醫(yī)院病歷管理規(guī)范與執(zhí)行細(xì)則病歷，作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄與法律文書，其重要性不言而喻。規(guī)范病歷管理，不僅是提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的基石，也是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益、應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷管理工作，確保病歷書寫的規(guī)范性、完整性與安全性，特制定本規(guī)范與執(zhí)行細(xì)則。一、總則（一）目的與依據(jù)本細(xì)則旨在規(guī)范我院病歷的書寫、質(zhì)控、歸檔、保管、借閱、復(fù)制及銷毀等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保病歷資料的真實(shí)、完整、安全與有效利用。本細(xì)則依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等文件精神，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定。（二）適用范圍本細(xì)則適用于我院所有科室及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類病歷資料的管理，包括門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單、影像資料等。（三）基本原則1.客觀真實(shí)原則：病歷書寫必須客觀記錄患者的病情、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改。2.及時(shí)準(zhǔn)確原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成書寫，內(nèi)容準(zhǔn)確無(wú)誤，術(shù)語(yǔ)規(guī)范。3.完整規(guī)范原則：病歷項(xiàng)目填寫齊全，字跡清晰（手寫病歷），語(yǔ)句通順，邏輯嚴(yán)謹(jǐn)，符合規(guī)范要求。4.安全保密原則：嚴(yán)格遵守病歷管理規(guī)定，保護(hù)患者隱私，防止病歷資料泄露、丟失或損壞。二、病歷書寫基本要求（一）一般要求1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。（二）門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3.初診病歷記錄應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史，體格檢查（一般情況、專科情況），輔助檢查結(jié)果，診斷，處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。4.復(fù)診病歷記錄應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史簡(jiǎn)要回顧、體格檢查（重點(diǎn)復(fù)查）、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。（三）住院病歷書寫要求1.住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.入院記錄：應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。3.病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄等。各類記錄均應(yīng)按規(guī)定時(shí)限和要求完成。4.知情同意書：各項(xiàng)特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、麻醉、輸血等，均需履行知情同意手續(xù)，簽署相應(yīng)的知情同意書。文書應(yīng)規(guī)范，內(nèi)容應(yīng)完整，患者或其授權(quán)人簽字確認(rèn)。三、病歷質(zhì)量管理與控制（一）科室質(zhì)控1.各科室主任為本科室病歷質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)指定專人（通常為科室質(zhì)控員）負(fù)責(zé)本科室日常病歷質(zhì)量的檢查與督促。2.對(duì)運(yùn)行病歷，科室應(yīng)每日檢查，重點(diǎn)關(guān)注病歷書寫的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。3.對(duì)出院病歷，主治醫(yī)師應(yīng)在患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成初審，科主任或其授權(quán)的副主任醫(yī)師應(yīng)在出院后72小時(shí)內(nèi)完成終審。（二）醫(yī)院質(zhì)控1.醫(yī)務(wù)部（或質(zhì)控科）負(fù)責(zé)全院病歷質(zhì)量的終末質(zhì)控和不定期抽查。2.終末質(zhì)控應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》及我院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行評(píng)分，將結(jié)果納入科室及個(gè)人績(jī)效考核。3.定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行分析、總結(jié)，通報(bào)常見(jiàn)缺陷，提出改進(jìn)措施，并組織相關(guān)培訓(xùn)。4.對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量缺陷的病歷，應(yīng)及時(shí)反饋科室，并督促整改，必要時(shí)進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)。四、病歷的歸檔與保管（一）病歷歸檔1.患者出院（或死亡）后，經(jīng)科室質(zhì)控合格的病歷，由科室在規(guī)定時(shí)限內(nèi)（通常為患者出院后3-5個(gè)工作日）整理、排序、裝訂后，統(tǒng)一送病案科（室）歸檔。2.歸檔病歷應(yīng)資料齊全，順序正確，無(wú)缺頁(yè)、漏項(xiàng)。3.電子病歷應(yīng)在患者出院后，由醫(yī)師完成所有書寫、審核操作，并確認(rèn)提交歸檔。（二）病歷保管1.病案科（室）應(yīng)建立健全病歷保管制度，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷存放安全，防火、防潮、防蟲、防盜、防高溫、防光、防塵。2.紙質(zhì)病歷應(yīng)按年度、科室、病歷號(hào)順序整齊排列存放。3.電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全和可恢復(fù)性。4.病歷的保存期限按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：門（急）診病歷保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。五、病歷的借閱與復(fù)制（一）病歷借閱1.本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要借閱病歷，須經(jīng)科室主任同意，憑本人有效工作證件到病案科（室）辦理借閱手續(xù)，并限期歸還。2.借閱的病歷不得帶出規(guī)定的閱覽場(chǎng)所（除因緊急搶救需要外，且需經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并限期歸還）。嚴(yán)禁涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷資料。3.外單位（如上級(jí)醫(yī)院、兄弟醫(yī)院）因會(huì)診、轉(zhuǎn)診等需要借閱病歷時(shí)，須持單位介紹信及借閱人有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后方可借閱，一般僅限在病案科（室）查閱。（二）病歷復(fù)制1.患者本人或其授權(quán)代理人（需提供授權(quán)委托書及雙方有效身份證明）有權(quán)查閱、復(fù)制其門（急）診病歷和住院病歷中的客觀資料。2.公檢法等機(jī)關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)制病歷，須持單位介紹信、辦案人員有效證件及相關(guān)法律文書，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)后，由病案科（室）協(xié)助辦理。3.復(fù)制病歷資料，應(yīng)由病案科（室）指定人員負(fù)責(zé)，復(fù)制件須加蓋病案科（室）證明章方為有效。4.病歷復(fù)制可收取規(guī)定的工本費(fèi)。六、病歷的保密與隱私保護(hù)1.所有接觸病歷的醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員，均有義務(wù)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者病歷內(nèi)容。2.嚴(yán)禁私自將病歷內(nèi)容告知與醫(yī)療無(wú)關(guān)的人員，嚴(yán)禁利用病歷信息謀取私利。3.查閱、復(fù)制病歷的人員，應(yīng)對(duì)所獲取的病歷信息保密。4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的權(quán)限管理，不同崗位人員授予不同的查閱、修改權(quán)限，確保信息安全。七、病歷的銷毀1.達(dá)到法定保存年限的病歷，由病案科（室）提出銷毀申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)務(wù)部、分管院長(zhǎng)審批后，方可組織銷毀。2.病歷銷毀前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記造冊(cè)，注明銷毀病歷的年份、數(shù)量、病歷號(hào)起止等信息。3.銷毀工作應(yīng)由兩人以上負(fù)責(zé)監(jiān)銷，并在銷毀清冊(cè)上簽字。銷毀記錄應(yīng)永久保存。八、監(jiān)督與考核1.本細(xì)則的執(zhí)行情況納入醫(yī)院常態(tài)化管理，由醫(yī)務(wù)部（或質(zhì)控科）負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查。2.對(duì)在病歷管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。3.對(duì)違反本細(xì)則規(guī)定，導(dǎo)致病歷書寫不規(guī)范、質(zhì)控不合格、病歷丟失、泄露患者隱私等情況的，醫(yī)院將視情節(jié)輕重，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育、通報(bào)批評(píng)、