醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)整目錄制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購管理辦法》等國家相關(guān)法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會等行業(yè)主管部門發(fā)布的醫(yī)療行業(yè)管理準(zhǔn)則，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險防控與合規(guī)管理的要求，以及公司為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)目錄調(diào)整管理、防范專項風(fēng)險、提升管理效能的內(nèi)部需求，制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)療服務(wù)目錄的制定、調(diào)整、執(zhí)行、監(jiān)督等全流程管理，以及涉及醫(yī)療資源的配置、服務(wù)定價、采購供應(yīng)等業(yè)務(wù)場景。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）“目錄專項管理”指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對服務(wù)項目目錄的系統(tǒng)性管理活動，包括目錄的編制、審核、動態(tài)調(diào)整、執(zhí)行監(jiān)控等，旨在保障服務(wù)項目與醫(yī)療需求匹配、價格合理、流程規(guī)范。（二）“目錄管理風(fēng)險”指因目錄調(diào)整不當(dāng)、執(zhí)行偏差、合規(guī)缺陷等可能引發(fā)的法律責(zé)任、經(jīng)濟(jì)損失或聲譽損害等潛在風(fēng)險。（三）“目錄合規(guī)”指醫(yī)療服務(wù)目錄的制定與調(diào)整符合法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求，確保醫(yī)療服務(wù)行為的合法性與規(guī)范性。第四條目錄專項管理的核心原則包括：（一）全面覆蓋原則，確保目錄調(diào)整覆蓋所有醫(yī)療服務(wù)場景，無管理空白；（二）責(zé)任到人原則，明確各級管理主體與執(zhí)行崗位的職責(zé)權(quán)限；（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則，重點關(guān)注目錄調(diào)整中的重大風(fēng)險點，強化防控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)原則，通過動態(tài)評估優(yōu)化目錄管理體系，適應(yīng)政策與業(yè)務(wù)變化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為公司目錄專項管理第一責(zé)任人，對目錄管理的合規(guī)性、安全性負(fù)總責(zé)；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實專項管理制度，協(xié)調(diào)解決重大問題。第六條設(shè)立目錄專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)目錄管理的重大決策、風(fēng)險處置與監(jiān)督考核，定期召開會議研究管理事項。第七條目錄專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）審議批準(zhǔn)年度目錄調(diào)整計劃與重大調(diào)整方案；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門目錄管理事項，解決管理沖突；（三）監(jiān)督評估目錄管理效果，提出優(yōu)化建議；（四）決策重大風(fēng)險事件的處置方案。第八條牽頭部門（如醫(yī)療事務(wù)部）負(fù)責(zé)目錄專項管理工作的統(tǒng)籌推進(jìn)，具體職責(zé)包括：（一）組織制定目錄管理制度與操作細(xì)則；（二）開展目錄調(diào)整前的風(fēng)險評估與必要性論證；（三）監(jiān)督目錄執(zhí)行情況，定期通報問題；（四）組織開展目錄管理培訓(xùn)與宣貫。第九條專責(zé)部門（如合規(guī)管理部、財務(wù)部）分別承擔(dān)專項領(lǐng)域的合規(guī)審核與財務(wù)管控職責(zé)：（一）合規(guī)管理部負(fù)責(zé)審核目錄調(diào)整的合法合規(guī)性，提出風(fēng)險防控建議；（二）財務(wù)部負(fù)責(zé)審核目錄調(diào)整對定價、預(yù)算的影響，確保資金審批權(quán)限符合制度要求。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位負(fù)責(zé)本領(lǐng)域目錄調(diào)整的落實與日常管理，具體職責(zé)包括：（一）根據(jù)業(yè)務(wù)需求提出目錄調(diào)整申請，配合開展論證；（二）執(zhí)行已調(diào)整的目錄標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)行為合規(guī)；（三）收集目錄執(zhí)行反饋，提出優(yōu)化建議。第十一條基層執(zhí)行崗位員工應(yīng)履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，確認(rèn)了解目錄管理要求；（二）按目錄標(biāo)準(zhǔn)開展醫(yī)療服務(wù)，拒絕執(zhí)行違規(guī)項目；（三）及時上報目錄執(zhí)行中的異常情況或潛在風(fēng)險。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條目錄制定環(huán)節(jié)需遵循以下合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）需求論證標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整申請需基于醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、患者需求變化等客觀依據(jù)；（二）技術(shù)審核標(biāo)準(zhǔn)，新技術(shù)項目需經(jīng)醫(yī)學(xué)專家論證，確保安全有效；（三）成本測算標(biāo)準(zhǔn)，新項目定價需參照市場水平與成本構(gòu)成，經(jīng)財務(wù)審核。第十三條目錄制定禁止以下行為：（一）為利益輸送而增設(shè)虛列項目；（二）違反技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)擅自降低準(zhǔn)入門檻；（三）未履行合規(guī)審核程序擅自發(fā)布目錄。第十四條目錄調(diào)整環(huán)節(jié)需符合以下要求：（一）調(diào)整程序標(biāo)準(zhǔn)，需經(jīng)業(yè)務(wù)部門提出申請、領(lǐng)導(dǎo)小組審議、專責(zé)部門審核、公司批準(zhǔn)；（二）信息披露標(biāo)準(zhǔn)，重大調(diào)整需同步更新公示信息，保障患者知情權(quán)；（三）執(zhí)行銜接標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整方案需明確過渡期與執(zhí)行責(zé)任。第十五條目錄調(diào)整禁止以下行為：（一）規(guī)避審批程序通過內(nèi)部決議調(diào)整目錄；（二）為降低成本審核標(biāo)準(zhǔn)而縮減必要服務(wù)項目；（三）未評估社會影響擅自漲價。第十六條目錄執(zhí)行環(huán)節(jié)需遵循以下合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)，確保所有項目符合技術(shù)規(guī)范與操作流程；（二）收費標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行定價目錄，不得擅自增加收費項目；（三）記錄標(biāo)準(zhǔn)，完整保存服務(wù)記錄，支持合規(guī)追溯。第十七條目錄執(zhí)行禁止以下行為：（一）超出目錄范圍提供服務(wù)；（二）將目錄內(nèi)項目拆分為多個虛列項目收費；（三）未按標(biāo)準(zhǔn)記錄而選擇性記錄。第十八條目錄監(jiān)督環(huán)節(jié)需重點防控以下風(fēng)險：（一）執(zhí)行偏差風(fēng)險，通過信息化工具監(jiān)控項目執(zhí)行差異，及時預(yù)警；（二）合規(guī)缺陷風(fēng)險，定期開展目錄執(zhí)行抽查，核查服務(wù)行為與記錄一致性；（三）數(shù)據(jù)安全風(fēng)險，確保目錄信息存儲與傳輸符合隱私保護(hù)要求。第十九條目錄評估環(huán)節(jié)需重點關(guān)注以下內(nèi)容：（一）技術(shù)適配性，評估新項目是否滿足臨床需求；（二）經(jīng)濟(jì)合理性，測算調(diào)整對成本與收入的影響；（三）患者可及性，分析調(diào)整對服務(wù)可及性的影響。第四章專項管理運行機(jī)制第二十條建立目錄制度動態(tài)更新機(jī)制，每年結(jié)合政策變化、業(yè)務(wù)發(fā)展開展制度修訂，確保持續(xù)符合合規(guī)要求。第二十一條設(shè)立風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制，每季度由牽頭部門牽頭開展目錄管理風(fēng)險排查，按“低、中、高”三級評估風(fēng)險等級，發(fā)布預(yù)警通知至相關(guān)部門。第二十二條實施合規(guī)審查機(jī)制，將目錄調(diào)整嵌入業(yè)務(wù)決策、合同簽訂、項目啟動等關(guān)鍵節(jié)點，明確“未經(jīng)合規(guī)審查不得實施”的剛性要求。第二十三條制定風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制，針對一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門限期整改，重大風(fēng)險由領(lǐng)導(dǎo)小組組織專項處置，明確應(yīng)急流程、責(zé)任協(xié)同與上報要求。第二十四條設(shè)立責(zé)任追究機(jī)制，界定以下違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：（一）未履行審批程序擅自調(diào)整目錄，處警告或績效扣減；（二）違規(guī)收費導(dǎo)致患者權(quán)益受損，處罰款并追究法律責(zé)任；（三）重大合規(guī)缺陷引發(fā)輿情或處罰，嚴(yán)肅追究部門領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。第二十五條建立評估改進(jìn)機(jī)制，每年由領(lǐng)導(dǎo)小組委托第三方開展目錄管理體系有效性評估，針對漏洞提出優(yōu)化建議，納入次年改進(jìn)計劃。第五章專項管理保障措施第二十六條強化組織保障，明確各級領(lǐng)導(dǎo)對目錄管理的推進(jìn)責(zé)任，將目錄專項管理納入年度績效考核。第二十七條設(shè)立考核激勵機(jī)制，將部門年度目錄合規(guī)情況與評優(yōu)評先掛鉤，對突出貢獻(xiàn)的團(tuán)隊給予獎勵。第二十八條層級開展培訓(xùn)宣傳，管理層需接受合規(guī)履職培訓(xùn)，一線員工需完成操作規(guī)范培訓(xùn)，每年至少組織兩次培訓(xùn)并考核合格。第二十九條推進(jìn)信息化支撐，通過系統(tǒng)實現(xiàn)目錄調(diào)整的線上審批、執(zhí)行監(jiān)控與數(shù)據(jù)共享，提升管理效率。第三十條營造合規(guī)文化氛圍，定期發(fā)布目錄合規(guī)手冊，全員簽署合規(guī)承諾書，通過宣傳欄、內(nèi)部會議等強化合規(guī)意識。第三十一條建立風(fēng)險報告制度，明確以下報告要求：（一）風(fēng)險事件報告，要求在2個工作日內(nèi)上報重大風(fēng)險，說明事件經(jīng)過、處置措施與防范建議；（二）年度管理情況報告，次年3月底前提交本年度目錄管理總結(jié)，包括調(diào)整項目、合規(guī)問題、改進(jìn)措施。