慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺）作為一種常見的、可預防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應的呼吸系統(tǒng)癥狀。隨著疾病負擔的日益加重，規(guī)范化的臨床診治與科學護理對于改善患者生活質量、延緩疾病進展、降低急性加重風險具有至關重要的意義。本指南旨在為臨床醫(yī)護人員提供一套系統(tǒng)、實用的慢阻肺管理框架，強調基于循證醫(yī)學證據的個體化綜合干預策略。一、臨床診斷與評估（一）診斷要點與評估方法慢阻肺的診斷應基于患者的吸煙史、職業(yè)暴露史、臨床癥狀及肺功能檢查結果進行綜合判斷。慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難是其典型癥狀，多于中年以后發(fā)病，且癥狀緩慢進展。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準，吸入支氣管擴張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV1/FVC）<70%可確定為持續(xù)氣流受限。FEV1占預計值百分比（FEV1%pred）則用于評估氣流受限的嚴重程度。胸部影像學檢查（如胸片、胸部CT）有助于排除其他具有相似癥狀的疾病，并可顯示慢阻肺的特征性改變，如肺過度充氣、肺大皰、支氣管壁增厚等。病情評估需全面，包括癥狀嚴重程度（如采用mMRC呼吸困難評分或CAT評分）、氣流受限程度（基于肺功能）、急性加重風險（根據既往急性加重史和/或FEV1嚴重程度）以及合并癥情況（如心血管疾病、骨質疏松、焦慮抑郁等）。這種多維度評估是制定個體化治療方案的基礎。二、臨床治療策略慢阻肺的治療目標在于緩解癥狀、改善運動耐力、提高生活質量、預防和減少急性加重、延緩疾病進展以及降低死亡率。治療方案應根據患者的具體評估結果進行個體化制定和調整。（一）穩(wěn)定期治療1.戒煙與環(huán)境控制：戒煙是所有吸煙慢阻肺患者最重要的干預措施，應強烈建議并提供專業(yè)戒煙指導和必要的藥物輔助（如尼古丁替代療法、伐尼克蘭等）。同時，應避免或減少接觸職業(yè)粉塵、化學物質、空氣污染等危險因素。2.支氣管擴張劑：作為緩解氣流受限和癥狀的核心藥物，應根據患者癥狀嚴重程度和對藥物的反應選擇。*長效支氣管擴張劑（LABA或LAMA）是目前穩(wěn)定期中重度慢阻肺患者的一線基礎治療，能更持久有效地緩解癥狀，改善生活質量，并可能減少急性加重。聯(lián)合使用LABA和LAMA通常比單藥更有效，適用于癥狀控制不佳的患者。*短效支氣管擴張劑（SABA或SAMA）主要用于按需緩解臨時癥狀或急性加重時的急救。3.吸入性糖皮質激素（ICS）：ICS不推薦用于單獨治療慢阻肺。對于FEV1%pred<50%且有頻繁急性加重史（每年≥2次）或合并哮喘的慢阻肺患者，ICS與LABA的聯(lián)合制劑可考慮使用，以減少急性加重頻率。使用ICS時需權衡其獲益與可能的肺炎風險增加等副作用。4.其他藥物：*祛痰藥：如N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等黏液溶解劑，對于慢性咳嗽、咳痰較多且痰液黏稠的患者，可能有助于改善黏液清除，部分藥物可能具有一定的抗氧化和減少急性加重的作用。*茶堿類藥物：因其治療窗窄、副作用較多，目前僅作為二線或替代治療選擇，用于對其他支氣管擴張劑反應不佳的患者。*大環(huán)內酯類抗生素：長期小劑量使用（如阿奇霉素）可能對部分頻繁急性加重的患者有減少急性加重的作用，但需警惕耐藥性和聽力損害等潛在風險，應嚴格掌握適應癥。5.氧療：長期家庭氧療（LTOT）適用于靜息狀態(tài)下存在嚴重低氧血癥（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥）的慢阻肺患者，目的是糾正低氧，改善組織缺氧，延緩肺心病進展，提高生存率。氧療時長每日應盡可能達到15小時以上。6.通氣支持：對于存在慢性呼吸衰竭、高碳酸血癥的患者，經嚴格選擇后，無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）可作為一種長期家庭通氣支持手段，有助于改善通氣，緩解癥狀，提高生活質量，降低住院風險。7.肺康復：是一項綜合性干預措施，包括運動訓練（如步行、踏車）、呼吸肌訓練、健康教育、營養(yǎng)支持和心理輔導等。肺康復能顯著改善患者的運動耐力、呼吸困難癥狀和生活質量，是慢阻肺管理的重要組成部分。8.外科治療：如肺減容術、肺移植術，僅適用于極少數(shù)嚴重肺氣腫、經嚴格篩選的患者，需多學科團隊評估決策。（二）急性加重期治療慢阻肺急性加重是指患者呼吸道癥狀急性惡化，超出日常變異范圍，需要調整治療方案。1.評估與監(jiān)測：評估病情嚴重程度，監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心電圖、動脈血氣（必要時），識別合并癥及并發(fā)癥。2.氧療：維持SaO2在88%-92%之間，避免氧療導致的二氧化碳潴留加重。3.支氣管擴張劑：首選短效β2受體激動劑（SABA）霧化吸入，可聯(lián)合短效抗膽堿能藥物（SAMA）。病情嚴重時可增加霧化吸入頻率。4.糖皮質激素：全身應用糖皮質激素能縮短恢復時間，改善肺功能和低氧血癥，減少早期復發(fā)和住院時間。推薦口服潑尼松或靜脈使用甲潑尼龍，療程通常5-7天。5.抗生素：當患者出現(xiàn)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰三項中的兩項或全部時，應考慮使用抗生素。根據當?shù)丶毦退幥闆r和患者個體因素選擇合適的抗生素，療程一般7-10天。6.呼吸支持：對于嚴重呼吸衰竭患者，無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是首選的呼吸支持方式，可改善氣體交換，減少氣管插管率和死亡率。若NPPV失敗或存在禁忌證，則需考慮有創(chuàng)機械通氣。7.其他支持治療：包括維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持、預防深靜脈血栓等。三、臨床護理要點慢阻肺的護理貫穿于疾病管理的全過程，旨在提高治療依從性、改善生活質量、預防并發(fā)癥。（一）病情監(jiān)測與評估*癥狀觀察：密切觀察患者咳嗽、咳痰的性質、顏色、量，呼吸困難的程度，有無胸悶、喘息加重。*生命體征監(jiān)測：定期監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，特別是在急性加重期或調整治療方案時。*并發(fā)癥觀察：注意觀察有無肺性腦病、心力衰竭、酸堿失衡及電解質紊亂等并發(fā)癥的早期征象。*治療反應評估：觀察藥物治療后的效果及不良反應，如使用支氣管擴張劑后呼吸困難是否緩解，使用激素后有無血糖升高、睡眠障礙等。（二）呼吸道護理*有效咳嗽排痰：指導患者進行有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，促進痰液排出。對于無力排痰或痰液黏稠者，可給予霧化吸入稀釋痰液。*胸部物理治療：如體位引流、胸部叩擊、振動排痰等，適用于痰液較多、排痰困難的患者。*氧療護理：正確使用氧療裝置（鼻導管、面罩），確保氧流量準確，濕化瓶定期清潔消毒，觀察氧療效果及副作用。（三）用藥護理與指導*吸入裝置的正確使用：這是保證藥物療效的關鍵。護士應耐心指導患者正確使用各種吸入裝置（如壓力定量吸入器pMDI、干粉吸入器DPI、軟霧吸入器SMI等），包括吸氣與按壓的配合、吸入后的屏氣、漱口等步驟，并檢查患者掌握情況，及時糾正錯誤。*藥物知識宣教：向患者及家屬解釋所用藥物的名稱、作用、用法、劑量、常見副作用及注意事項，提高用藥依從性。*口服及靜脈藥物護理：按時準確給藥，觀察藥物療效及不良反應，如氨茶堿的毒性反應，抗生素的過敏反應等。（四）營養(yǎng)支持與飲食指導慢阻肺患者常存在營養(yǎng)不良，影響呼吸肌功能和免疫功能。*飲食原則：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。*少量多餐：避免一次進食過多引起腹脹，加重呼吸困難。*避免產氣食物：如豆類、洋蔥、碳酸飲料等，以防腹脹影響膈肌運動。*保證水分攝入：鼓勵患者多飲水（心功能正常情況下），以稀釋痰液，利于排出。對于使用利尿劑或心功能不全患者，應遵醫(yī)囑控制入量。（五）心理護理與健康教育*心理支持：慢阻肺患者因長期患病、反復急性加重，易產生焦慮、抑郁、悲觀等不良情緒。護士應給予理解、關心和鼓勵，幫助患者建立積極應對疾病的信心，必要時尋求心理醫(yī)生幫助。*健康教育：這是長期管理的核心。內容包括：*疾病知識：慢阻肺的病因、進展、常見癥狀及并發(fā)癥。*戒煙教育：強調戒煙的重要性及方法。*藥物治療：正確用藥和吸入技術。*康復鍛煉：指導患者進行呼吸功能鍛煉（如腹式呼吸、縮唇呼吸）和適當?shù)娜磉\動鍛煉（如散步、太極拳），強調循序漸進、持之以恒。*預防感染：注意保暖，避免受涼，流感季節(jié)接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗。*自我管理能力培養(yǎng)：指導患者識別急性加重的早期征象（如咳嗽咳痰增多、膿性痰、呼吸困難加重），并知道何時及如何尋求醫(yī)療幫助。*家庭氧療和通氣治療的護理要點（如適用）。（六）康復鍛煉指導*呼吸訓練：*腹式呼吸：通過增加膈肌活動度，改善通氣?；颊呷∈孢m體位，一手放于胸部，一手放于腹部，用鼻緩慢吸氣，腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，胸部盡量保持不動。*縮唇呼吸：通過延長呼氣時間，增加氣道內壓力，防止小氣道過早陷閉。用鼻吸氣，然后用嘴唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2或1:3。*運動鍛煉：根據患者的耐受程度，選擇合適的運動方式（如散步、慢跑、騎自行車、太極拳等）和強度，逐漸增加運動量和運動時間。肺康復期間應在專業(yè)人員指導下進行。四、總結與展望慢阻肺的管