PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保報銷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保報銷管理，規(guī)范醫(yī)保報銷流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院所有涉及醫(yī)保報銷的醫(yī)療服務(wù)活動及相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保報銷工作合法、合規(guī)、準(zhǔn)確。2.堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，保障參保人員平等享受醫(yī)保待遇。3.強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范操作流程，提高醫(yī)保報銷工作效率和質(zhì)量。4.加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，確保醫(yī)保報銷工作順利開展。二、醫(yī)保報銷管理職責(zé)分工（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和管理衛(wèi)生院醫(yī)保報銷工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標(biāo)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保報銷工作中的重大問題。（二）醫(yī)保辦1.負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)，制定本衛(wèi)生院醫(yī)保報銷管理制度和操作流程，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的日常溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策變化，反饋醫(yī)保報銷工作中存在的問題。3.負(fù)責(zé)對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、統(tǒng)計(jì)和分析，定期向上級醫(yī)保部門和衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保報銷工作情況。4.負(fù)責(zé)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。5.負(fù)責(zé)受理參保人員的醫(yī)保報銷咨詢和投訴，及時處理并反饋處理結(jié)果。（三）臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保報銷患者的醫(yī)療服務(wù)工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)。2.負(fù)責(zé)收集、整理本科室醫(yī)保報銷患者的病歷資料和費(fèi)用明細(xì)，確保資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的審核和統(tǒng)計(jì)工作，及時提供相關(guān)信息。4.負(fù)責(zé)向患者宣傳醫(yī)保政策，告知患者醫(yī)保報銷流程和注意事項(xiàng)。（四）財務(wù)科1.負(fù)責(zé)按照醫(yī)保部門的要求，及時、準(zhǔn)確地結(jié)算醫(yī)保報銷費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸺皶r足額支付。2.負(fù)責(zé)對醫(yī)保報銷費(fèi)用進(jìn)行財務(wù)核算和管理，定期與醫(yī)保部門核對賬目。3.配合醫(yī)保辦做好醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析工作，提供相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)支持。三、醫(yī)保報銷流程（一）患者就醫(yī)參保患者持醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到本衛(wèi)生院就診，掛號處掛號時應(yīng)確認(rèn)患者的醫(yī)保身份信息。（二）就診登記臨床科室醫(yī)生在診療過程中，應(yīng)認(rèn)真核對患者的醫(yī)保身份信息，按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，并在病歷中詳細(xì)記錄診療過程和費(fèi)用明細(xì)。（三）費(fèi)用結(jié)算1.患者出院時，臨床科室應(yīng)及時整理患者的病歷資料和費(fèi)用明細(xì)，交至醫(yī)保辦進(jìn)行審核。2.醫(yī)保辦工作人員對病歷資料和費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等是否符合醫(yī)保政策規(guī)定。審核無誤后，在費(fèi)用結(jié)算清單上簽字確認(rèn)。3.財務(wù)科根據(jù)醫(yī)保辦審核后的費(fèi)用結(jié)算清單，與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。醫(yī)保報銷費(fèi)用由醫(yī)保部門直接支付給衛(wèi)生院，患者只需支付個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。（四）報銷憑證打印財務(wù)科在完成醫(yī)保報銷費(fèi)用結(jié)算后，為患者打印醫(yī)保報銷憑證，作為患者報銷費(fèi)用的依據(jù)。（五）報銷信息反饋醫(yī)保辦定期將醫(yī)保報銷情況反饋給臨床科室，對存在的問題及時進(jìn)行分析和整改。同時，向衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報醫(yī)保報銷工作情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。四、醫(yī)保報銷審核管理（一）審核內(nèi)容1.診療項(xiàng)目審核：審核診療項(xiàng)目是否屬于醫(yī)保目錄范圍，是否按照規(guī)定的診療規(guī)范進(jìn)行操作。2.藥品使用審核：審核藥品是否屬于醫(yī)保目錄范圍，是否合理用藥，有無超量、超療程用藥等情況。3.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)審核：審核收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合物價部門和醫(yī)保部門的規(guī)定，有無多收費(fèi)、亂收費(fèi)等情況。4.病歷資料審核：審核病歷資料是否真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，是否與費(fèi)用明細(xì)相符。（二）審核流程1.初審：臨床科室在患者出院時，將病歷資料和費(fèi)用明細(xì)交至醫(yī)保辦進(jìn)行初審。醫(yī)保辦工作人員按照審核內(nèi)容進(jìn)行初步審核，對存在疑問的項(xiàng)目及時與臨床科室溝通核實(shí)。2.復(fù)審：醫(yī)保辦初審?fù)瓿珊?，將審核結(jié)果提交至醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行復(fù)審。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對初審結(jié)果進(jìn)行全面審查，對重大問題進(jìn)行集體研究決策。3.終審：復(fù)審?fù)ㄟ^后，醫(yī)保報銷信息提交至醫(yī)保部門進(jìn)行終審。醫(yī)保部門對報銷信息進(jìn)行最終審核，審核通過后予以結(jié)算支付。（三）審核責(zé)任1.臨床科室對病歷資料和費(fèi)用明細(xì)的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。如因臨床科室原因?qū)е箩t(yī)保報銷審核不通過，由臨床科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.醫(yī)保辦對醫(yī)保報銷審核工作負(fù)責(zé)。如因醫(yī)保辦審核不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)保基金損失，由醫(yī)保辦相關(guān)工作人員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。3.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組對醫(yī)保報銷復(fù)審工作負(fù)責(zé)。如因復(fù)審把關(guān)不嚴(yán)導(dǎo)致醫(yī)保報銷出現(xiàn)問題，由醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組相關(guān)成員承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。五、醫(yī)保報銷費(fèi)用管理（一）醫(yī)保報銷費(fèi)用結(jié)算1.衛(wèi)生院應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，及時、準(zhǔn)確地提交醫(yī)保報銷費(fèi)用結(jié)算申請，確保醫(yī)?；鸺皶r足額支付。2.醫(yī)保報銷費(fèi)用結(jié)算應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，不得擅自調(diào)整結(jié)算金額。（二）醫(yī)保報銷費(fèi)用核算1.財務(wù)科應(yīng)建立健全醫(yī)保報銷費(fèi)用核算制度，對醫(yī)保報銷費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)核算，確保賬目清晰、準(zhǔn)確。2.醫(yī)保報銷費(fèi)用核算應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，定期與醫(yī)保部門核對賬目，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題。（三）醫(yī)保報銷費(fèi)用支付1.醫(yī)保報銷費(fèi)用由醫(yī)保部門直接支付給衛(wèi)生院，衛(wèi)生院應(yīng)按照規(guī)定及時將醫(yī)保報銷費(fèi)用支付給相關(guān)科室或個人。2.衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格控制醫(yī)保報銷費(fèi)用的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，不得將不屬于醫(yī)保報銷范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保報銷支付。（四）醫(yī)保報銷費(fèi)用監(jiān)督1.衛(wèi)生院應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)保報銷費(fèi)用的監(jiān)督管理，定期對醫(yī)保報銷費(fèi)用進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，確保醫(yī)保基金安全使用。2.醫(yī)保辦應(yīng)定期對醫(yī)保報銷費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保報銷工作中存在的問題。3.衛(wèi)生院應(yīng)主動接受醫(yī)保部門和社會監(jiān)督，對醫(yī)保部門和社會反映的問題及時進(jìn)行整改。六、醫(yī)保報銷信息管理（一）信息收集1.醫(yī)保辦應(yīng)及時收集參保患者的醫(yī)保報銷信息，包括患者基本信息、診療信息、費(fèi)用信息等。2.臨床科室應(yīng)按照醫(yī)保辦的要求，及時、準(zhǔn)確地提供本科室醫(yī)保報銷患者的相關(guān)信息。（二）信息錄入1.醫(yī)保辦應(yīng)將收集到的醫(yī)保報銷信息及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息準(zhǔn)確、完整。2.信息錄入人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行錄入，不得擅自修改或刪除信息。（三）信息存儲1.醫(yī)保辦應(yīng)建立醫(yī)保報銷信息存儲制度，對醫(yī)保報銷信息進(jìn)行安全存儲，確保信息不泄露、不丟失。2.醫(yī)保報銷信息存儲期限應(yīng)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，期滿后應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行銷毀。（四）信息查詢1.參保患者有權(quán)查詢本人的醫(yī)保報銷信息，醫(yī)保辦應(yīng)提供便捷的查詢服務(wù)。2.衛(wèi)生院工作人員因工作需要查詢醫(yī)保報銷信息的，應(yīng)按照規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后進(jìn)行查詢。（五）信息保密1.醫(yī)保辦工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守信息保密制度，不得泄露參保患者的醫(yī)保報銷信息。2.因工作需要使用醫(yī)保報銷信息的，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的范圍和程序使用，不得擅自擴(kuò)大使用范圍。七、醫(yī)保報銷政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.衛(wèi)生院應(yīng)通過多種渠道向參?；颊咝麄麽t(yī)保政策，包括在衛(wèi)生院宣傳欄張貼宣傳資料、發(fā)放宣傳手冊、開展醫(yī)保政策咨詢活動等。2.臨床科室在診療過程中，應(yīng)向患者宣傳醫(yī)保政策，告知患者醫(yī)保報銷流程和注意事項(xiàng)，提高患者的醫(yī)保政策知曉率。（二）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)保辦應(yīng)制定年度醫(yī)保政策培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括國家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保審核要點(diǎn)等。（三）培訓(xùn)方式1.醫(yī)保辦可采用集中培訓(xùn)、專題講座、案例分析等多種方式組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)。2.鼓勵醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，提高自身業(yè)務(wù)水平。（四）培訓(xùn)考核1.醫(yī)保辦應(yīng)建立醫(yī)保政策培訓(xùn)考核制度，對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)效果進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤，激勵醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)保政策執(zhí)行能力。八、醫(yī)保報銷投訴處理（一）投訴受理1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)受理參?；颊叩尼t(yī)保報銷投訴，設(shè)立專門的投訴電話和郵箱，及時接收患者的投訴信息。2.醫(yī)保辦工作人員接到投訴后，應(yīng)詳細(xì)記錄投訴內(nèi)容，并向患者承諾處理時限。（二）投訴調(diào)查1.醫(yī)保辦對投訴事項(xiàng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)材料，包括病歷資料、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保報銷憑證等。2.調(diào)查過程中，醫(yī)保辦可與臨床科室、財務(wù)科等相關(guān)部門進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，共同查找問題原因。（三）投訴處理1.醫(yī)保辦根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對投訴事項(xiàng)進(jìn)行處理。如投訴事項(xiàng)屬實(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行整改，并及時向患者反