骨科學(xué)臨床技能操作指引前言骨科學(xué)臨床技能是骨科醫(yī)師進(jìn)行臨床診療工作的基石，其規(guī)范與否直接關(guān)系到診斷的準(zhǔn)確性、治療的有效性及患者的安全。本指引旨在為骨科醫(yī)師，特別是青年醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的臨床技能操作參考，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，注重操作的規(guī)范性、安全性及人文關(guān)懷。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況及自身經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用，不斷提升技能水平。一、病史采集與體格檢查病史采集和體格檢查是骨科診斷的首要環(huán)節(jié)，必須全面、細(xì)致、系統(tǒng)。（一）病史采集1.現(xiàn)病史：應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者主訴，包括癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)及緩解因素。對(duì)于創(chuàng)傷患者，需明確受傷機(jī)制、受傷時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)處理情況。對(duì)于慢性疾病，需了解疾病的發(fā)展過(guò)程、既往診治經(jīng)過(guò)及療效。特別關(guān)注疼痛的特點(diǎn)（靜息痛、活動(dòng)痛、夜間痛）、有無(wú)放射痛、麻木感、無(wú)力感，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的程度和進(jìn)展情況。2.既往史：了解患者有無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，有無(wú)手術(shù)史、外傷史，有無(wú)藥物過(guò)敏史。尤其注意與當(dāng)前骨科疾病相關(guān)的既往情況，如既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史、有無(wú)關(guān)節(jié)感染史等。3.個(gè)人史：職業(yè)特點(diǎn)、工作及生活習(xí)慣（如長(zhǎng)期伏案、重體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好等）、有無(wú)吸煙飲酒史，這些信息對(duì)于某些骨科疾病的病因分析有重要意義。4.家族史：詢(xún)問(wèn)有無(wú)與遺傳相關(guān)的骨科疾病，如強(qiáng)直性脊柱炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨腫瘤等。（二）體格檢查1.全身檢查：在進(jìn)行專(zhuān)科檢查前，應(yīng)首先評(píng)估患者的全身情況，包括生命體征、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等，排除危及生命的合并損傷或疾病。2.專(zhuān)科檢查：*視診：觀察患者的步態(tài)、姿勢(shì)有無(wú)異常?；疾坑袩o(wú)腫脹、畸形（如成角、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形）、皮膚顏色改變（發(fā)紅、蒼白、瘀斑）、皮疹、竇道、瘢痕、肌肉萎縮等。對(duì)比兩側(cè)肢體是否對(duì)稱(chēng)。*觸診：檢查患部有無(wú)壓痛，壓痛的部位、范圍、程度。有無(wú)異?；顒?dòng)、骨擦感或骨擦音。檢查皮膚溫度、濕度，有無(wú)皮下捻發(fā)音。對(duì)于腫塊，需觸及其大小、質(zhì)地、邊界、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛。*動(dòng)診：評(píng)估關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度和被動(dòng)活動(dòng)度，記錄其活動(dòng)范圍，并與健側(cè)對(duì)比。注意活動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛、彈響或卡頓。肌肉力量的檢查采用肌力分級(jí)法。*量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度、周徑，關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度。測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)需確定骨性標(biāo)志，確保兩側(cè)測(cè)量點(diǎn)一致。周徑測(cè)量常用于評(píng)估肌肉萎縮或腫脹程度。二、骨科常用特殊檢查針對(duì)不同部位的骨與關(guān)節(jié)疾病，有許多特異性的體格檢查方法，熟練掌握這些檢查有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。（一）脊柱檢查如直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)（用于腰椎間盤(pán)突出癥）、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)（骶髂關(guān)節(jié)）、拾物試驗(yàn)、托馬斯征（髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）等。（二）髖關(guān)節(jié)檢查如髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度檢查，“4”字試驗(yàn)，托馬斯征，Allis征（先天性髖關(guān)節(jié)脫位），Trendelenburg試驗(yàn)（髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性）等。（三）膝關(guān)節(jié)檢查如浮髕試驗(yàn)（關(guān)節(jié)積液）、研磨試驗(yàn)（半月板損傷）、麥?zhǔn)险鳎ò朐掳鍝p傷）、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷）、抽屜試驗(yàn)（前后交叉韌帶損傷）、Lachman試驗(yàn)（前交叉韌帶損傷）等。（四）踝關(guān)節(jié)與足部檢查如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)翻、外翻活動(dòng)度，前抽屜試驗(yàn)（踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)），內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)等。（五）肩關(guān)節(jié)檢查如肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋活動(dòng)度，Dugas征（肩關(guān)節(jié)脫位），搭肩試驗(yàn)，撞擊試驗(yàn)，岡上肌肌力試驗(yàn)（Jobe試驗(yàn)）等。（六）肘關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)檢查如肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度，Mill征（肱骨外上髁炎），腕關(guān)節(jié)屈伸、尺偏、橈偏活動(dòng)度，F(xiàn)inkelstein試驗(yàn)（橈骨莖突狹窄性腱鞘炎）等。三、輔助檢查結(jié)果判讀原則輔助檢查是骨科診斷的重要依據(jù)，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀和體征進(jìn)行綜合分析。（一）X線檢查X線片是骨科最基本、最常用的影像學(xué)檢查方法。閱讀X線片時(shí)，應(yīng)注意投照位置是否標(biāo)準(zhǔn)，影像是否清晰。需系統(tǒng)觀察骨的形態(tài)、大小、密度（有無(wú)骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、死骨等），關(guān)節(jié)間隙（有無(wú)狹窄、增寬、不對(duì)稱(chēng)），關(guān)節(jié)面（是否光滑、有無(wú)骨質(zhì)硬化或破壞），軟組織情況（有無(wú)腫脹、鈣化、氣體等）。對(duì)于骨折，需明確骨折的部位、類(lèi)型、移位方向和程度。（二）CT檢查CT具有更高的密度分辨率，能更清晰地顯示骨性結(jié)構(gòu)的細(xì)節(jié)，尤其適用于復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、脊柱骨折（了解椎管狹窄及骨塊移位情況）、骨腫瘤等的診斷。三維重建技術(shù)可提供更直觀的立體圖像。（三）MRI檢查MRI對(duì)軟組織（肌肉、肌腱、韌帶、半月板、軟骨、脊髓、神經(jīng)等）的分辨力極高，是評(píng)估軟組織損傷和病變的首選方法。在脊柱疾?。ㄈ缱甸g盤(pán)突出、脊髓損傷）、膝關(guān)節(jié)半月板及韌帶損傷、股骨頭缺血性壞死、骨髓炎、骨腫瘤等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。（四）實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病情需要選擇，如血常規(guī)（感染、貧血）、血沉（炎癥活動(dòng)）、C反應(yīng)蛋白（炎癥）、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗CCP抗體（類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、血尿酸（痛風(fēng)）、血鈣、血磷、堿性磷酸酶（代謝性骨病、骨腫瘤）等。四、骨科基本操作技術(shù)（一）石膏繃帶固定術(shù)1.適應(yīng)癥：骨折復(fù)位后的固定、關(guān)節(jié)損傷或術(shù)后的制動(dòng)、畸形矯正后的維持等。2.操作要點(diǎn)：*肢體置于功能位或所需特殊位置，襯墊要平整、適度，骨突部位需加軟墊保護(hù)。*石膏卷浸泡至無(wú)氣泡逸出，擠去多余水分，從肢體遠(yuǎn)端向近端螺旋式或疊瓦式纏繞，用力均勻，避免過(guò)緊或過(guò)松。*塑形應(yīng)在石膏未凝固前進(jìn)行，確保固定牢固且符合肢體生理弧度。*露出指（趾）端，以便觀察血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)。*記錄石膏固定的時(shí)間及范圍。3.注意事項(xiàng)：密切觀察患肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生。告知患者石膏未干時(shí)避免受壓變形，保持清潔干燥，如有不適及時(shí)就診。（二）小夾板固定術(shù)1.適應(yīng)癥：四肢閉合性、穩(wěn)定性骨折，尤其適用于前臂、小腿骨折。2.操作要點(diǎn)：*骨折復(fù)位滿意后，在患肢皮膚上墊好襯墊。*根據(jù)骨折部位和類(lèi)型，選擇合適長(zhǎng)度和數(shù)量的小夾板。*放置夾板，用布帶捆扎固定，捆扎力度以?shī)A板能上下移動(dòng)1cm為宜（“布帶松緊度”）。*固定后檢查患肢血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行未固定關(guān)節(jié)的功能鍛煉。3.注意事項(xiàng)：定期復(fù)查，調(diào)整布帶松緊度，防止固定過(guò)松或過(guò)緊。注意觀察有無(wú)壓瘡。（三）牽引技術(shù)包括皮膚牽引、骨牽引等。1.皮膚牽引：適用于兒童股骨骨折、老年人股骨頸骨折的臨時(shí)制動(dòng)或術(shù)前準(zhǔn)備等。注意保護(hù)皮膚，避免壓瘡和皮炎，牽引重量一般不超過(guò)5公斤。2.骨牽引：適用于成人長(zhǎng)骨干骨折、關(guān)節(jié)脫位、需要較大牽引力的情況。常用部位有股骨髁上、脛骨結(jié)節(jié)、跟骨等。操作時(shí)需嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，準(zhǔn)確進(jìn)針，安裝牽引裝置，根據(jù)病情設(shè)置牽引重量和方向，保持牽引針眼清潔干燥，防止感染。（四）關(guān)節(jié)穿刺術(shù)1.適應(yīng)癥：關(guān)節(jié)積液的診斷與鑒別診斷（抽取積液送檢）、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物治療、關(guān)節(jié)減壓等。2.操作要點(diǎn)：*嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪巾。*根據(jù)不同關(guān)節(jié)選擇合適的穿刺點(diǎn)，常用的有膝關(guān)節(jié)（髕骨外上緣或內(nèi)上緣）、肩關(guān)節(jié)（前方或后方）等。*局部麻醉后，用注射器針頭垂直或斜行刺入關(guān)節(jié)腔，緩慢抽取積液。如需注射藥物，在抽液后緩慢注入。*拔針后壓迫穿刺點(diǎn)片刻，無(wú)菌敷料覆蓋。3.注意事項(xiàng)：操作前應(yīng)了解關(guān)節(jié)解剖，避免損傷重要血管神經(jīng)。關(guān)節(jié)內(nèi)感染為相對(duì)禁忌癥（治療性穿刺除外）。術(shù)后觀察有無(wú)出血、腫脹加重等情況。五、圍手術(shù)期管理要點(diǎn)（一）術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備1.全面評(píng)估：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，完善體格檢查及必要的輔助檢查，評(píng)估患者全身狀況及手術(shù)耐受性，明確手術(shù)指征，排除手術(shù)禁忌癥。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：對(duì)老年患者、合并基礎(chǔ)疾病者，進(jìn)行心、肺、肝、腎等重要臟器功能評(píng)估，預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)預(yù)案。3.術(shù)前準(zhǔn)備：*向患者及家屬充分告知病情、手術(shù)方案、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。*皮膚準(zhǔn)備（備皮、標(biāo)記手術(shù)部位）。*胃腸道準(zhǔn)備（根據(jù)手術(shù)類(lèi)型決定是否禁食水、灌腸）。*術(shù)前宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的方法及床上排便訓(xùn)練。*術(shù)前用藥（如抗生素皮試、術(shù)前鎮(zhèn)靜、抗高血壓藥、降糖藥等的調(diào)整）。（二）術(shù)中配合與管理1.患者體位：根據(jù)手術(shù)部位擺放合適、安全的手術(shù)體位，確?；颊呤孢m，避免神經(jīng)、血管受壓，便于手術(shù)操作。2.無(wú)菌操作：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，包括手術(shù)野消毒、鋪巾、手術(shù)人員無(wú)菌準(zhǔn)備等，預(yù)防手術(shù)感染。3.器械準(zhǔn)備與使用：熟悉手術(shù)器械的名稱(chēng)和用途，準(zhǔn)確、及時(shí)地傳遞器械，確保手術(shù)順利進(jìn)行。4.生命體征監(jiān)測(cè)：密切觀察患者血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。5.術(shù)中溝通：手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員間保持良好溝通，確保信息準(zhǔn)確傳遞。（三）術(shù)后處理1.一般監(jiān)測(cè)：術(shù)后返回病房，密切監(jiān)測(cè)生命體征，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。2.傷口管理：觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，保持傷口清潔干燥。根據(jù)手術(shù)情況決定換藥時(shí)間和拆線時(shí)間。3.疼痛管理：評(píng)估患者疼痛程度，合理使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患者痛苦，利于早期功能鍛煉。4.并發(fā)癥預(yù)防：預(yù)防深靜脈血栓形成（早期活動(dòng)、物理預(yù)防、藥物預(yù)防）、肺部感染（深呼吸、有效咳嗽、霧化吸入）、泌尿系感染（多飲水、保持尿管通暢）、壓瘡（定時(shí)翻身）等。5.功能鍛煉：根據(jù)手術(shù)方式和患者恢復(fù)情況，制定個(gè)體化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者早期