醫(yī)院感染防控工作流程指南醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，亦是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平的重要標(biāo)尺。本指南旨在構(gòu)建一套系統(tǒng)、規(guī)范且具可操作性的醫(yī)院感染防控工作流程，為臨床實(shí)踐提供清晰指引，以期最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方健康權(quán)益。一、組織領(lǐng)導(dǎo)與管理體系（一）健全組織架構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)感染防控工作的決策與統(tǒng)籌。委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），作為日常管理與技術(shù)指導(dǎo)的核心部門，各臨床科室、醫(yī)技科室及后勤保障部門應(yīng)設(shè)立感染管理小組，由科室負(fù)責(zé)人兼任組長(zhǎng)，并指定兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師與護(hù)士，形成“醫(yī)院-科室-個(gè)人”三級(jí)防控網(wǎng)絡(luò)。（二）明確職責(zé)分工*醫(yī)院感染管理委員會(huì)：審定感染防控規(guī)劃、制度及年度工作計(jì)劃，協(xié)調(diào)解決重大問題，定期召開工作會(huì)議。*醫(yī)院感染管理科：制定和完善各項(xiàng)感染防控制度與操作流程；開展全院感染監(jiān)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警；組織全院性培訓(xùn)與技術(shù)指導(dǎo)；參與醫(yī)院新建、改建項(xiàng)目的衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)；對(duì)感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查與處置指導(dǎo)。*臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)感染防控制度與操作流程；落實(shí)科室內(nèi)部培訓(xùn)與考核；開展本科室感染病例監(jiān)測(cè)與報(bào)告；及時(shí)反饋感染防控工作中存在的問題并持續(xù)改進(jìn)。*醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，熟練掌握并規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)感染防控技術(shù)，主動(dòng)參與感染防控工作。（三）完善制度與流程醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院實(shí)際，制定并動(dòng)態(tài)修訂涵蓋手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控等方面的規(guī)章制度與標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），確保各項(xiàng)工作有章可循。（四）加強(qiáng)培訓(xùn)與考核將感染防控知識(shí)與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育體系，新入職人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)同學(xué)必須接受崗前感染防控培訓(xùn)并考核合格后方可上崗。定期組織全院性、科室針對(duì)性的培訓(xùn)與演練，內(nèi)容應(yīng)包括最新的防控理念、技術(shù)方法及應(yīng)急處置等?？己私Y(jié)果應(yīng)與個(gè)人績(jī)效、科室評(píng)優(yōu)等掛鉤。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與基礎(chǔ)防控措施（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施。1.指征：嚴(yán)格遵循“兩前三后”原則，即接觸患者前、進(jìn)行無菌操作前；接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環(huán)境后。2.方法：根據(jù)手衛(wèi)生指征和實(shí)際情況，選擇流動(dòng)水洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。當(dāng)手部有明顯污染時(shí)，必須使用流動(dòng)水和皂液洗手。洗手應(yīng)遵循“六步洗手法”或“七步洗手法”，確保清潔到位。3.設(shè)施保障：診療區(qū)域應(yīng)配備數(shù)量充足、位置適宜的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭為佳）、合格的皂液或洗手液、干手用品（一次性干手紙巾或烘手機(jī)）以及速干手消毒劑。（二）個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的規(guī)范使用根據(jù)操作可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴個(gè)人防護(hù)裝備，包括口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。1.選擇原則：基于傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播）和操作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估選擇。2.使用流程：掌握各類PPE的正確穿脫順序和方法，特別注意穿脫過程中的手衛(wèi)生，避免交叉污染。脫卸PPE的區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，并規(guī)范處置使用后的PPE。（三）環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境的清潔與消毒是切斷傳播途徑的關(guān)鍵。1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔、后消毒”的原則；根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（如高頻接觸表面）確定清潔消毒頻次、方法和消毒劑濃度。2.清潔工具管理：清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，用后及時(shí)清潔消毒并干燥存放。3.空氣凈化：根據(jù)不同科室功能需求，采取自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或空氣凈化消毒器等方式，確保室內(nèi)空氣質(zhì)量。（四）醫(yī)療器械、器具與物品的處理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌流程。1.處理原則：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；其他物品應(yīng)清潔。2.復(fù)用物品處理：遵循“回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查與包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放”的流程，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)符合規(guī)范。3.一次性物品管理：嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性醫(yī)療器械和物品，規(guī)范處置使用后的一次性物品。（五）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范管理是防止環(huán)境污染和職業(yè)暴露的重要環(huán)節(jié)。1.分類收集：嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物的分類要求進(jìn)行分類收集，使用有警示標(biāo)識(shí)、防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或容器。2.內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)：專人、專用工具、按規(guī)定路線在規(guī)定時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，避免遺撒。3.暫存與交接：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)應(yīng)符合要求，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，并按規(guī)定交由有資質(zhì)的單位處置，做好登記與交接。三、重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染防控（一）重點(diǎn)部門防控手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其功能特點(diǎn)和感染風(fēng)險(xiǎn)，制定更為嚴(yán)格和細(xì)化的感染防控措施，加強(qiáng)環(huán)境管理、人員管理、操作規(guī)范和監(jiān)測(cè)力度。（二）重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控1.手術(shù)部位感染防控：包括術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員無菌操作、手術(shù)過程管理、圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用等。2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染防控：嚴(yán)格掌握置管指征，規(guī)范置管操作，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)和監(jiān)測(cè)，盡早拔管。3.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎防控：抬高床頭，加強(qiáng)口腔護(hù)理，嚴(yán)格手衛(wèi)生，規(guī)范吸痰操作，采用密閉式吸痰管，評(píng)估撤機(jī)指征。4.導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染防控：嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，無菌操作置管，保持尿液引流系統(tǒng)通暢和密閉，加強(qiáng)尿道口護(hù)理，盡早拔管。四、感染監(jiān)測(cè)、報(bào)告與暴發(fā)處置（一）感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織開展全院性和目標(biāo)性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，收集、整理、分析感染數(shù)據(jù)，識(shí)別感染危險(xiǎn)因素和流行趨勢(shì)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和相關(guān)科室反饋。（二）感染報(bào)告醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似病例時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定時(shí)限和程序及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。對(duì)于多重耐藥菌感染病例，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告。（三）暴發(fā)處置一旦發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)院感染管理科牽頭組織調(diào)查，明確暴發(fā)原因，采取有效的控制措施，防止感染擴(kuò)散，并按規(guī)定上報(bào)相關(guān)部門。五、培訓(xùn)、教育與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（一）常態(tài)化培訓(xùn)與教育將感染防控知識(shí)與技能培訓(xùn)納入醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和繼續(xù)教育體系，針對(duì)不同層級(jí)、不同崗位人員制定差異化的培訓(xùn)內(nèi)容和計(jì)劃，確保人人掌握。（二）質(zhì)量控制與監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科及各科室感染管理小組應(yīng)定期開展感染防控工作的監(jiān)督檢查和質(zhì)量控制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改效果。（三）持續(xù)改進(jìn)基于監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果和不良事件分析，運(yùn)用質(zhì)量管理工具，不斷優(yōu)化感染防控流程