醫(yī)院感染管理組工作流程規(guī)范一、總則醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)之一，其重要性不言而喻。本規(guī)范旨在明確醫(yī)院感染管理組（以下簡稱“感控組”）的日常工作流程，確保各項(xiàng)感控措施落到實(shí)處，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方的健康權(quán)益。本規(guī)范適用于醫(yī)院感控組全體人員，并指導(dǎo)全院各科室的感控實(shí)踐。二、預(yù)防體系建設(shè)與監(jiān)測（一）制度建設(shè)與風(fēng)險(xiǎn)評估感控組需依據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，牽頭制定和定期修訂醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、操作流程及應(yīng)急預(yù)案。同時(shí)，組織開展全院范圍的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估，識別高風(fēng)險(xiǎn)部門、高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)及高風(fēng)險(xiǎn)人群，為制定針對性預(yù)防措施提供依據(jù)。（二）監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與運(yùn)行1.日常監(jiān)測：感控組負(fù)責(zé)建立并維護(hù)醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)，對全院住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、多重耐藥菌（MDROs）檢出情況等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。數(shù)據(jù)收集來源于電子病歷系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）、微生物送檢結(jié)果及科室上報(bào)等多渠道。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗(yàn)科等）、重點(diǎn)人群（如接受侵入性操作患者、免疫功能低下患者）及重點(diǎn)感染（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等）開展目標(biāo)性監(jiān)測，追蹤感染率變化趨勢，分析危險(xiǎn)因素。3.環(huán)境與手衛(wèi)生監(jiān)測：定期對重點(diǎn)部門的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及消毒滅菌效果進(jìn)行抽樣監(jiān)測，確保環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)及手衛(wèi)生規(guī)范的有效落實(shí)。三、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告、調(diào)查與控制（一）疑似暴發(fā)的識別與報(bào)告感控組應(yīng)建立暢通的醫(yī)院感染暴發(fā)信息報(bào)告渠道。當(dāng)科室發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例或以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例，或檢出同一MDROs感染病例時(shí)，應(yīng)立即向感控組報(bào)告。感控組接到報(bào)告后，應(yīng)初步核實(shí)信息，判斷是否構(gòu)成疑似暴發(fā)，并按規(guī)定時(shí)限向上級主管部門報(bào)告。（二）暴發(fā)調(diào)查與控制1.流行病學(xué)調(diào)查：感控組接到疑似暴發(fā)報(bào)告后，應(yīng)立即組織開展調(diào)查。通過查閱病歷、訪談醫(yī)護(hù)人員及患者、現(xiàn)場查看等方式，核實(shí)病例定義，確定病例數(shù)，追溯感染源和傳播途徑。2.控制措施的制定與實(shí)施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，迅速采取針對性控制措施，如加強(qiáng)手衛(wèi)生、強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒、隔離MDROs感染或定植患者、暫停相關(guān)診療操作、追溯和處理污染的醫(yī)療器械或物品等。3.效果評價(jià)與總結(jié)：在控制措施實(shí)施后，持續(xù)監(jiān)測病例發(fā)生情況，評估控制效果。暴發(fā)終止后，及時(shí)撰寫調(diào)查報(bào)告，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。四、抗菌藥物合理使用與微生物監(jiān)測感控組應(yīng)與藥劑科、檢驗(yàn)科微生物室密切協(xié)作，共同促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。定期對全院抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率、微生物送檢率及MDROs耐藥譜變化進(jìn)行監(jiān)測與分析，發(fā)布耐藥預(yù)警信息，指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。五、消毒滅菌與醫(yī)療廢物管理（一）消毒藥械與一次性使用醫(yī)療器械管理感控組參與對新購入消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療器械的索證、驗(yàn)收及使用前的規(guī)范性評估。監(jiān)督科室嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。（二）醫(yī)療廢物分類與處置監(jiān)督依據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，指導(dǎo)并監(jiān)督各科室做好醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、標(biāo)識、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)及暫存管理工作，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏及交叉感染。六、培訓(xùn)、教育與咨詢（一）全員培訓(xùn)與專項(xiàng)培訓(xùn)感控組負(fù)責(zé)制定年度醫(yī)院感染知識培訓(xùn)計(jì)劃，對全院醫(yī)務(wù)人員（包括新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、保潔人員等）進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的常規(guī)培訓(xùn)和考核。針對MDROs防控、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露防護(hù)等重點(diǎn)內(nèi)容開展專項(xiàng)培訓(xùn)。（二）臨床咨詢與技術(shù)指導(dǎo)感控組應(yīng)隨時(shí)為臨床科室提供醫(yī)院感染防控方面的技術(shù)咨詢與指導(dǎo)，解答科室在日常工作中遇到的感控問題，協(xié)助處理疑難感染病例的防控措施制定。深入臨床一線，對科室感控工作進(jìn)行巡查與督導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（三）健康宣教利用多種形式向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防知識，提高其自我防護(hù)意識與依從性。七、質(zhì)量改進(jìn)與反饋感控組定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)、檢查結(jié)果及暴發(fā)事件進(jìn)行匯總分析，形成醫(yī)院感染管理質(zhì)量報(bào)告，向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)科室反饋。針對存在的問題，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建議，并跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況，不斷提升醫(yī)院感染管理水平。八、記錄與檔案管理感控組應(yīng)規(guī)范各項(xiàng)工作記錄的填寫與存檔，包括監(jiān)測數(shù)據(jù)、檢查記錄、培訓(xùn)記錄、暴發(fā)調(diào)查處理報(bào)告、會(huì)議紀(jì)要等。確保記錄的真實(shí)性、完整性和可追溯性，檔案保存符合相關(guān)規(guī)定。九、附則本規(guī)范為醫(yī)院感染管理組日常工作的指導(dǎo)性文件，各相關(guān)科室應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行。感控組負(fù)責(zé)對本規(guī)范的解釋與修訂，未盡事宜，參照國家及地方最新