醫(yī)院醫(yī)保信息管理崗位職責(zé)說(shuō)明一、崗位概述醫(yī)院醫(yī)保信息管理崗位是連接醫(yī)保政策、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)與患者服務(wù)的關(guān)鍵樞紐。該崗位人員需全面掌握國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，熟練運(yùn)用醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保政策的具體執(zhí)行、醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析與應(yīng)用、醫(yī)保結(jié)算的順暢進(jìn)行以及醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)的有效防控，旨在保障醫(yī)院醫(yī)保工作合規(guī)、高效、有序開(kāi)展，維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，提升醫(yī)?；鹗褂眯б?。二、核心職責(zé)概述負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)政策的解讀、傳達(dá)與執(zhí)行落地；管理和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行與數(shù)據(jù)安全；處理醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的信息核對(duì)、問(wèn)題排查與協(xié)調(diào)溝通；開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、分析、上報(bào)與深度應(yīng)用；組織醫(yī)保相關(guān)的內(nèi)部培訓(xùn)與政策宣貫；協(xié)助進(jìn)行醫(yī)保基金使用的監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，確保醫(yī)院醫(yī)保管理工作符合規(guī)范要求。三、主要工作職責(zé)（一）醫(yī)保政策執(zhí)行與解讀1.密切關(guān)注并深入解讀國(guó)家、地方各級(jí)醫(yī)保政策法規(guī)及相關(guān)管理規(guī)定，包括但不限于醫(yī)保目錄調(diào)整、支付方式改革、結(jié)算辦法、報(bào)銷(xiāo)比例、藥品耗材限價(jià)、診療項(xiàng)目管理等。2.負(fù)責(zé)將最新醫(yī)保政策準(zhǔn)確、及時(shí)地傳達(dá)至醫(yī)院各相關(guān)科室及人員，并根據(jù)政策要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定或修訂院內(nèi)醫(yī)保管理實(shí)施細(xì)則與操作流程。3.針對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行過(guò)程中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，主動(dòng)與醫(yī)保管理部門(mén)溝通咨詢(xún)，為醫(yī)院決策提供政策依據(jù)，并為臨床科室及患者提供清晰、準(zhǔn)確的政策咨詢(xún)服務(wù)。（二）醫(yī)保信息系統(tǒng)管理與維護(hù)1.負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)（包括但不限于醫(yī)保結(jié)算接口、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、醫(yī)保電子憑證應(yīng)用系統(tǒng)等）的日常運(yùn)行管理、參數(shù)配置、數(shù)據(jù)對(duì)接與維護(hù)工作，確保系統(tǒng)穩(wěn)定、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、傳輸順暢。2.協(xié)同醫(yī)院信息科及醫(yī)保系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商，進(jìn)行醫(yī)保信息系統(tǒng)的升級(jí)、改造與功能優(yōu)化，滿(mǎn)足政策變化和醫(yī)院管理需求。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)用戶(hù)權(quán)限的管理，包括賬號(hào)創(chuàng)建、權(quán)限分配、密碼重置等，保障系統(tǒng)操作的安全性與規(guī)范性。4.監(jiān)控醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排查系統(tǒng)故障，協(xié)調(diào)解決系統(tǒng)使用過(guò)程中出現(xiàn)的技術(shù)問(wèn)題，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（三）醫(yī)保數(shù)據(jù)管理與分析應(yīng)用1.負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、患者診療數(shù)據(jù)、藥品耗材使用數(shù)據(jù)等相關(guān)醫(yī)保信息的采集、整理、核對(duì)與存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。2.按照醫(yī)保管理部門(mén)要求，定期完成各類(lèi)醫(yī)保報(bào)表的統(tǒng)計(jì)、分析與上報(bào)工作，包括但不限于醫(yī)?；鹗罩闆r、次均費(fèi)用、目錄內(nèi)藥品使用率、住院率等關(guān)鍵指標(biāo)。3.開(kāi)展院內(nèi)醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯б?、醫(yī)療服務(wù)行為、患者費(fèi)用構(gòu)成等進(jìn)行深度挖掘，為醫(yī)院管理層提供醫(yī)保管理決策支持，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營(yíng)。4.建立和維護(hù)醫(yī)保數(shù)據(jù)臺(tái)賬，妥善管理醫(yī)保相關(guān)文件、資料及歷史數(shù)據(jù)。（四）醫(yī)保結(jié)算管理與問(wèn)題處理1.協(xié)助或監(jiān)督醫(yī)?；颊叩娜朐荷矸莺瞬?、醫(yī)保待遇資格確認(rèn)、出院結(jié)算等環(huán)節(jié)，確保醫(yī)保結(jié)算的準(zhǔn)確性與合規(guī)性。2.負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的核對(duì)工作，包括對(duì)醫(yī)保中心反饋的拒付、扣款、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行逐條核查、分析原因，并協(xié)同相關(guān)科室進(jìn)行整改與申訴。3.受理并協(xié)調(diào)處理院內(nèi)各科室及患者在醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中遇到的各類(lèi)問(wèn)題和投訴，提供必要的技術(shù)支持和解決方案。4.跟蹤醫(yī)保基金的回款情況，協(xié)助財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行醫(yī)保賬務(wù)核對(duì)與管理。（五）醫(yī)保培訓(xùn)與溝通協(xié)調(diào)1.組織開(kāi)展面向醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員及其他相關(guān)人員的醫(yī)保政策、操作規(guī)范、信息系統(tǒng)使用等方面的培訓(xùn)與考核，提升全員醫(yī)保合規(guī)意識(shí)和操作技能。2.建立與醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室、醫(yī)技科室、財(cái)務(wù)科、信息科等部門(mén)的常態(tài)化溝通機(jī)制，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中涉及的跨部門(mén)問(wèn)題。3.代表醫(yī)院與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保持良好溝通與密切聯(lián)系，及時(shí)獲取政策動(dòng)態(tài)，反饋醫(yī)院訴求，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保事務(wù)。（六）醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)控制與合規(guī)管理1.參與醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂玫娜粘１O(jiān)管與自查自糾工作，識(shí)別醫(yī)保管理中的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如超適應(yīng)癥用藥、高值耗材濫用、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.協(xié)助建立健全醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)控管理制度和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，提出改進(jìn)建議，防范醫(yī)保違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)?；饟p失。3.配合醫(yī)保管理部門(mén)的檢查、稽核工作，準(zhǔn)備相關(guān)資料，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行整改落實(shí)。四、任職資格要求1.教育背景：通常要求醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、衛(wèi)生管理、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)背景，本科及以上學(xué)歷。2.專(zhuān)業(yè)知識(shí)：熟悉國(guó)家及地方醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，了解醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)流程、醫(yī)院信息系統(tǒng)架構(gòu)及醫(yī)保結(jié)算原理。3.工作經(jīng)驗(yàn)：具備一定年限（如兩年以上）醫(yī)院醫(yī)保管理、醫(yī)療收費(fèi)、信息系統(tǒng)維護(hù)或相關(guān)崗位工作經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先。4.技能要求：*熟練操作計(jì)算機(jī)及常用辦公軟件，具備良好的數(shù)據(jù)處理與分析能力。*熟悉至少一種醫(yī)院HIS系統(tǒng)及醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的操作與維護(hù)。*具備較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力、理解能力、溝通協(xié)調(diào)能力、問(wèn)題解決能力及文字表達(dá)能力。*具有良好的職業(yè)素養(yǎng)和責(zé)任心，工作嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，能承受一定的工作壓力。5.個(gè)人素質(zhì)：原則性強(qiáng)，廉潔自律，服務(wù)意識(shí)強(qiáng)，具備團(tuán)隊(duì)合作精神。五、工作關(guān)系1.內(nèi)部協(xié)作：與醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診、住院收費(fèi)處、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科、信息科等部門(mén)保持密切工作聯(lián)系。2.外部對(duì)接：主要與屬地醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門(mén)進(jìn)行業(yè)務(wù)往來(lái)。六、崗位價(jià)值醫(yī)保信息管理崗位通過(guò)高效、精準(zhǔn)的醫(yī)保政策執(zhí)行與信息系統(tǒng)