臨床急救：低血容量性休克處理低血容量性休克是臨床急救中常見且致命的急癥，其核心病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導致組織低灌注、細胞缺氧和代謝紊亂，若不及時干預，將迅速進展為多器官功能障礙綜合征（MODS）乃至死亡。因此，快速識別、準確評估和果斷處理是改善預后的關鍵。本文將從低血容量性休克的臨床特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述其規(guī)范化處理流程與核心要點。一、病理生理與病因認知低血容量性休克的本質(zhì)是機體血容量絕對或相對不足，無法維持正常的組織氧供與代謝需求。其始動因素包括血液或體液的大量丟失。常見病因可大致分為失血性和非失血性兩類：*失血性休克：創(chuàng)傷（如肝脾破裂、骨折）、消化道大出血（潰瘍、靜脈曲張）、婦產(chǎn)科急癥（異位妊娠破裂、產(chǎn)后出血）、大血管破裂等。*非失血性休克：嚴重嘔吐、腹瀉導致的胃腸道液體丟失；大面積燒傷、滲出性腹膜炎等引起的血漿丟失；劇烈利尿或內(nèi)分泌疾病（如尿崩癥）導致的腎臟排水過多等。無論何種病因，最終都會通過降低心臟前負荷，使心輸出量減少，進而激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生代償性心率增快、外周血管收縮，以維持重要臟器灌注。但這種代償是有限度的，當血容量丟失超過一定閾值（通常認為超過總血容量的15-20%），代償機制失效，即進入失代償期，表現(xiàn)為血壓下降、組織低灌注的典型征象。二、臨床表現(xiàn)與早期識別低血容量性休克的臨床表現(xiàn)與其嚴重程度密切相關，早期識別代償期休克至關重要。1.代償期（休克早期）：患者可表現(xiàn)為精神緊張、煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、心率加快（心動過速常為最早出現(xiàn)的體征之一）、呼吸急促、尿量開始減少（但血壓可能正常甚至輕度升高，脈壓差縮?。４似谌裟芗皶r發(fā)現(xiàn)并糾正病因，預后良好。2.失代償期（休克中晚期）：隨著病情進展，患者出現(xiàn)神志淡漠、反應遲鈍，甚至昏迷。皮膚黏膜發(fā)紺、花斑，四肢厥冷范圍擴大。血壓明顯下降（收縮壓<90mmHg或較基礎血壓下降>40mmHg），脈壓差進一步縮小。尿量顯著減少（<0.5ml/kg/h）甚至無尿。嚴重者可出現(xiàn)代謝性酸中毒、心律失常，乃至呼吸心跳驟停。診斷要點：*病史采集：重點詢問有無創(chuàng)傷、出血、體液丟失相關病史。*體格檢查：密切關注生命體征（心率、血壓、呼吸、體溫）、神志狀態(tài)、皮膚色澤與溫度、毛細血管再充盈時間、尿量及有無活動性出血征象。*輔助檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、紅細胞壓積動態(tài)變化）、血生化（乳酸水平是評估組織灌注的重要指標，升高程度與預后相關）、凝血功能、動脈血氣分析、床旁超聲（FAST檢查可快速評估腹腔內(nèi)游離液體，提示出血可能）等。*核心：結(jié)合病史、典型臨床表現(xiàn)及血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，即可做出診斷。關鍵在于“早期”，切勿等待血壓下降才確診。三、核心治療原則低血容量性休克的治療遵循“ABC”原則（Airway,Breathing,Circulation），并強調(diào)早期識別、快速復蘇、病因治療和動態(tài)監(jiān)測的一體化管理。其核心目標是迅速恢復有效循環(huán)血容量，改善組織氧供，防止MODS發(fā)生。四、處理流程與關鍵措施1.初始評估與復蘇啟動（黃金時間）：立即確保氣道通暢（A），給予高流量吸氧，必要時氣管插管和機械通氣（B）。同時，迅速建立至少兩條大口徑靜脈通路（16G或以上），最好是中心靜脈通路，以便快速補液和監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。2.液體復蘇（容量復蘇是基石）：*晶體液：如生理鹽水、乳酸林格液，是液體復蘇的首選。通常推薦“先晶后膠”、“快速足量”的原則。初始液體沖擊量可為晶體液____ml（成人），在數(shù)分鐘至半小時內(nèi)輸入，根據(jù)患者反應（心率、血壓、尿量、CVP等）調(diào)整后續(xù)補液量和速度。*膠體液：如羥乙基淀粉、明膠類、白蛋白等，可在晶體液復蘇基礎上應用，其擴容效果更強、維持時間更長，但需注意其可能的副作用（如凝血功能影響、腎損傷等），目前指南對膠體液的推薦相對謹慎。*目標導向：近年來強調(diào)“限制性液體復蘇”在某些特定情況下（如活動性出血未控制時）的應用，以避免過度補液帶來的負面影響（如稀釋性凝血功能障礙、組織水腫）。但對于已控制出血或非失血性休克，充分的液體復蘇仍是必要的。動態(tài)監(jiān)測是調(diào)整補液策略的關鍵。3.血管活性藥物應用：在充分液體復蘇后，若血壓仍難以維持，組織灌注未改善，可考慮應用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素，以維持適當?shù)膭用}血壓（平均動脈壓MAP≥65mmHg），保證重要臟器灌注。多巴胺在某些情況下也可考慮，但不作為一線推薦。4.病因治療（根本措施）：在積極液體復蘇的同時，必須盡快明確并去除病因，這是治療成功的關鍵。例如：*控制出血：對于創(chuàng)傷性出血，采取直接壓迫、止血帶（四肢）、手術或介入栓塞等措施。*糾正體液丟失：止吐、止瀉，治療原發(fā)病。*外科干預：對于內(nèi)臟破裂、消化道大出血等，需緊急手術治療。5.輸血治療與血液制品：對于失血性休克，尤其是血紅蛋白（Hb）<70g/L或Hct<25%，或出現(xiàn)明顯貧血癥狀、持續(xù)出血者，應考慮輸注紅細胞懸液。根據(jù)病情需要，適時補充新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀等，以糾正凝血功能障礙，遵循“損傷控制性復蘇”理念，強調(diào)早期、積極糾正凝血功能紊亂。6.糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂：休克常伴隨代謝性酸中毒，其根本糾正依賴于組織灌注的恢復。對于嚴重酸中毒（pH<7.15）或?qū)吞K治療反應不佳者，可考慮適量補充碳酸氫鈉。同時，密切監(jiān)測并糾正電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈣等）。7.呼吸支持：對于呼吸困難、低氧血癥（SpO2<90%）或意識障礙患者，應及時行氣管插管和機械通氣，以保證氧供，減輕呼吸肌疲勞。8.體溫管理：積極防治低體溫，低體溫會加重凝血功能障礙和心律失常，影響復蘇效果。可采用保暖毯、加溫輸液輸血等措施維持正常體溫。五、病情監(jiān)測與并發(fā)癥防治低血容量性休克的治療是一個動態(tài)調(diào)整的過程，全面而細致的監(jiān)測是指導治療、評估療效和改善預后的核心。*基本監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護（心率、心律、血壓、SpO2）、體溫、每小時尿量。*進階監(jiān)測：中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、動脈血氣分析（pH、PaO2、PaCO2、乳酸、電解質(zhì)）、血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血功能、血乳酸清除率（反映組織灌注改善情況）。有條件時，可考慮脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PiCCO）等更高級血流動力學監(jiān)測技術。*并發(fā)癥防治：密切關注有無急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、應激性潰瘍、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)，及時采取相應治療措施。六、結(jié)語低血容量性休克是對臨床醫(yī)師綜合能力的嚴峻考驗。成功的救治依賴于快速的識別、果斷的決策、有效的液體復蘇、積極的病