PAGE衛(wèi)生院院內(nèi)感染管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院院內(nèi)感染管理，有效預(yù)防和控制院內(nèi)感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員、患者及陪住人員。（四）定義1.院內(nèi)感染：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬院內(nèi)感染。2.消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。3.滅菌：指用化學(xué)、物理的方法殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。二、組織管理（一）管理組織成立衛(wèi)生院院內(nèi)感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任，副院長擔(dān)任副主任，各科室負(fù)責(zé)人為成員。委員會職責(zé)如下：1.認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本衛(wèi)生院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2.根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本衛(wèi)生院的建筑設(shè)計、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3.研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價。4.研究并確定本衛(wèi)生院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。5.研究并制定本衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。6.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7.根據(jù)本衛(wèi)生院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8.其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜(如定期組織醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)、考核，定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測、分析，定期組織對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的監(jiān)測等)。（二）職責(zé)分工1.院長：是衛(wèi)生院院內(nèi)感染管理工作的第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)院內(nèi)感染管理工作，組織落實(shí)各項管理制度和措施。2.副院長：協(xié)助院長做好院內(nèi)感染管理工作，負(fù)責(zé)督促檢查各科室執(zhí)行院內(nèi)感染管理制度的情況，協(xié)調(diào)解決工作中存在的問題。3.各科室負(fù)責(zé)人：是本科室院內(nèi)感染管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室院內(nèi)感染管理工作的組織實(shí)施，督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時發(fā)現(xiàn)和報告本科室的醫(yī)院感染隱患，并積極采取措施進(jìn)行整改。4.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員：負(fù)責(zé)全院院內(nèi)感染管理的日常工作，具體包括：對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。5.醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告，并積極配合治療和護(hù)理。6.患者及陪住人員：遵守衛(wèi)生院的規(guī)章制度，配合醫(yī)院做好感染防控工作，如保持病房整潔、遵守探視制度等。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：對住院患者和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測，包括感染部位、感染病原體、感染時間等信息的收集和分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、醫(yī)療器械等進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測項目包括細(xì)菌總數(shù)、致病性微生物等。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：對使用中的消毒劑、滅菌劑、消毒器械、一次性使用醫(yī)療用品等進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量符合要求。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測：對全院抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強(qiáng)度、使用品種、聯(lián)合用藥情況等，分析抗菌藥物使用的合理性，防止濫用。（二）監(jiān)測方法1.日常監(jiān)測：各科室醫(yī)務(wù)人員對本科室的醫(yī)院感染病例進(jìn)行觀察和記錄，發(fā)現(xiàn)疑似病例及時報告醫(yī)院感染管理專（兼）職人員。醫(yī)院感染管理專（兼）職人員定期到各科室進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，收集醫(yī)院感染病例信息。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)部位開展目標(biāo)性監(jiān)測，如對重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行全面的醫(yī)院感染監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素分析等，以便采取針對性的防控措施。3.定期監(jiān)測：按照規(guī)定的時間間隔，對環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果、抗菌藥物臨床應(yīng)用等進(jìn)行定期監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和部門。（三）監(jiān)測資料的收集、整理與分析1.資料收集：醫(yī)院感染管理專（兼）職人員負(fù)責(zé)收集全院的醫(yī)院感染監(jiān)測資料，包括醫(yī)院感染病例報告卡、檢驗報告、消毒滅菌監(jiān)測報告、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測報告等。2.資料整理：對收集到的監(jiān)測資料進(jìn)行分類、編號、登記，建立醫(yī)院感染監(jiān)測檔案。3.資料分析：定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，計算醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體構(gòu)成比等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢、危險因素等，為制定防控措施提供依據(jù)。四、消毒隔離（一）消毒管理1.嚴(yán)格執(zhí)行《消毒管理辦法》，根據(jù)不同的消毒對象和要求，選擇合適的消毒方法，并確保消毒效果。2.對進(jìn)入衛(wèi)生院的消毒藥械和一次性使用醫(yī)療用品，必須查驗其衛(wèi)生許可批件和產(chǎn)品合格證，嚴(yán)禁使用無合格證明的產(chǎn)品。3.加強(qiáng)對消毒藥械的管理，定期檢查消毒藥械的使用情況，確保其性能良好，消毒效果可靠。4.對使用中的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行定期監(jiān)測，如濃度監(jiān)測、微生物污染監(jiān)測等，當(dāng)濃度低于規(guī)定要求時及時更換。（二）隔離措施1.對感染性疾病患者和疑似感染性疾病患者應(yīng)采取隔離措施，將其安置在單人病房或相對獨(dú)立的區(qū)域，避免交叉感染。2.隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，配備必要的隔離設(shè)備和防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。3.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離技術(shù)規(guī)范，做好個人防護(hù)，按照規(guī)定的流程進(jìn)行診療操作。4.在隔離病房工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行健康檢查，必要時進(jìn)行預(yù)防性用藥。5.對隔離患者的分泌物、排泄物、嘔吐物等應(yīng)進(jìn)行及時、有效的處理，防止污染環(huán)境。（三）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種診療操作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保操作過程的無菌環(huán)境。2.手術(shù)、注射、穿刺、換藥等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，戴無菌手套，使用無菌醫(yī)療器械和用品。3.無菌物品應(yīng)存放于無菌物品存放間，按照有效期先后順序擺放，并有明顯的標(biāo)識。無菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過規(guī)定時限。4.定期對無菌物品進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)過期、受潮、污染等情況，應(yīng)及時更換或重新滅菌。五、醫(yī)療廢物管理（一）分類收集1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將其分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類，并分別置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或容器內(nèi)。2.醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。3.隔離的傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。4.嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，嚴(yán)禁在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物交給未取得經(jīng)營許可證的單位或者個人收集、運(yùn)送、貯存、處置。（二）運(yùn)送與暫存1.醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送，按照規(guī)定線路和時間將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍纥c(diǎn)。2.運(yùn)送人員在運(yùn)送醫(yī)療廢物時，應(yīng)穿戴符合要求的防護(hù)用品，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。3.醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合衛(wèi)生、環(huán)保等要求，有明顯的標(biāo)識，定期進(jìn)行清潔和消毒，防止污染環(huán)境。4.醫(yī)療廢物暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。（三）登記與交接1.建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、數(shù)量、交接時間等信息。2.醫(yī)療廢物運(yùn)送人員與暫存點(diǎn)管理人員、暫存點(diǎn)管理人員與醫(yī)療廢物處置單位之間應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的交接，雙方簽字確認(rèn)。3.醫(yī)療廢物登記資料至少保存3年。六、抗菌藥物合理應(yīng)用（一）基本原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。2.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用抗菌藥物，避免盲目用藥、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)惹闆r。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防性使用，避免無指征的預(yù)防用藥。（二）管理措施1.成立抗菌藥物管理工作組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理和監(jiān)督。2.制定抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級三級，明確各級抗菌藥物的使用權(quán)限。3.定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和合理用藥意識。4.加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測，定期統(tǒng)計分析抗菌藥物的使用情況，對抗菌藥物使用不合理的科室和個人進(jìn)行通報批評，并采取相應(yīng)的整改措施。七、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)（一）防護(hù)措施1.醫(yī)務(wù)人員在診療操作過程中，應(yīng)根據(jù)不同的操作內(nèi)容選擇合適的防護(hù)用品，如口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。2.接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時，應(yīng)戴手套；進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時，應(yīng)戴口罩、防護(hù)眼鏡，穿具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。3.對可能受到患者血液、體液污染的醫(yī)療設(shè)備和環(huán)境表面，應(yīng)及時進(jìn)行清潔、消毒處理。4.醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療和護(hù)理操作時，必須戴雙層手套。（二）職業(yè)暴露處理1.醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取局部處理措施，如用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2.及時報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)暴露情況進(jìn)行評估，并給予相應(yīng)的處理建議，如預(yù)防性用藥等。3.對職業(yè)暴露者進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察其是否出現(xiàn)感染癥狀，及時進(jìn)行相應(yīng)的檢查和治療。八、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃制定年度院內(nèi)感染管理培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、消毒隔離技術(shù)、無菌操作技術(shù)醫(yī)療廢物管理、抗菌藥物合理應(yīng)用、職業(yè)防護(hù)等方面。（二）培訓(xùn)實(shí)施1.定期組織全院醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)感染管理培訓(xùn)，培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、現(xiàn)場演示、案例分析等多種形式。2.對新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使其了解醫(yī)院感染管理的基本知識和要求，掌握基本的消毒隔離技術(shù)和無菌操作技術(shù)。3.根據(jù)不同科室的特點(diǎn)和需求，開展針對性的培訓(xùn)，如對手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，提高其醫(yī)院感染防控能力。（三）教育宣傳1.利用宣傳欄、宣傳手冊、電子顯示屏等多種形式，向醫(yī)務(wù)人員、患者及陪住人員宣傳醫(yī)院感染防控知識，提高其防控意識。2.在衛(wèi)生院內(nèi)部網(wǎng)站設(shè)立醫(yī)院感染管理專欄，及時發(fā)布醫(yī)院感染管理的相關(guān)信息和知識，供醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和交流。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理委員會定期對全院各科室的院內(nèi)感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括制度執(zhí)行情況、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)療廢物管理情況、抗菌藥物合理應(yīng)用情況等。2.醫(yī)院感染管理專（兼）職人員每天對各科室進(jìn)行巡查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)