PAGE衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生局對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的管理與監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生局管轄范圍內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：始終將醫(yī)療質(zhì)量放在首位，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，追求卓越品質(zhì)。3.全員參與原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員共同參與醫(yī)療質(zhì)量管理，明確各部門(mén)和人員職責(zé)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度和流程，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量水平。二、組織管理（一）成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)衛(wèi)生局設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任主任，副局長(zhǎng)擔(dān)任副主任，成員包括醫(yī)政科、疾控科、監(jiān)督科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人以及轄區(qū)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理專(zhuān)家。委員會(huì)職責(zé)如下：1.制定和修訂衛(wèi)生局醫(yī)療質(zhì)量管理制度、規(guī)劃和目標(biāo)。2.定期分析轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況，研究解決醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題。3.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和考核。4.協(xié)調(diào)處理醫(yī)療質(zhì)量投訴和糾紛，組織重大醫(yī)療質(zhì)量事件的調(diào)查和處理。（二）明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部質(zhì)量管理組織1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，各科室主任為成員。負(fù)責(zé)組織實(shí)施本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)，定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量檢查和評(píng)估。2.各科室設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療骨干等。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量的日常管理和持續(xù)改進(jìn)，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析和整改。三、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范（一）診療規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和行業(yè)制定的診療規(guī)范和臨床技術(shù)操作規(guī)范，確保醫(yī)療行為的科學(xué)性、規(guī)范性和安全性。2.衛(wèi)生局定期組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反診療規(guī)范的行為依法依規(guī)進(jìn)行處理。（二）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等要求，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。2.衛(wèi)生局加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)的完整性、準(zhǔn)確性、邏輯性以及醫(yī)療記錄與實(shí)際醫(yī)療行為的一致性。對(duì)存在問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的依法依規(guī)進(jìn)行處罰。（三）護(hù)理質(zhì)量規(guī)范1.護(hù)理工作應(yīng)遵循《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》等標(biāo)準(zhǔn)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)和考核，提高護(hù)理質(zhì)量。衛(wèi)生局定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提升。（四）醫(yī)院感染管理規(guī)范1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染防控措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制和管理。2.衛(wèi)生局加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控工作的監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，確保醫(yī)療安全。四、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督與檢查（一）日常監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生局醫(yī)政科、監(jiān)督科等相關(guān)科室定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療質(zhì)量管理制度執(zhí)行情況、診療規(guī)范落實(shí)情況、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染防控等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等方式進(jìn)行，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)下達(dá)整改通知書(shū)，責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。（二）定期專(zhuān)項(xiàng)檢查與評(píng)估1.衛(wèi)生局根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理工作需要，定期組織開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查與評(píng)估，如醫(yī)療安全專(zhuān)項(xiàng)檢查、醫(yī)療質(zhì)量核心制度落實(shí)情況評(píng)估、護(hù)理質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)檢查、醫(yī)院感染防控專(zhuān)項(xiàng)檢查等。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查與評(píng)估應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，組織專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)檢查評(píng)估結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改落實(shí)。（三）不定期抽查1.衛(wèi)生局不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，重點(diǎn)抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量方面存在的突出問(wèn)題、群眾投訴舉報(bào)較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及新設(shè)立或發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.抽查結(jié)果作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核和獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。五、醫(yī)療質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)（一）考核指標(biāo)體系1.衛(wèi)生局制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)等。2.考核指標(biāo)應(yīng)科學(xué)合理、客觀公正，具有可操作性和可比性，能夠全面反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量水平。（二）考核方式1.考核采取日?？己伺c年度考核相結(jié)合的方式。日?？己酥饕ㄟ^(guò)日常監(jiān)督檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療質(zhì)量表現(xiàn)。2.年度考核在每年年底進(jìn)行，由衛(wèi)生局組織對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面考核評(píng)價(jià)?？己丝刹扇♂t(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)考核、社會(huì)滿意度調(diào)查等方式進(jìn)行，綜合評(píng)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。（三）評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用1.衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，并向社會(huì)公布。對(duì)考核結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核結(jié)果不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令限期整改，連續(xù)兩年考核不合格的，依法依規(guī)進(jìn)行處理。2.醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)保定點(diǎn)資格審定等工作的重要依據(jù)。六、醫(yī)療質(zhì)量信息管理（一）建立醫(yī)療質(zhì)量信息收集系統(tǒng)1.衛(wèi)生局建立轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量信息收集系統(tǒng)，收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、醫(yī)療安全事件、患者投訴舉報(bào)等信息。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照要求及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)信息，確保信息的完整性和真實(shí)性。（二）數(shù)據(jù)分析與利用1.衛(wèi)生局定期對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行分析，了解轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況和變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題和潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，制定針對(duì)性的醫(yī)療質(zhì)量管理措施和決策，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。（三）信息公開(kāi)與共享1.衛(wèi)生局定期向社會(huì)公開(kāi)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量信息，包括考核評(píng)價(jià)結(jié)果、醫(yī)療安全事件等，接受社會(huì)監(jiān)督。2.建立醫(yī)療質(zhì)量信息共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息交流與合作，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。七、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）建立質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量狀況進(jìn)行分析評(píng)估，查找存在的問(wèn)題和原因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。2.衛(wèi)生局鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，對(duì)取得顯著成效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予支持和推廣。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施1.針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下改進(jìn)措施：加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平；完善管理制度和流程，規(guī)范醫(yī)療行為；加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備管理，提高設(shè)備運(yùn)行效率和安全性；加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度等。2.衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保改進(jìn)措施取得實(shí)效。（三）效果評(píng)價(jià)與反饋1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)施的質(zhì)量改進(jìn)措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)比改進(jìn)前后的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)、患者滿意度等，評(píng)估改進(jìn)措施的有效性。2.將效果評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)部門(mén)和人員，對(duì)效果顯著的改進(jìn)措施進(jìn)行總結(jié)推廣，對(duì)效果不佳的措施進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。八、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.衛(wèi)生局根據(jù)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，制定年度醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)時(shí)間等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、診療規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療安全知識(shí)、醫(yī)患溝通技巧等。（二）培訓(xùn)方式1.采取集中培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、在線學(xué)習(xí)、案例分析、模擬演練等多種方式開(kāi)展培訓(xùn)，提高培訓(xùn)效果。2.定期組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理骨干參加上級(jí)部門(mén)舉辦的培訓(xùn)班，提升其管理水平和業(yè)務(wù)能力。（三）培訓(xùn)效果評(píng)估1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核評(píng)估，了解其對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的掌握程度和應(yīng)用能力。2.跟蹤評(píng)估培訓(xùn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的效果，將培訓(xùn)效果納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系。九、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)制度1.衛(wèi)生局對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表?yè)P(yáng)、頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。2.對(duì)在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療安全管理、醫(yī)患溝通等方面取得顯著成效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人，優(yōu)先推薦參加各類(lèi)評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)。（二）懲罰制度1.對(duì)違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度和法律法規(guī)