PAGE衛(wèi)生部手術(shù)部位標(biāo)記制度一、總則（一）目的為確保手術(shù)患者手術(shù)部位的準(zhǔn)確性，防止手術(shù)錯(cuò)誤部位的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中涉及手術(shù)治療的科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。（三）定義1.手術(shù)部位標(biāo)記：指在手術(shù)患者身體相應(yīng)部位，通過規(guī)范的方法做出明確標(biāo)識，以清晰顯示手術(shù)的具體位置。2.手術(shù)團(tuán)隊(duì)：包括手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士等參與手術(shù)全過程的人員。二、術(shù)前評估與標(biāo)記準(zhǔn)備（一）術(shù)前討論1.手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)前組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病例討論，對手術(shù)方案、手術(shù)部位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行全面評估。2.討論過程中，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)說明手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)關(guān)鍵步驟及可能出現(xiàn)的變異情況，確保團(tuán)隊(duì)成員對手術(shù)部位有清晰準(zhǔn)確的認(rèn)識。（二）標(biāo)記人員確定1.手術(shù)標(biāo)記應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施，特殊情況下可由第一助手協(xié)助，但手術(shù)醫(yī)師必須最終確認(rèn)標(biāo)記的準(zhǔn)確性。2.若手術(shù)涉及多科室協(xié)作，主刀醫(yī)師應(yīng)與相關(guān)科室醫(yī)師共同完成手術(shù)部位標(biāo)記，并確保各科室對標(biāo)記達(dá)成一致。（三）患者及家屬溝通1.術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)向患者或其授權(quán)委托人充分說明手術(shù)的必要性、手術(shù)部位及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得患者及家屬的理解與同意。2.對于意識清醒的患者，應(yīng)鼓勵(lì)其積極參與手術(shù)部位標(biāo)記的確認(rèn)過程，增強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識。（四）標(biāo)記物品準(zhǔn)備1.選用適宜的標(biāo)記工具，如不易褪色的記號筆、皮膚標(biāo)記膜等。2.標(biāo)記工具應(yīng)保持清潔、干燥，定期檢查其有效性，確保標(biāo)記清晰、持久。三、手術(shù)部位標(biāo)記規(guī)范（一）標(biāo)記時(shí)機(jī)手術(shù)部位標(biāo)記應(yīng)在手術(shù)麻醉實(shí)施前完成，以確保在患者意識清醒、能夠配合的情況下進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記。（二）標(biāo)記位置1.在手術(shù)切口部位，以手術(shù)切口的中心為基準(zhǔn)，向兩側(cè)分別標(biāo)記至少[X]厘米的范圍，并在標(biāo)記線兩端做好明顯標(biāo)識。2.對于深部手術(shù)，除體表標(biāo)記外，還應(yīng)在手術(shù)部位的體表投影區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，以明確手術(shù)的大致范圍。3.若手術(shù)涉及多個(gè)部位或有多個(gè)切口，應(yīng)分別進(jìn)行標(biāo)記，并注明各部位的名稱及順序。（三）標(biāo)記方法1.使用記號筆標(biāo)記時(shí)，應(yīng)采用清晰、規(guī)范的字體書寫，標(biāo)記內(nèi)容包括手術(shù)科室、患者姓名、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等關(guān)鍵信息。2.采用皮膚標(biāo)記膜標(biāo)記時(shí)，應(yīng)將標(biāo)記膜準(zhǔn)確粘貼在標(biāo)記部位，確保標(biāo)記信息完整、清晰可見。3.標(biāo)記完成后，應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士共同核對標(biāo)記的準(zhǔn)確性，并簽字確認(rèn)。（四）標(biāo)記核對1.手術(shù)開始前，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)再次核對手術(shù)部位標(biāo)記，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施手術(shù)。2.在手術(shù)過程中，如發(fā)現(xiàn)標(biāo)記不清或有疑問，應(yīng)立即停止手術(shù)，重新核對標(biāo)記信息，確保手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤。四、術(shù)中及術(shù)后管理（一）術(shù)中保護(hù)1.手術(shù)過程中，應(yīng)盡量避免破壞手術(shù)部位標(biāo)記，如需移動(dòng)患者體位或進(jìn)行其他操作可能影響標(biāo)記時(shí)，應(yīng)提前做好標(biāo)記的保護(hù)措施，并在操作結(jié)束后及時(shí)核對標(biāo)記。2.手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作過程中，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注手術(shù)部位與標(biāo)記的一致性，確保手術(shù)操作準(zhǔn)確無誤。（二）術(shù)后復(fù)查1.手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)檢查手術(shù)切口與術(shù)前標(biāo)記是否相符，確認(rèn)手術(shù)部位準(zhǔn)確無誤。2.若發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位與標(biāo)記不一致或存在疑問，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理，并做好記錄。（三）記錄與存檔1.手術(shù)科室應(yīng)建立手術(shù)部位標(biāo)記相關(guān)記錄檔案，記錄內(nèi)容包括患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)記情況、標(biāo)記核對過程等。2.記錄應(yīng)妥善保存，保存期限按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定執(zhí)行，以便于日后查閱和追溯。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門應(yīng)定期對手術(shù)部位標(biāo)記制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查標(biāo)記的準(zhǔn)確性、完整性以及核對流程的落實(shí)情況。2.檢查過程中，可通過查閱病歷、現(xiàn)場觀察、訪談手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員等方式進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。（二）考核評價(jià)1.將手術(shù)部位標(biāo)記制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，對執(zhí)行良好的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對執(zhí)行不力的進(jìn)行批評教育和相應(yīng)處罰。2.考核指標(biāo)可包括手術(shù)部位標(biāo)記準(zhǔn)確率、標(biāo)記及時(shí)率、核對合格率等，具體考核標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定。（三）持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)監(jiān)督檢查和考核評價(jià)結(jié)果，分析手術(shù)部位標(biāo)記制度執(zhí)行過程中存在的問題，制定針對性的改進(jìn)措施，不斷完善制度內(nèi)容和執(zhí)行流程。2.定期對制度的改進(jìn)效果進(jìn)行評估，確保制度的有效性和適應(yīng)性，持續(xù)提高手術(shù)安全質(zhì)量。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定手術(shù)部位標(biāo)記制度培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，確保每位成員熟悉制度要求和標(biāo)記規(guī)范。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋制度解讀、標(biāo)記方法演示、案例分析等內(nèi)容，注重培訓(xùn)的實(shí)用性和針對性。（二）培訓(xùn)方式1.采用集中授課、現(xiàn)場演示、模擬操作等多種培訓(xùn)方式相結(jié)合，提高培訓(xùn)效果。2.邀請經(jīng)驗(yàn)豐富的專家進(jìn)行授課，分享手術(shù)部位標(biāo)記的經(jīng)驗(yàn)和技巧，解答培訓(xùn)人員的疑問。（三）教育宣傳1.加強(qiáng)對手術(shù)部位標(biāo)記制度的宣傳教育，通過醫(yī)院內(nèi)部宣傳欄、科室會(huì)議、培訓(xùn)講座等形式，向全體醫(yī)務(wù)人員和患者宣傳手術(shù)部位標(biāo)記的重要性和方法。2.提高醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)安全的重視程度，增強(qiáng)患者及家屬的自我保護(hù)意識，營造良好的醫(yī)療安全文化氛圍。七、附則（一）解釋權(quán)本