醫(yī)院感染培訓(xùn)與報(bào)告制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)院感染管理辦法》等國(guó)家法律法規(guī)，參照行業(yè)最佳實(shí)踐及集團(tuán)母公司關(guān)于安全生產(chǎn)與風(fēng)險(xiǎn)防控的管理規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，為全面加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作、規(guī)范診療流程、降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)、保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全，特制定本制度。本制度旨在通過明確管理職責(zé)、細(xì)化操作標(biāo)準(zhǔn)、完善運(yùn)行機(jī)制，構(gòu)建系統(tǒng)性、前瞻性的感染控制體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理的科學(xué)化、規(guī)范化與常態(tài)化。第二條本制度適用于本院所有部門、科室及全體員工，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理部、后勤保障部、藥劑科、院感管理科、信息中心等。其適用范圍涵蓋所有診療活動(dòng)、院區(qū)環(huán)境管理、醫(yī)療廢物處置、人員流動(dòng)、物資采購(gòu)等與醫(yī)院感染相關(guān)的場(chǎng)景，確保從源頭到終端的全程管控。第三條本制度中下列術(shù)語(yǔ)含義如下：（一）“醫(yī)院感染專項(xiàng)管理”是指本院為預(yù)防和控制患者在醫(yī)院獲得性感染而建立的管理體系，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、標(biāo)準(zhǔn)制定、監(jiān)測(cè)評(píng)估、應(yīng)急處置、持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)，其核心目標(biāo)是降低感染發(fā)生率、保障醫(yī)療安全。（二）“感染防控風(fēng)險(xiǎn)”是指因診療活動(dòng)、環(huán)境因素、人員行為等可能導(dǎo)致患者或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染的各種不確定性事件，如手衛(wèi)生依從性不足、消毒隔離措施落實(shí)不到位、醫(yī)療廢物處置不當(dāng)?shù)取＃ㄈ昂弦?guī)操作”是指所有員工在履行崗位職責(zé)時(shí)，必須嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院感染控制規(guī)章制度的行為準(zhǔn)則，任何違反規(guī)定的行為均視為不合規(guī)。第四條醫(yī)院感染專項(xiàng)管理的核心原則如下：（一）全面覆蓋原則：感染防控措施必須覆蓋所有診療環(huán)節(jié)、所有場(chǎng)所、所有人員，不留死角。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理主體與執(zhí)行崗位的感染防控職責(zé)，確保人人有責(zé)、人人負(fù)責(zé)。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：重點(diǎn)防控高發(fā)、易發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施分級(jí)管理，優(yōu)先處理重大感染事件。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過動(dòng)態(tài)評(píng)估、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、案例復(fù)盤等方式，不斷完善感染防控體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條本院主要負(fù)責(zé)人為本院感染防控工作的第一責(zé)任人，對(duì)醫(yī)院感染管理工作負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管院感管理及醫(yī)療安全的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)、監(jiān)督考核及應(yīng)急指揮。第六條設(shè)立醫(yī)院感染防控領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，院感管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、藥劑科等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全院感染防控工作，制定年度防控計(jì)劃，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，審批重大感染事件的處置方案，并對(duì)全院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督評(píng)價(jià)。第七條院感管理科為本院感染防控工作的牽頭部門，主要職責(zé)包括：（一）組織制定、修訂醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程；（二）開展全員感染防控知識(shí)培訓(xùn)與技能考核；（三）實(shí)施醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，定期分析感染數(shù)據(jù)，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；（四）指導(dǎo)臨床科室落實(shí)消毒隔離措施，審核新技術(shù)、新藥品的感染風(fēng)險(xiǎn)；（五）監(jiān)督醫(yī)療廢物、消毒劑等物資的管理使用。第八條醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部為專責(zé)部門，主要職責(zé)包括：（一）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)規(guī)范診療行為，審核手術(shù)、侵入性操作等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的感染防控措施；（二）護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督護(hù)理操作中的手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、職業(yè)暴露防護(hù)等，組織科室感染防控演練。第九條臨床科室、醫(yī)技科室、后勤保障部等業(yè)務(wù)部門及下屬單位，必須落實(shí)屬地管理責(zé)任，主要職責(zé)包括：（一）執(zhí)行感染防控制度，開展科室內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)排查與整改；（二）配備必要的防護(hù)用品、消毒設(shè)備，并確保正常運(yùn)行；（三）報(bào)告科室發(fā)生的感染事件，配合院感科的調(diào)查處置；（四）定期清潔消毒診療環(huán)境，保持區(qū)域通風(fēng)。第十條基層執(zhí)行崗位（如醫(yī)師、護(hù)士、保潔員、檢驗(yàn)人員等）必須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確感染防控職責(zé)；（二）嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等任務(wù)；（三）發(fā)現(xiàn)感染防控隱患或疑似感染事件，立即上報(bào)并采取初步控制措施；（四）參與感染防控培訓(xùn)，達(dá)到考核要求后方可上崗。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條診療操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）所有醫(yī)務(wù)人員必須遵循手衛(wèi)生“五時(shí)刻”要求，手衛(wèi)生依從率不低于95%；（二）侵入性操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份核對(duì)與知情同意；（三）手術(shù)器械、內(nèi)鏡等復(fù)用器械必須經(jīng)過高壓滅菌，并記錄完整滅菌參數(shù)；（四）多重耐藥菌感染患者必須實(shí)施接觸隔離，并顯著標(biāo)識(shí)隔離區(qū)域。第十二條環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)：（一）病房、診室、手術(shù)室等區(qū)域必須每日進(jìn)行清潔消毒，高頻接觸表面（如門把手、床欄、操作臺(tái)）每班次消毒一次；（二）地面、墻面、空氣消毒必須符合GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求；（三）醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)必須定期消毒，并設(shè)置“防鼠、防蚊蠅、防盜”設(shè)施。第十三條醫(yī)療廢物管理要求：（一）感染性廢物必須使用雙層包裝袋，有效氯濃度≥5000mg/L的消毒液浸泡30分鐘后集中處置；（二）銳器盒裝量達(dá)3/4時(shí)必須立即封口，并交由合規(guī)機(jī)構(gòu)運(yùn)輸；（三）禁止將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放，禁止隨意丟棄。第十四條防護(hù)用品管理要求：（一）醫(yī)用外科口罩、防護(hù)服、手套等防護(hù)用品必須按需申領(lǐng)，并規(guī)范使用與處置；（二）一次性防護(hù)用品使用后必須立即銷毀，不可重復(fù)使用；（三）儲(chǔ)存防護(hù)用品的環(huán)境溫度、濕度必須符合產(chǎn)品要求，定期檢查效期。第十五條人員流動(dòng)管理要求：（一）發(fā)熱門診、隔離病房等重點(diǎn)區(qū)域必須設(shè)置獨(dú)立通道，限制非必要人員進(jìn)入；（二）跨科室轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)必須落實(shí)防護(hù)措施，轉(zhuǎn)運(yùn)前后必須清潔消毒環(huán)境；（三）醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)感染癥狀必須立即報(bào)告并暫停工作，直至排除風(fēng)險(xiǎn)。第十六條感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告要求：（一）院感科每月匯總?cè)焊腥緮?shù)據(jù)，分析趨勢(shì)并發(fā)布防控建議；（二）臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，必須在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至院感科，并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；（三）所有感染事件必須詳細(xì)記錄，并納入病歷管理。第十七條多重耐藥菌管理要求：（一）對(duì)多重耐藥菌感染患者必須實(shí)施單間隔離，并張貼警示標(biāo)識(shí)；（二）接觸患者前后必須更換手套、穿隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生；（三）隔離解除必須經(jīng)院感科審核，確認(rèn)連續(xù)培養(yǎng)陰性后方可轉(zhuǎn)入普通病房。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）院感管理科每年至少組織一次制度評(píng)估，根據(jù)法規(guī)變化、技術(shù)進(jìn)步或事件復(fù)盤結(jié)果提出修訂建議；（二）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等專責(zé)部門負(fù)責(zé)本領(lǐng)域制度的補(bǔ)充完善，并報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批；（三）新制度發(fā)布后，必須在一個(gè)月內(nèi)完成全員培訓(xùn)，確保理解到位。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）院感科每季度開展全院感染風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等環(huán)節(jié)；（二）臨床科室每月自查，并將風(fēng)險(xiǎn)清單報(bào)院感科備案；（三）當(dāng)感染發(fā)生率、耐藥率出現(xiàn)異常波動(dòng)時(shí)，必須立即啟動(dòng)預(yù)警程序，并采取干預(yù)措施。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）所有新技術(shù)、新項(xiàng)目必須經(jīng)過院感科審核，確保感染防控措施到位；（二）手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)操作前必須簽署感染防控告知書；（三）采購(gòu)部門在招標(biāo)消毒劑、防護(hù)用品時(shí)，必須審查供應(yīng)商資質(zhì)與產(chǎn)品合規(guī)性；（四）違反上述審查程序擅自實(shí)施的行為，視為無效操作，并追究相關(guān)責(zé)任。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般感染事件由科室自行處置，院感科提供技術(shù)支持；（二）重大感染事件（如3例以上同源感染）由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，成立臨時(shí)處置組，必要時(shí)請(qǐng)外部專家指導(dǎo)；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置必須明確責(zé)任分工、時(shí)間節(jié)點(diǎn)與監(jiān)督機(jī)制，處置過程必須全程記錄。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）對(duì)違反手衛(wèi)生、消毒隔離等核心制度的行為，視情節(jié)輕重給予警告、通報(bào)批評(píng)、扣減績(jī)效等處理；（二）因失職導(dǎo)致感染事件擴(kuò)大的，依規(guī)給予降級(jí)、解聘等處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)；（三）責(zé)任追究必須以事實(shí)為依據(jù)，以制度為準(zhǔn)繩，并保障當(dāng)事人申訴權(quán)利。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）院感科每年開展制度有效性評(píng)估，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、數(shù)據(jù)分析等方式，形成評(píng)估報(bào)告；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行討論，提出優(yōu)化方案，并納入次年防控計(jì)劃；（三）對(duì)于制度執(zhí)行不到位的科室，必須限期整改，并跟蹤落實(shí)情況。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）主要負(fù)責(zé)人每年至少聽取一次感染防控工作匯報(bào)，研究解決重大問題；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開一次專題會(huì)議，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作事項(xiàng)；（三）各科室主任對(duì)本部門制度落實(shí)負(fù)首要責(zé)任，必須親自督導(dǎo)檢查。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將感染防控指標(biāo)（如手衛(wèi)生依從率、感染發(fā)生率）納入科室年度考核，與評(píng)優(yōu)、績(jī)效掛鉤；（二）對(duì)在防控工作中表現(xiàn)突出的科室或個(gè)人，給予獎(jiǎng)金或表彰；（三）連續(xù)兩年考核不合格的科室，必須進(jìn)行管理調(diào)整。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工入職時(shí)必須接受感染防控培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（二）臨床科室每季度組織一次崗位技能培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)高風(fēng)險(xiǎn)操作規(guī)程；（三）通過院內(nèi)網(wǎng)站、宣傳欄、微信公眾號(hào)等渠道，普及感染防控知識(shí)，提升全員意識(shí)。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集、風(fēng)險(xiǎn)智能預(yù)警、處置流程閉環(huán)管理；（二）利用視頻監(jiān)控系統(tǒng)，抽查手衛(wèi)生、消毒隔離等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況；（三）建立電子病歷感染管理模塊，自動(dòng)記錄手衛(wèi)生、隔離措施等關(guān)鍵信息。第二十八條文化建設(shè)：（一）編印《感染防控合規(guī)手冊(cè)》，作為員工行為規(guī)范；（二）每年開展“感染防控月”活動(dòng)，通過案例分享、知識(shí)競(jìng)賽等形式強(qiáng)化意識(shí)；（三）全體員工必須簽署《感染防控承諾書》，明確個(gè)人責(zé)任。第二十九條報(bào)告制度：（一）感染事件報(bào)告：臨床科室在2小時(shí)內(nèi)口頭報(bào)告院感科，12小