PAGE衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度規(guī)定一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生室醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本管理制度適用于本衛(wèi)生室全體工作人員及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)工作。2.誠(chéng)信服務(wù)原則秉持誠(chéng)信理念，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)?；鸢踩?。3.公平公正原則對(duì)待所有參保人員一視同仁，公平公正地執(zhí)行醫(yī)保政策，不歧視、不偏袒。4.動(dòng)態(tài)管理原則根據(jù)醫(yī)保政策變化和衛(wèi)生室實(shí)際運(yùn)行情況，及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)保管理制度。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生室醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理目標(biāo)和工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。（二）醫(yī)保管理辦公室設(shè)立醫(yī)保管理辦公室，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施醫(yī)保管理工作。其職責(zé)包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善本衛(wèi)生室醫(yī)保管理制度及操作流程。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。3.對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正違規(guī)行為。4.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)和宣傳工作，提高工作人員和參保人員的醫(yī)保政策知曉率。5.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)反饋醫(yī)保管理工作中的問(wèn)題和建議。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和診療規(guī)范為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，準(zhǔn)確記錄患者信息和診療過(guò)程，合理用藥、合理檢查、合理治療，確保醫(yī)療費(fèi)用合理合規(guī)。2.藥房嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，確保醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的供應(yīng)和質(zhì)量。按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放和管理，做好醫(yī)保藥品費(fèi)用的結(jié)算和統(tǒng)計(jì)工作。3.收費(fèi)室準(zhǔn)確收取參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷政策，做好醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用的結(jié)算和退費(fèi)管理工作。及時(shí)將醫(yī)保收費(fèi)信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。2.工作人員應(yīng)當(dāng)熱情接待參保人員，主動(dòng)詢問(wèn)病情，認(rèn)真進(jìn)行診斷和治療。嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒診參?；颊?。3.為參保人員建立門診病歷和健康檔案，詳細(xì)記錄患者的基本信息、病史、診療過(guò)程等，確保病歷資料真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。（二）診療服務(wù)1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診療規(guī)范，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過(guò)度醫(yī)療行為。2.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目和藥品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行使用和收費(fèi)。不得分解住院、掛床住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為。3.開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)向參保人員充分告知，征得患者或其家屬同意后實(shí)施。對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例等重要信息，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知患者。（三）結(jié)算服務(wù)1.收費(fèi)室應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保規(guī)定的結(jié)算方式和流程，及時(shí)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額，確保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。2.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求提供相關(guān)資料進(jìn)行審核。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保退費(fèi)規(guī)定，對(duì)于符合退費(fèi)條件的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理退費(fèi)手續(xù)，并做好相關(guān)記錄。四、醫(yī)保目錄管理（一）藥品目錄管理1.藥房應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保藥品目錄采購(gòu)藥品，不得采購(gòu)目錄外藥品。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，應(yīng)當(dāng)確保供應(yīng)充足，滿足臨床需求。2.建立醫(yī)保藥品庫(kù)存管理制度，定期盤點(diǎn)藥品庫(kù)存，確保賬實(shí)相符。對(duì)于醫(yī)保目錄調(diào)整后不再納入報(bào)銷范圍的藥品，應(yīng)當(dāng)及時(shí)停止采購(gòu)和使用，并做好相關(guān)記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品使用規(guī)定，不得超量、超療程使用醫(yī)保藥品。對(duì)于醫(yī)保限制使用的藥品，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量使用。（二）診療項(xiàng)目目錄管理1.臨床科室應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄開(kāi)展診療服務(wù)，不得開(kāi)展目錄外診療項(xiàng)目。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。2.對(duì)于新增的醫(yī)保診療項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保準(zhǔn)確掌握相關(guān)政策和操作規(guī)范。3.定期對(duì)醫(yī)保診療項(xiàng)目的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于使用率較低或存在違規(guī)使用的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和規(guī)范。五、醫(yī)保費(fèi)用審核與監(jiān)控（一）費(fèi)用審核1.醫(yī)保管理辦公室應(yīng)當(dāng)定期對(duì)衛(wèi)生室的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核醫(yī)療服務(wù)行為的合理性、收費(fèi)的準(zhǔn)確性、醫(yī)保報(bào)銷的合規(guī)性等。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與相關(guān)科室和人員溝通核實(shí)，并要求其限期整改。對(duì)于違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定予以扣除，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。3.建立醫(yī)保費(fèi)用審核檔案，將審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及處理結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄，以備查閱。（二）費(fèi)用監(jiān)控1.利用醫(yī)保信息系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生室的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控費(fèi)用增長(zhǎng)異常、診療行為異常、藥品使用異常等情況。2.對(duì)于監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的可疑問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并按照規(guī)定進(jìn)行處理。3.定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控情況進(jìn)行分析總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)措施，不斷完善醫(yī)保費(fèi)用管理。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。冒名頂替住院、就醫(yī)。偽造、篡改醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)。超量、超療程使用醫(yī)保藥品。違規(guī)使用醫(yī)保目錄外診療項(xiàng)目和藥品。虛記、多記醫(yī)療費(fèi)用。其他違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為。（二）違規(guī)處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)當(dāng)根據(jù)情節(jié)輕重，按照以下規(guī)定進(jìn)行處理：情節(jié)較輕的，給予警告、批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。情節(jié)較重的，扣除相關(guān)責(zé)任人當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金，并暫停其醫(yī)保服務(wù)資格[X]個(gè)月。情節(jié)嚴(yán)重的，解除勞動(dòng)合同，并依法追究其法律責(zé)任。2.對(duì)于因違規(guī)行為導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)追回?fù)p失的醫(yī)保基金，并按照規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.培訓(xùn)方式可以采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保工作人員準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策和操作規(guī)范。3.建立培訓(xùn)考核制度，對(duì)參加培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（二）宣傳1.通過(guò)宣傳欄、宣傳單頁(yè)、微信公眾號(hào)等多種渠道，向參保人員宣傳醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、報(bào)銷指南等信息。2.定期開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，如義