危重孕產(chǎn)婦評審制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等國家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)質(zhì)量管理體系標準及集團母公司關(guān)于醫(yī)療安全與風險管理的規(guī)定制定。為規(guī)范危重孕產(chǎn)婦的識別、救治與管理流程，降低孕產(chǎn)婦死亡風險，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與應(yīng)急處置能力，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)特性，特制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體員工，覆蓋危重孕產(chǎn)婦的篩查、轉(zhuǎn)診、救治、會診、隨訪等全流程管理場景，以及相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、風險防控與持續(xù)改進工作。第三條本制度涉及的核心術(shù)語定義如下：（一）“危重孕產(chǎn)婦專項管理”指醫(yī)療機構(gòu)針對孕產(chǎn)婦突發(fā)重大并發(fā)癥或潛在生命危險，建立的多學科協(xié)作、快速響應(yīng)、規(guī)范救治與全程跟蹤的管理體系。（二）“專項風險”指危重孕產(chǎn)婦救治過程中可能導致的醫(yī)療事故、母嬰損傷、感染擴散或資源調(diào)配失效等風險事件。（三）“合規(guī)操作”指醫(yī)務(wù)人員在診療活動中嚴格遵守診療規(guī)范、操作規(guī)程及法律法規(guī)，確保醫(yī)療行為的合法性、安全性及有效性。第四條危重孕產(chǎn)婦專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：覆蓋所有孕產(chǎn)婦診療環(huán)節(jié)，確保高危人群的早期識別與分級管理。（二）責任到人：明確各級組織與崗位的職責邊界，建立閉環(huán)式責任追溯機制。（三）風險導向：以風險管控為核心，通過動態(tài)預警與分級應(yīng)對提升救治效率。（四）持續(xù)改進：通過定期評估與流程優(yōu)化，不斷完善危重孕產(chǎn)婦管理體系。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人為本制度的第一責任人，對危重孕產(chǎn)婦專項管理工作的全面領(lǐng)導與監(jiān)督負責；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導為直接責任人，統(tǒng)籌日常管理與應(yīng)急指揮。第六條設(shè)立危重孕產(chǎn)婦專項管理領(lǐng)導小組，成員由醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控部、院感科、后勤保障等部門負責人組成，履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定與修訂專項管理制度，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作機制；（二）決策重大風險事件的處置方案與資源調(diào)配；（三）監(jiān)督年度管理目標的完成情況，開展專項考核。第七條明確各部門職責分工：（一）醫(yī)務(wù)部為牽頭部門，負責：制度體系建設(shè)、風險排查、技術(shù)培訓、會診組織、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析；（二）護理部負責：護理質(zhì)量監(jiān)控、危重患者分級護理制度落實、應(yīng)急演練實施；（三）質(zhì)控部負責：診療規(guī)范執(zhí)行監(jiān)督、不良事件上報與分析、第三方評審協(xié)調(diào)；（四）院感科負責：感染防控措施落實、消毒隔離制度執(zhí)行；（五）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：負責本單位的危重孕產(chǎn)婦識別、初步處置與轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)。第八條基層執(zhí)行崗位需履行以下合規(guī)操作責任：（一）崗位合規(guī)承諾：新入職員工需簽署專項管理合規(guī)承諾書，明確違規(guī)后果；（二）風險主動上報：發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦或操作風險時，須在規(guī)定時限內(nèi)逐級上報；（三）規(guī)范操作記錄：完整記錄高危因素評估、應(yīng)急處置措施及轉(zhuǎn)診過程。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條高危因素篩查標準：醫(yī)療機構(gòu)須建立孕產(chǎn)婦高危因素評估量表，包括妊娠并發(fā)癥（如妊娠期高血壓、糖尿?。?、凝血功能障礙、嚴重感染、年齡（<18歲或>35歲）等6類核心指標，篩查率須達到100%。第十條危重孕產(chǎn)婦分級管理：（一）特級：危及母嬰生命的即時風險（如HELLP綜合征、主動脈夾層），需立即啟動院前急救與綠色通道；（二）一級：可能發(fā)展為危重的風險（如重度子癇前期），需7日內(nèi)復查；（三）二級：潛在風險（如低蛋白血癥），需定期監(jiān)測。第十一條救治流程規(guī)范：（一）急診接診后2小時內(nèi)完成初步評估，必要時啟動多學科會診；（二）轉(zhuǎn)診需符合分級標準，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)，確保轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護到位；（三）術(shù)后孕產(chǎn)婦需由專科醫(yī)生負責隨訪，隨訪率須達90%以上。第十二條醫(yī)療文書管理：（一）高危因素記錄須包含實驗室數(shù)據(jù)、影像學報告、用藥說明等關(guān)鍵信息；（二）搶救記錄需實時更新，搶救結(jié)束后4小時內(nèi)完成補記；（三）電子病歷需設(shè)置高危預警標簽，自動觸發(fā)重點關(guān)注流程。第十三條禁止性行為：（一）嚴禁對高危孕產(chǎn)婦進行非必要檢查或延遲轉(zhuǎn)診；（二）禁止因費用原因拒絕實施搶救措施；（三）不得偽造或篡改孕產(chǎn)婦病情記錄。第十四條感染防控要求：（一）產(chǎn)房、手術(shù)室等區(qū)域需嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、消毒隔離制度；（二）新生兒與孕產(chǎn)婦接觸前需進行快速篩查；（三）疑似感染病例須立即啟動隔離預案。第十五條應(yīng)急資源保障：（一）重點科室需配備心肺復蘇設(shè)備、除顫儀、新生兒復蘇箱等物資，確保3分鐘內(nèi)取用；（二）血液庫存需滿足24小時應(yīng)急需求，定期調(diào)撥；（三）緊急調(diào)配機制：醫(yī)務(wù)部可協(xié)調(diào)跨科室人員支援。第十六條第三方協(xié)作：（一）與上級醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，明確會診流程；（二）定期邀請專家開展遠程病例討論；（三）參與區(qū)域危重孕產(chǎn)婦救治聯(lián)盟，共享資源。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)務(wù)部每半年組織評估制度適用性，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》修訂內(nèi)容、新增診療技術(shù)后30日內(nèi)完成制度修訂，并組織全員培訓。第十八條風險識別預警機制：（一）質(zhì)控部每月匯總高危孕產(chǎn)婦數(shù)據(jù)，對異常趨勢發(fā)布預警通知；（二）建立“紅黃藍”預警體系，紅色預警需啟動24小時值班制度；（三）預警信息通過短信、APP推送至責任醫(yī)生。第十九條合規(guī)審查機制：（一）醫(yī)務(wù)部在以下節(jié)點開展審查：1.孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診前（核對高危因素記錄）；2.重大手術(shù)前（多學科討論記錄）；3.不良事件上報后（調(diào)查流程合規(guī)性）；（二）未經(jīng)審查的業(yè)務(wù)操作須暫停執(zhí)行，審查通過后方可實施。第二十條風險應(yīng)對機制：（一）一般風險（如記錄不完整）：由科室負責人限期整改；（二）重大風險（如搶救成功率未達標）：啟動“雙盲”調(diào)查，由領(lǐng)導小組認定責任；（三）應(yīng)急流程：值班醫(yī)生立即啟動預案，2小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)部，特殊病例直接上報領(lǐng)導小組。第二十一條責任追究機制：（一）違規(guī)情形及處罰標準：1.違規(guī)轉(zhuǎn)診導致母嬰損傷：對科室罰款5萬元，責任人取消年度評優(yōu)資格；2.拒絕搶救被投訴：科室承擔30%賠償，責任人行政記過；（二）處罰程序：醫(yī)務(wù)部立案調(diào)查后，提交紀律委員會審批。第二十二條評估改進機制：（一）每季度召開專項管理評審會，內(nèi)容包含：1.目標完成率（如高危篩查率、轉(zhuǎn)診及時性）；2.問題分析（如流程堵點、資源短板）；3.改進措施：需制定整改計劃，6個月內(nèi)提交成效報告；（二）引入外部評審機構(gòu)，每年開展一次第三方評估。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：（一）領(lǐng)導小組須每月召開例會，議定應(yīng)急資源調(diào)配方案；（二）醫(yī)務(wù)部設(shè)立專項管理辦公室，配備專職聯(lián)絡(luò)員，負責信息匯總。第二十四條考核激勵機制：（一）考核指標：高危孕產(chǎn)婦救治成功率、轉(zhuǎn)診投訴率、培訓覆蓋率；（二）正向激勵：連續(xù)3季度達標科室可申請專項經(jīng)費；（三）年度評優(yōu)時，專項合規(guī)情況占權(quán)重20%。第二十五條培訓宣傳機制：（一）管理層培訓：每半年組織合規(guī)履職培訓，考核不合格者需補訓；（二）基層培訓：每年開展模擬演練，考核成績與績效掛鉤；（三）通過內(nèi)部刊物發(fā)布典型案例，強化合規(guī)意識。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)危重孕產(chǎn)婦管理模塊，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動采集與趨勢分析；（二）設(shè)置電子圍欄，自動預警異常指標（如血壓波動超過閾值）；（三）建立知識庫，動態(tài)更新診療指南與操作標準。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《危重孕產(chǎn)婦管理手冊》，配發(fā)全院科室；（二）設(shè)立“合規(guī)之星”評選，表彰優(yōu)秀案例；（三）在醫(yī)師節(jié)等節(jié)點開展主題宣導，強化人文關(guān)懷理念。第二十八條報告制度：（一）風險事件上報：須在2小時內(nèi)提交簡要報告，48小時內(nèi)提交詳細調(diào)查表；（二）年度管理情況報告需包含：1.存在問題清單（按科室分類）；2.改進措施落實情況；3.下階段工作計劃。第六章附則第二十九條本