衛(wèi)生院醫(yī)源性感染監(jiān)測(cè)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療質(zhì)量安全管理辦法》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)感染控制最佳實(shí)踐，結(jié)合本院醫(yī)療質(zhì)量管理及安全管理需求，為系統(tǒng)性防范醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范診療活動(dòng)中的感染防控行為、構(gòu)建長(zhǎng)效化院內(nèi)感染治理體系而制定。制度適用于本院所有部門(mén)、科室及全體工作人員，涵蓋門(mén)診、住院、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、器械采購(gòu)使用等全流程醫(yī)療活動(dòng)場(chǎng)景。第二條醫(yī)源性感染監(jiān)測(cè)是指對(duì)醫(yī)療過(guò)程中可能導(dǎo)致的病原體傳播事件進(jìn)行系統(tǒng)性識(shí)別、評(píng)估、干預(yù)和反饋的管理活動(dòng)，其核心目標(biāo)是降低院內(nèi)感染發(fā)生率，保障患者安全。本制度覆蓋的醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、多重耐藥菌傳播等。第三條本制度采用以下核心術(shù)語(yǔ)：（一）“XX專(zhuān)項(xiàng)管理”是指針對(duì)醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)的全流程、閉環(huán)式管控體系，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、標(biāo)準(zhǔn)制定、過(guò)程監(jiān)督、應(yīng)急處置、持續(xù)改進(jìn)等環(huán)節(jié)；（二）“XX風(fēng)險(xiǎn)”是指診療活動(dòng)各環(huán)節(jié)中可能直接或間接造成患者或醫(yī)務(wù)人員感染傳播的潛在危害因素，如手衛(wèi)生依從性不足、無(wú)菌操作規(guī)范缺失等；（三）“XX合規(guī)”是指各項(xiàng)診療操作及感染防控措施均需符合國(guó)家法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及本院內(nèi)部規(guī)定，確保醫(yī)療行為的合法性、安全性。第四條醫(yī)源性感染監(jiān)測(cè)管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則：覆蓋診療活動(dòng)所有環(huán)節(jié)及所有科室，確保無(wú)死角風(fēng)險(xiǎn)防控；（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理及執(zhí)行主體的感染防控職責(zé)，建立追責(zé)機(jī)制；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：以高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)為管理重點(diǎn)，實(shí)施差異化管控措施；（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)分析、案例復(fù)盤(pán)等手段優(yōu)化防控體系。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條本院主要負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)源性感染監(jiān)測(cè)工作負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院感染防控資源及策略；分管醫(yī)療、后勤、質(zhì)控的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，具體負(fù)責(zé)制度執(zhí)行、資源保障及考核督導(dǎo)。第六條設(shè)立醫(yī)源性感染監(jiān)測(cè)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、設(shè)備科、后勤保障部等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人，主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌全院感染防控政策的制定與修訂；（二）審議重大感染風(fēng)險(xiǎn)事件處置方案及防控升級(jí)措施；（三）定期評(píng)估各部門(mén)感染防控工作成效，提出改進(jìn)要求。第七條感控科為本制度牽頭部門(mén)，具體職責(zé)包括：（一）制定感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)及操作流程，組織全院培訓(xùn)；（二）開(kāi)展感染風(fēng)險(xiǎn)排查，每月發(fā)布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及趨勢(shì)分析；（三）指導(dǎo)科室建立感染防控責(zé)任制，監(jiān)督整改落實(shí)情況。第八條專(zhuān)責(zé)部門(mén)職責(zé)劃分如下：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)臨床診療行為的合規(guī)審核，規(guī)范手術(shù)、侵入性操作等高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)；護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理操作規(guī)范的監(jiān)督，推行標(biāo)準(zhǔn)化清潔流程；設(shè)備科負(fù)責(zé)診療器械的采購(gòu)驗(yàn)收、滅菌管理及報(bào)廢處置；后勤保障部負(fù)責(zé)環(huán)境消毒、醫(yī)療廢物處理等支持性工作。第九條各科室及門(mén)診部作為業(yè)務(wù)實(shí)施主體，需落實(shí)本單位的感染防控責(zé)任，包括但不限于：（一）每日記錄患者感染癥狀及器械使用情況；（二）開(kāi)展科室內(nèi)部感染風(fēng)險(xiǎn)自查，每周上報(bào)問(wèn)題清單；（三）配合全院感染暴發(fā)時(shí)的應(yīng)急響應(yīng)工作。第十條基層執(zhí)行崗人員需嚴(yán)格履行以下義務(wù)：（一）手衛(wèi)生、消毒隔離等操作前簽署合規(guī)承諾書(shū)；（二）發(fā)現(xiàn)疑似感染傳播事件時(shí)，立即上報(bào)至科室負(fù)責(zé)人；（三）參與感染防控知識(shí)考核，達(dá)標(biāo)后方可獨(dú)立操作。第三章專(zhuān)項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條手衛(wèi)生規(guī)范管理。所有接觸患者前后、無(wú)菌操作前后均需嚴(yán)格執(zhí)行“五前三后”手衛(wèi)生流程，使用含氯消毒液或速干手消毒劑，院感科每季度抽查并公示依從率。禁止佩戴假指甲、手部傷口未處理即接觸高危患者。第十二條無(wú)菌操作管控。手術(shù)、穿刺等操作需在凈化手術(shù)室或符合標(biāo)準(zhǔn)的操作間進(jìn)行，實(shí)施“最大無(wú)菌屏障”原則；器械滅菌前需檢查包裝完整性，過(guò)期或疑似污染的器械禁止使用，并立即啟動(dòng)追溯機(jī)制。第十三條呼吸系統(tǒng)感染防控。實(shí)施“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+額外防護(hù)”策略，流感高發(fā)期要求門(mén)診佩戴口罩；患者轉(zhuǎn)運(yùn)、標(biāo)本采集時(shí)需使用一次性防護(hù)用品，空調(diào)系統(tǒng)定期更換濾網(wǎng)并消毒。第十四條多重耐藥菌（MDRO）管理。對(duì)確診MDRO患者實(shí)行單間隔離或同類(lèi)感染集中管理，接觸時(shí)需佩戴N95口罩及防水圍裙；所有醫(yī)療器械及床單位經(jīng)終末消毒后方可轉(zhuǎn)科。第十五條器械使用與滅菌管理?？蓮?fù)用器械需嚴(yán)格執(zhí)行“清洗—消毒—滅菌”流程，特殊部位器械如腹腔鏡鏡頭需實(shí)施B-D測(cè)試；采購(gòu)環(huán)節(jié)需核查供應(yīng)商資質(zhì)及滅菌設(shè)備參數(shù)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁入庫(kù)。第十六條醫(yī)療廢物處理規(guī)范。感染性廢物需包裝至3/4滿(mǎn)時(shí)封口，交接時(shí)雙人核對(duì)并記錄重量；銳器盒裝量達(dá)2/3時(shí)立即交由專(zhuān)業(yè)回收企業(yè)，禁止自行拆解或傾倒。第十七條環(huán)境清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)。地面、床單位、門(mén)把手等高頻接觸面每日消毒，公共區(qū)域每2小時(shí)通風(fēng)1次；污物拖把需分區(qū)使用并消毒存放，衛(wèi)生間便器每次使用后必消毒。第十八條患者宣教與知情同意。入院時(shí)須告知感染防控注意事項(xiàng)，手術(shù)前簽署《手術(shù)部位感染預(yù)防知情同意書(shū)》，由責(zé)任醫(yī)師簽字確認(rèn)；通過(guò)宣傳欄、電子屏等渠道普及手衛(wèi)生、隔離措施等知識(shí)。第十九條疑似感染事件處置。發(fā)現(xiàn)2例以上同類(lèi)感染或聚集性病例時(shí)，科室立即上報(bào)至感控科，啟動(dòng)流行病學(xué)調(diào)查，必要時(shí)全院暫停同類(lèi)手術(shù)并加強(qiáng)環(huán)境消殺。第四章專(zhuān)項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第二十條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制。感控科每年根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》修訂本制度，重大政策調(diào)整時(shí)15日內(nèi)完成修訂，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議后印發(fā)全院，電子版同步更新至內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制。每月開(kāi)展感染風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)估，將手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等列為一級(jí)管控指標(biāo)；發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常時(shí)，感控科需3日內(nèi)發(fā)布預(yù)警通知并附改進(jìn)建議。第二十二條合規(guī)審查機(jī)制。所有新項(xiàng)目啟動(dòng)、采購(gòu)合同簽訂、器械引進(jìn)等環(huán)節(jié)需經(jīng)感控科審核感染防控條款，簽署“合規(guī)審查確認(rèn)函”后方可實(shí)施，違反者追究發(fā)起部門(mén)責(zé)任。第二十三條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制。一般風(fēng)險(xiǎn)由科室負(fù)責(zé)人牽頭整改，每日上報(bào)進(jìn)度；重大風(fēng)險(xiǎn)如暴發(fā)事件需啟動(dòng)應(yīng)急小組，由院長(zhǎng)決定是否暫停相關(guān)診療活動(dòng)，全程錄音存檔。第二十四條責(zé)任追究機(jī)制。對(duì)未執(zhí)行手衛(wèi)生造成感染傳播的，按《醫(yī)務(wù)人員違規(guī)處理辦法》記過(guò)處分；發(fā)生感染暴發(fā)的，科室主任扣罰年度績(jī)效獎(jiǎng)金的30%，情節(jié)嚴(yán)重者移交監(jiān)察部門(mén)。第二十五條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制。每年12月組織感染防控工作總結(jié)會(huì)，采用PDCA循環(huán)對(duì)問(wèn)題環(huán)節(jié)進(jìn)行根源分析，優(yōu)秀科室可申報(bào)院級(jí)質(zhì)量管理標(biāo)桿案例并推廣。第五章專(zhuān)項(xiàng)管理保障措施第二十六條組織保障。院領(lǐng)導(dǎo)帶頭參加感染防控培訓(xùn)，每月聽(tīng)取感控科工作匯報(bào)；各部門(mén)負(fù)責(zé)人需簽署《感染防控承諾書(shū)》，將其作為年度考核前置條件。第二十七條考核激勵(lì)機(jī)制。將科室感染發(fā)生率、手衛(wèi)生依從率等指標(biāo)納入績(jī)效體系，連續(xù)3季度達(dá)標(biāo)者授予“感染防控紅旗單位”稱(chēng)號(hào)，優(yōu)先推薦參加行業(yè)評(píng)優(yōu)。第二十八條培訓(xùn)宣傳機(jī)制。新員工入職前必須通過(guò)感染防控考試，臨床科室每月開(kāi)展案例教學(xué)；通過(guò)微信公眾號(hào)、晨會(huì)交班等渠道推送知識(shí)點(diǎn)，確保全員知曉率100%。第二十九條信息化支撐。引入感染監(jiān)測(cè)管理軟件，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)采集與趨勢(shì)可視化，支持多維度分析；消毒記錄、器械追蹤等關(guān)鍵信息需實(shí)時(shí)上傳至云平臺(tái)。第三十條文化建設(shè)。制作《感染防控圖解手冊(cè)》，每季度更新發(fā)布；設(shè)立“隨手拍監(jiān)督”郵箱，鼓勵(lì)員工發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患并給予獎(jiǎng)勵(lì)。第三十一條報(bào)告制度?？剖颐咳丈蠄?bào)感染監(jiān)測(cè)表，感控科匯總后每周向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)；年度須提交《感染防控工作報(bào)告》，內(nèi)容涵蓋風(fēng)險(xiǎn)事件、改