2025年郭大夫考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，68歲，有高血壓病史15年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg。近1周出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后緩解，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音，心尖部可聞及舒張期奔馬律。最可能的診斷是：A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.左心衰竭C.慢性阻塞性肺疾病急性加重D.肺炎答案：B解析：患者有長(zhǎng)期高血壓病史（心臟后負(fù)荷增加的危險(xiǎn)因素），出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸（左心衰竭典型癥狀），雙肺底濕啰音及舒張期奔馬律（左心室舒張末期壓力增高的體征），符合左心衰竭表現(xiàn)。支氣管哮喘多有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)以哮鳴音為主；COPD急性加重多有長(zhǎng)期咳嗽咳痰史，活動(dòng)后氣促；肺炎多有發(fā)熱、咳嗽、肺實(shí)變體征，與題干不符。2.女性，32歲，妊娠34周，主訴“多飲、多尿2周，惡心、嘔吐1天”。隨機(jī)血糖22.6mmol/L，尿酮體（+++），動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.28，HCO??14mmol/L。首選的治療措施是：A.立即皮下注射胰島素B.快速靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液C.靜脈注射5%碳酸氫鈉糾正酸中毒D.肌內(nèi)注射呋塞米利尿答案：B解析：患者為妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒（DKA），DKA治療的首要措施是補(bǔ)液（通常先補(bǔ)等滲鹽水），以糾正脫水、恢復(fù)血容量、改善腎灌注，從而促進(jìn)胰島素發(fā)揮作用。胰島素需靜脈滴注（而非皮下注射），小劑量持續(xù)給藥；碳酸氫鈉僅在嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.1）時(shí)謹(jǐn)慎使用；呋塞米可能加重脫水，不適用。3.65歲男性，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診就診。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。血壓160/95mmHg，心率92次/分，律齊。無(wú)禁忌證時(shí)，最合理的再灌注治療方案是：A.立即行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）B.靜脈注射尿激酶150萬(wàn)U溶栓C.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）D.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg后觀察答案：C解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的再灌注治療首選PCI（尤其發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、有條件的醫(yī)院），其再通率高于溶栓且出血風(fēng)險(xiǎn)更低。溶栓適用于無(wú)法在90分鐘內(nèi)完成PCI的患者；CABG通常用于多支病變或PCI失敗的情況；單純抗血小板治療無(wú)法實(shí)現(xiàn)再灌注，延誤治療。4.患兒，男，3歲，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴流涕、咳嗽，第4天熱退，面部、軀干出現(xiàn)紅色斑丘疹，壓之褪色，疹間皮膚正常。最可能的診斷是：A.麻疹B.幼兒急疹C.風(fēng)疹D.猩紅熱答案：B解析：幼兒急疹典型表現(xiàn)為“熱退疹出”，多見(jiàn)于6-24個(gè)月嬰幼兒，發(fā)熱3-5天后體溫驟降，同時(shí)出現(xiàn)皮疹（紅色斑丘疹，散在分布，疹間皮膚正常）。麻疹為發(fā)熱3-4天出疹，出疹時(shí)體溫更高，有口腔麻疹黏膜斑；風(fēng)疹發(fā)熱1-2天出疹，伴耳后淋巴結(jié)腫大；猩紅熱為發(fā)熱1-2天出疹，皮疹呈彌漫性充血性針尖大小丘疹，疹間無(wú)正常皮膚，有楊梅舌。5.70歲女性，因“反復(fù)上腹痛3年，加重1周”就診。胃鏡提示胃竇部潰瘍，大小約2.5cm×2.0cm，邊緣不規(guī)則，底部凹凸不平，周圍黏膜隆起。為明確診斷，最關(guān)鍵的檢查是：A.上腹部增強(qiáng)CTB.幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)C.潰瘍邊緣活檢病理D.血清癌胚抗原（CEA）答案：C解析：胃竇部潰瘍較大（＞2cm）、邊緣不規(guī)則、底部凹凸不平，需警惕惡性潰瘍（胃癌）。確診需依靠胃鏡下取潰瘍邊緣組織行病理檢查。CT可評(píng)估腫瘤侵犯深度及轉(zhuǎn)移，但不能替代病理；Hp檢測(cè)與潰瘍病因相關(guān)，但無(wú)法鑒別良惡性；CEA為腫瘤標(biāo)志物，特異性不足。6.男性，45歲，建筑工人，被重物砸傷左小腿后出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，被動(dòng)牽拉足趾時(shí)疼痛加劇。最可能的診斷是：A.脛腓骨骨折B.骨筋膜室綜合征C.動(dòng)脈損傷D.肌肉拉傷答案：B解析：骨筋膜室綜合征多見(jiàn)于四肢骨折或擠壓傷后，因筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致組織缺血，典型表現(xiàn)為“5P征”（疼痛、蒼白、感覺(jué)異常、麻痹、無(wú)脈），被動(dòng)牽拉受累肌肉時(shí)疼痛（牽拉痛）是早期重要體征。脛腓骨骨折可能合并骨筋膜室綜合征，但題干中“足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、被動(dòng)牽拉痛”更符合骨筋膜室綜合征的診斷；動(dòng)脈損傷以無(wú)脈、蒼白為主，牽拉痛不明顯；肌肉拉傷無(wú)搏動(dòng)減弱。7.女性，28歲，哺乳期，右乳紅腫熱痛3天，伴發(fā)熱（38.9℃），右乳外上象限可觸及4cm×3cm質(zhì)硬腫塊，邊界不清，壓痛（+），局部皮膚紅腫。最合理的處理是：A.立即切開(kāi)引流B.暫停哺乳，吸凈乳汁，靜脈滴注青霉素C.局部熱敷，繼續(xù)哺乳D.行乳腺鉬靶X線檢查答案：B解析：哺乳期女性，右乳紅腫熱痛伴發(fā)熱，考慮急性乳腺炎（多為金黃色葡萄球菌感染）。早期未形成膿腫時(shí)，應(yīng)排空乳汁（避免乳汁淤積）、使用抗生素（首選青霉素類或頭孢類）。切開(kāi)引流適用于膿腫形成后（波動(dòng)感明顯）；繼續(xù)哺乳可能加重感染，但健側(cè)可繼續(xù)；鉬靶檢查哺乳期不首選（乳腺組織致密，影響判斷）。8.患者，男，50歲，有吸煙史30年，慢性咳嗽、咳痰15年，近2年活動(dòng)后氣促。肺功能檢查：FEV1/FVC=58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比=65%。根據(jù)GOLD指南（2023年），該患者COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)是：A.GOLD1級(jí)（輕度）B.GOLD2級(jí)（中度）C.GOLD3級(jí)（重度）D.GOLD4級(jí)（極重度）答案：B解析：GOLD分級(jí)基于FEV1占預(yù)計(jì)值百分比：GOLD1級(jí)（≥80%），GOLD2級(jí)（50%≤FEV1＜80%），GOLD3級(jí)（30%≤FEV1＜50%），GOLD4級(jí)（＜30%）?；颊逨EV1占預(yù)計(jì)值65%，符合GOLD2級(jí)（中度）。9.新生兒，出生后1分鐘Apgar評(píng)分3分，皮膚青紫，心率80次/分，呼吸弱，肌張力松弛，喉反射無(wú)。首要的復(fù)蘇措施是：A.正壓通氣B.胸外按壓C.清理呼吸道D.腎上腺素靜脈注射答案：C解析：新生兒復(fù)蘇的步驟為“ABCDE”：A（Airway，清理呼吸道）→B（Breathing，建立呼吸）→C（Circulation，維持循環(huán)）→D（Drugs，藥物）→E（Evaluation，評(píng)估）。該患兒Apgar評(píng)分3分（重度窒息），首先應(yīng)清理呼吸道（如羊水、黏液），保持氣道通暢，再進(jìn)行正壓通氣。10.患者，女，60歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失、抽搐2分鐘”急診入院。家屬訴其有“冠心病”病史，未規(guī)律服藥。心電圖示：QRS波群消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波，頻率350次/分。首要的搶救措施是：A.靜脈注射胺碘酮B.立即非同步電除顫C.胸外心臟按壓D.靜脈注射腎上腺素答案：B解析：患者心電圖表現(xiàn)為心室顫動(dòng)（室顫），是心搏驟停的常見(jiàn)原因。室顫的首選治療是立即非同步電除顫（單向波360J，雙向波120-200J），爭(zhēng)取在黃金4分鐘內(nèi)完成。胸外按壓是基礎(chǔ)生命支持的一部分，但需與除顫配合；胺碘酮、腎上腺素用于除顫后或無(wú)法除顫時(shí)。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.關(guān)于糖尿病飲食治療的原則，正確的有：A.總熱量計(jì)算以理想體重為基礎(chǔ)B.碳水化合物占總熱量50%-60%C.蛋白質(zhì)占總熱量20%-30%（腎功能正常者）D.飽和脂肪酸攝入應(yīng)＜總熱量的7%答案：ABD解析：糖尿病飲食中，蛋白質(zhì)占總熱量15%-20%（腎功能正常者），20%-30%為脂肪占比（其中飽和脂肪酸＜7%）；碳水化合物占50%-60%；總熱量根據(jù)理想體重（身高-105）×活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算。2.下列哪些情況需要警惕肺血栓栓塞癥（PTE）？A.術(shù)后臥床3天的患者突發(fā)胸痛、咯血B.長(zhǎng)途乘機(jī)后單側(cè)下肢腫脹、疼痛C.慢性阻塞性肺疾病患者活動(dòng)后氣促加重D.癌癥患者出現(xiàn)不明原因的低氧血癥答案：ABD解析：PTE的危險(xiǎn)因素包括制動(dòng)、手術(shù)、腫瘤、下肢靜脈血栓（DVT）等。典型表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”（但僅約20%患者出現(xiàn)）。COPD患者活動(dòng)后氣促加重多為原發(fā)病進(jìn)展，需結(jié)合D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）等鑒別。3.關(guān)于高血壓急癥的處理，正確的有：A.目標(biāo)是在1小時(shí)內(nèi)將血壓降至安全水平（通常降低25%左右）B.首選口服長(zhǎng)效降壓藥（如氨氯地平）C.可選用硝普鈉、烏拉地爾等靜脈降壓藥物D.需避免血壓下降過(guò)快導(dǎo)致腦灌注不足答案：ACD解析：高血壓急癥需快速但謹(jǐn)慎降壓，首選靜脈給藥（如硝普鈉、烏拉地爾），目標(biāo)是1小時(shí)內(nèi)降25%，2-6小時(shí)降至160/100mmHg左右，避免過(guò)度降壓（可能誘發(fā)腦梗死）?？诜幬锲鹦挥糜诩卑Y。4.兒童熱性驚厥的特點(diǎn)包括：A.多見(jiàn)于6個(gè)月-5歲兒童B.發(fā)作時(shí)體溫多＞38.5℃C.抽搐時(shí)間多＜15分鐘D.腦電圖檢查可見(jiàn)特異性癇樣放電答案：ABC解析：熱性驚厥好發(fā)于6月-5歲，體溫驟升時(shí)（多＞38.5℃）出現(xiàn)，抽搐多為全身性、短暫（＜15分鐘），發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)快。腦電圖在急性期可能因發(fā)熱出現(xiàn)非特異性慢波，無(wú)特異性癇樣放電（若有需考慮癲癇）。5.關(guān)于急性胰腺炎的實(shí)驗(yàn)室檢查，正確的有：A.血清淀粉酶升高早于脂肪酶（發(fā)病2-12小時(shí)vs24-72小時(shí)）B.淀粉酶水平與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)C.C反應(yīng)蛋白（CRP）＞150mg/L提示重癥胰腺炎D.血鈣降低（＜2mmol/L）提示預(yù)后不良答案：ACD解析：血清淀粉酶在發(fā)病2-12小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)峰，48小時(shí)下降；脂肪酶24-72小時(shí)升高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。淀粉酶水平與病情嚴(yán)重程度不平行（重癥胰腺炎可能因胰腺?gòu)V泛壞死導(dǎo)致淀粉酶不升高）。CRP＞150mg/L、血鈣＜2mmol/L均為重癥胰腺炎的指標(biāo)。三、案例分析題（每題15分，共45分）案例1患者男性，55歲，因“持續(xù)性上腹痛6小時(shí)”就診。6小時(shí)前飲酒后出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐2次（為胃內(nèi)容物），無(wú)發(fā)熱、黃疸。既往有膽囊結(jié)石病史3年，未治療。查體：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無(wú)黃染，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±），Murphy征（-），腸鳴音2次/分。輔助檢查：血常規(guī)WBC12.5×10?/L，N88%；血淀粉酶850U/L（正常＜125U/L）；腹部B超：膽囊多發(fā)結(jié)石（最大約1.2cm），胰腺體積增大，輪廓模糊，周圍少量滲出。問(wèn)題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.需與哪些疾病鑒別？（5分）3.下一步的治療措施？（5分）答案：1.診斷：急性胰腺炎（膽源性，輕型）。依據(jù)：①飲酒誘因（膽石癥患者飲酒可誘發(fā)）；②持續(xù)性上腹痛向腰背部放射，伴惡心嘔吐；③血淀粉酶顯著升高（＞3倍正常值）；④B超示胰腺體積增大、周圍滲出（符合急性胰腺炎表現(xiàn)）；⑤有膽囊結(jié)石病史（膽源性病因）。2.鑒別診斷：①消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，全腹壓痛反跳痛，肝濁音界消失，立位腹平片可見(jiàn)膈下游離氣體。②急性膽囊炎：右上腹絞痛，Murphy征（+），血淀粉酶可輕度升高（但＜3倍），B超可見(jiàn)膽囊壁增厚、結(jié)石。③急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、嘔吐、停止排氣排便，腸鳴音亢進(jìn)或氣過(guò)水聲，腹平片可見(jiàn)液氣平面。④心絞痛/心肌梗死：可表現(xiàn)為上腹痛，多有冠心病史，心電圖ST-T改變，肌鈣蛋白升高。3.治療措施：①禁食、胃腸減壓（減少胰液分泌）；②補(bǔ)液（維持水、電解質(zhì)平衡，改善微循環(huán)）；③抑制胰酶分泌：生長(zhǎng)抑素或奧曲肽靜脈滴注；④抑制胃酸：質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）；⑤抗感染（可選三代頭孢+甲硝唑，預(yù)防繼發(fā)感染）；⑥密切監(jiān)測(cè)生命體征、血尿淀粉酶、電解質(zhì)及腹部體征變化；⑦病情穩(wěn)定后（約2-4周）行膽囊切除術(shù)（預(yù)防復(fù)發(fā)）。案例2女性，28歲，孕39?2周，規(guī)律宮縮6小時(shí)入院。產(chǎn)科檢查：宮口開(kāi)3cm，先露S?1，胎膜未破，胎心145次/分。宮縮30秒/5-6分鐘，強(qiáng)度弱。入院2小時(shí)后，宮口仍開(kāi)3cm，先露S?1，宮縮25秒/7-8分鐘，胎心138次/分。問(wèn)題：1.該患者出現(xiàn)了何種產(chǎn)程異常？判斷依據(jù)是什么？（5分）2.需進(jìn)行哪些評(píng)估以明確原因？（5分）3.合理的處理原則是什么？（5分）答案：1.產(chǎn)程異常：潛伏期延長(zhǎng)。依據(jù)：初產(chǎn)婦潛伏期正常為≤20小時(shí)（經(jīng)產(chǎn)婦≤14小時(shí)），該患者規(guī)律宮縮6小時(shí)后宮口仍3cm，且宮縮頻率、強(qiáng)度不足（正常潛伏期宮縮應(yīng)3-5分鐘1次，持續(xù)30-40秒），符合潛伏期延長(zhǎng)（宮口擴(kuò)張＜1cm/h）。2.評(píng)估內(nèi)容：①宮縮監(jiān)測(cè)（內(nèi)/外監(jiān)護(hù)儀評(píng)估宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間）；②骨盆測(cè)量（對(duì)角徑、坐骨棘間徑等，排除頭盆不稱）；③胎兒評(píng)估（B超估計(jì)胎兒大小，胎位是否正常）；④宮頸條件（Bishop評(píng)分，評(píng)估宮頸成熟度）；⑤胎心監(jiān)護(hù)（排除胎兒窘迫）。3.處理原則：①若排除頭盆不稱、胎兒窘迫，且Bishop評(píng)分≥6分，可靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮（起始劑量2.5U加入500ml生理鹽水中，8滴/分開(kāi)始，根據(jù)宮縮調(diào)整）；②若Bishop評(píng)分＜6分，可先促宮頸成熟（如陰道放置地諾前列酮栓）；③密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展，若縮宮素應(yīng)用后宮縮仍不滿意或出現(xiàn)胎兒窘迫，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。案例3男性，70歲，“腦梗死”病史5年，遺留右側(cè)肢體乏力（肌力3級(jí)），長(zhǎng)期臥床。2天前出現(xiàn)發(fā)熱（T38.9℃），咳嗽，咳黃色膿痰，量多，不易咳出。查體：雙肺可聞及散在濕啰音。血常規(guī)：WBC18.2×10?/L，N92%；胸部X線：雙下肺斑片狀密度增高影。問(wèn)題：1.最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）2.可能的病原體有哪些？（5分）3.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的方案？（5分）答案：1.診斷：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP，或醫(yī)療相關(guān)性肺炎，HCAP）。依據(jù)：①患者長(zhǎng)期臥床（屬于醫(yī)療相關(guān)因素）；②發(fā)熱、咳嗽、膿痰；③雙肺濕啰音；④血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高；⑤胸部X線見(jiàn)雙下肺斑片影（符合肺炎表現(xiàn)）。2.可能的病原體：①革蘭陰性桿菌（最常見(jiàn)，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌）；②革蘭陽(yáng)性球菌（如金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA）；③厭氧菌（長(zhǎng)期臥床、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高時(shí)）；④非典型病原體（如肺炎支原體、衣原體，可能性較低）。3.經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案：①目標(biāo)覆蓋革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌）及可能的MRSA；②首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如哌拉西林/他唑巴坦）或三代頭孢（頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦）聯(lián)合氨基糖苷類（如阿米卡星）；③若有MRSA高危因素（如長(zhǎng)期住院、