復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院探視制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)行業(yè)準(zhǔn)則及本院內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控需求，制定。旨在規(guī)范本院探視管理行為，降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，維護(hù)醫(yī)療秩序，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，符合本院作為專業(yè)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理要求。第二條本制度適用于復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院（以下簡稱“本院”）所有在崗員工、訪問患者家屬及其他外來人員，以及涉及探視管理相關(guān)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，覆蓋門診、住院、急診等所有醫(yī)療服務(wù)場景。第三條本制度下列用語的含義：（一）“探視管理”是指本院對患者在院內(nèi)接受探視行為的規(guī)范管控，包括探視資格認(rèn)定、時(shí)間限制、流程指引、風(fēng)險(xiǎn)防控等管理活動(dòng)；（二）“感染風(fēng)險(xiǎn)”是指探視過程中可能導(dǎo)致的醫(yī)院感染事件，如病原體傳播、交叉感染等；（三）“合規(guī)操作”是指探視管理活動(dòng)符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和本院內(nèi)部制度要求的行為；（四）“專項(xiàng)管理”是指本院圍繞探視管理建立的制度體系、流程機(jī)制及風(fēng)險(xiǎn)防控措施。第四條探視管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）安全第一，嚴(yán)防感染。將患者安全置于首位，最大限度降低探視過程中的感染風(fēng)險(xiǎn)；（二）責(zé)任到人，分級管理。明確各層級管理職責(zé)，根據(jù)不同科室、病情采取差異化管控措施；（三）人文關(guān)懷，合理引導(dǎo)。在保障安全的前提下，滿足患者及家屬合理的探視需求，維護(hù)醫(yī)患關(guān)系；（四）動(dòng)態(tài)調(diào)整，持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)疫情形勢、醫(yī)療需求及管理效果，及時(shí)優(yōu)化探視管理措施。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條本院主要負(fù)責(zé)人對探視管理工作負(fù)總責(zé)，承擔(dān)第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療、感染控制及后勤保障的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院探視管理工作的組織實(shí)施。第六條成立本院探視管理專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，感染管理科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、保衛(wèi)處等部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌全院探視管理制度體系建設(shè)，研究決策重大管理問題；（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，監(jiān)督制度執(zhí)行情況，定期評估管理效果；（三）根據(jù)疫情防控及醫(yī)療需求變化，調(diào)整優(yōu)化探視管理方案；（四）指導(dǎo)全院開展探視管理培訓(xùn)，提升員工及患者家屬的合規(guī)意識。第七條各職能部門及科室職責(zé)分工如下：（一）感染管理科為探視管理的牽頭部門，具體負(fù)責(zé)：1.制定并修訂全院探視管理制度及操作指南；2.定期開展探視相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)排查，提出防控建議；3.對科室探視管理執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，通報(bào)問題及整改要求；4.組織開展探視人員健康宣教及培訓(xùn)。（二）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部為專責(zé)部門，共同負(fù)責(zé)：1.審核各科室探視管理細(xì)則，確保符合醫(yī)療規(guī)范；2.優(yōu)化探視流程，協(xié)調(diào)解決執(zhí)行中的業(yè)務(wù)問題；3.監(jiān)督臨床科室對特殊患者（如危重、感染等）的探視管理措施；4.組織醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)開展探視管理相關(guān)技能培訓(xùn)。（三）后勤保障部、保衛(wèi)處協(xié)同負(fù)責(zé)：1.確保探視通道、等候區(qū)等場所的清潔消毒及設(shè)施完善；2.協(xié)同感染管理科開展探視人員體溫監(jiān)測及異常情況處置；3.保障探視管理所需的物資供應(yīng)（如消毒用品、標(biāo)識標(biāo)牌等）；4.維護(hù)探視秩序，配合處理違規(guī)行為。（四）各臨床科室及病區(qū)作為業(yè)務(wù)部門，負(fù)責(zé)：1.落實(shí)全院統(tǒng)一的探視管理基本要求，結(jié)合本科室特點(diǎn)制定實(shí)施細(xì)則；2.對患者及家屬進(jìn)行探視規(guī)則宣教，引導(dǎo)合規(guī)行為；3.監(jiān)測本科室探視情況，及時(shí)上報(bào)異常事件及管理建議；4.指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士執(zhí)行探視管理具體操作。第八條各科室應(yīng)明確探視管理責(zé)任人（通常由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任），負(fù)責(zé)本區(qū)域的日常管理，包括探視預(yù)約登記、人員引導(dǎo)、異常情況處置等。第九條基層執(zhí)行崗位（如門診導(dǎo)診、病區(qū)護(hù)士、門衛(wèi)等）的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格核對探視人員身份及探視資格，不符合條件者不得放行；（二）發(fā)現(xiàn)疑似感染癥狀（如發(fā)熱、咳嗽等）的探視人員，立即報(bào)告并按應(yīng)急預(yù)案處置；（三）對患者及家屬進(jìn)行探視規(guī)則提醒，糾正不當(dāng)行為（如長時(shí)間逗留、攜帶食品等）；（四）按規(guī)定記錄探視管理相關(guān)數(shù)據(jù)，及時(shí)反饋至科室管理者。第三章探視管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十條門診探視管理應(yīng)遵循“預(yù)約優(yōu)先、時(shí)間限定、單向流動(dòng)”原則。門診科室應(yīng)在掛號、就診環(huán)節(jié)同步告知探視規(guī)則，避免人群聚集。發(fā)熱門診及感染性疾病科實(shí)行“謝絕探視”制度。第十一條住院探視管理實(shí)行“分時(shí)段、分區(qū)域、限人數(shù)”模式，具體要求如下：（一）普通病區(qū)實(shí)行預(yù)約探視，每日安排固定探視時(shí)段（如上午9:00-10:00、下午15:00-16:00），每名患者每日探視人數(shù)不超過2人；（二）重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）、新生兒病房（NICU）等特殊區(qū)域原則上不安排探視，確有需要經(jīng)主治醫(yī)師評估同意后，由2名醫(yī)護(hù)人員全程陪同，每次探視時(shí)間不超過15分鐘；（三）傳染性疾病病區(qū)實(shí)行“單病種、分區(qū)域”探視，探視人員需持當(dāng)日核酸陰性證明，并嚴(yán)格遵守病區(qū)隔離要求。第十二條探視人員資格及條件：（一）年齡不限，但嬰幼兒、老年人、免疫功能低下者等特殊群體需謹(jǐn)慎探視，避免交叉感染；（二）探視前24小時(shí)內(nèi)無發(fā)熱、咳嗽、咽痛等呼吸道癥狀，無腹瀉、皮疹等異常表現(xiàn)；（三）有條件開展抗原自測的科室，建議探視前1小時(shí)完成檢測；（四）傳染病患者家屬需持有效核酸陰性證明及健康承諾書。第十三條探視禁止性行為：（一）嚴(yán)禁攜帶食品、飲品、現(xiàn)金等進(jìn)入病區(qū)，避免交叉污染；（二）嚴(yán)禁在病床區(qū)域長時(shí)間逗留、聚集聊天，保持室內(nèi)通風(fēng)；（三）嚴(yán)禁探視人員擅自進(jìn)入其他病室或醫(yī)療區(qū)域；（四）嚴(yán)禁酒后探視或攜帶寵物進(jìn)入病區(qū)；（五）嚴(yán)禁探視過程中吸煙、隨地吐痰等不文明行為。第十四條特殊患者探視管理要求：（一）危重癥患者：由2名以上醫(yī)護(hù)人員全程陪同，探視前需評估患者病情及探視風(fēng)險(xiǎn)；（二）感染性疾病患者：家屬需佩戴N95口罩，探視全程保持1米以上距離，每次探視時(shí)間不超過10分鐘；（三）新生兒患者：僅允許母親或經(jīng)批準(zhǔn)的親屬探視，探視前需進(jìn)行手部消毒及體溫監(jiān)測。第十五條探視管理信息化支持：（一）各科室建立探視預(yù)約系統(tǒng)，通過微信公眾號、院內(nèi)APP等渠道開放預(yù)約功能；（二）設(shè)置探視人員身份識別設(shè)備（如人臉識別、健康碼核驗(yàn)等），自動(dòng)記錄探視信息；（三）利用電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測特殊患者探視情況，異常情況自動(dòng)預(yù)警。第十六條應(yīng)急管理措施：（一）探視人員出現(xiàn)發(fā)熱等疑似感染癥狀，立即隔離并報(bào)告感染管理科，按傳染病防控流程處置；（二）如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如院內(nèi)感染暴發(fā)），立即啟動(dòng)應(yīng)急探視暫停機(jī)制，待風(fēng)險(xiǎn)解除后按臨時(shí)方案執(zhí)行；（三）各科室備好應(yīng)急物資（如一次性口罩、消毒液、體溫計(jì)等），確保臨時(shí)管控需求。第四章探視管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）感染管理科每年匯總?cè)禾揭暪芾韴?zhí)行情況，結(jié)合國家政策及管理效果提出修訂建議；（二）醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每季度評估制度適用性，協(xié)調(diào)各科室優(yōu)化操作細(xì)則；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開專題會(huì)議，審議制度修訂方案，確保與時(shí)俱。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）感染管理科每月組織探視風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注門診、住院、ICU等重點(diǎn)區(qū)域；（二）各科室每兩周填報(bào)探視異常事件報(bào)告（如違規(guī)探視、感染事件等），分析規(guī)律性風(fēng)險(xiǎn)；（三）通過信息化系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)測探視數(shù)據(jù)（如預(yù)約超時(shí)、身份核驗(yàn)失敗等），建立預(yù)警模型。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新入院患者需簽署《探視管理承諾書》，明確違規(guī)后果；（二）探視人員進(jìn)入病區(qū)前需通過“三查”（查身份、查預(yù)約、查癥狀）流程；（三）醫(yī)務(wù)部、感染管理科聯(lián)合開展季度抽查，對違規(guī)科室進(jìn)行通報(bào)整改。第二十條風(fēng)險(xiǎn)處置機(jī)制：（一）一般違規(guī)（如攜帶食品、超時(shí)逗留）：由護(hù)士當(dāng)場勸導(dǎo)，記錄后納入科室管理；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如探視人員確診感染）：啟動(dòng)院內(nèi)事件調(diào)查，分析傳播鏈條，追究科室連帶責(zé)任；（三）緊急情況（如探視人員突發(fā)不適）：立即隔離觀察，啟動(dòng)醫(yī)療急救及信息上報(bào)流程。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）科室管理者因管理失職導(dǎo)致探視風(fēng)險(xiǎn)事件，取消年度評優(yōu)資格，追究行政責(zé)任；（二）醫(yī)護(hù)人員對違規(guī)探視行為未及時(shí)制止，扣除績效獎(jiǎng)金，視情節(jié)嚴(yán)重給予處分；（三）違反制度造成院內(nèi)感染傳播的，按醫(yī)院相關(guān)處罰規(guī)定處理，涉嫌違法的移交司法機(jī)關(guān)。第二十二條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）感染管理科每年委托第三方機(jī)構(gòu)開展探視管理滿意度調(diào)查，分析患者及家屬意見；（二）醫(yī)務(wù)部組織跨科室研討，每半年提出流程優(yōu)化建議（如簡化預(yù)約流程、增設(shè)探視通道等）；（三）通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)，形成制度-執(zhí)行-評估-優(yōu)化的閉環(huán)管理。第五章探視管理保障措施第二十三條組織保障：（一）分管院領(lǐng)導(dǎo)每季度聽取探視管理工作匯報(bào)，解決跨部門協(xié)調(diào)難題；（二）各科室設(shè)立探視管理聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)信息傳達(dá)及問題反饋；（三）感染管理科配備專職管理人員，確保制度有效落地。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將探視管理納入科室年度績效考核，權(quán)重不低于5%；（二）設(shè)立“探視管理示范科室”評選，對表現(xiàn)突出者給予物資獎(jiǎng)勵(lì)及榮譽(yù)表彰；（三）患者滿意度調(diào)查結(jié)果與科室績效掛鉤，倒逼管理優(yōu)化。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）新員工入職培訓(xùn)必須包含探視管理內(nèi)容，考核合格后方可上崗；（二）每年開展全員培訓(xùn)，重點(diǎn)講解制度更新及應(yīng)急措施；（三）利用院內(nèi)電子屏、宣傳欄、微信公眾號等載體，常態(tài)化開展科普宣傳。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)探視管理模塊，集成預(yù)約、核驗(yàn)、預(yù)警等功能；（二）引入智能體溫檢測設(shè)備，實(shí)現(xiàn)無接觸監(jiān)測；（三）利用大數(shù)據(jù)分析探視高峰時(shí)段，優(yōu)化人員配置。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《探視管理手冊》，圖文并茂地展示規(guī)則及案例；（二）在患者入院時(shí)發(fā)放“探視服務(wù)指南”，提升人文關(guān)懷；（三）開展“文明探視”主題活動(dòng)，樹立正面典型。第二十八條報(bào)告制度：（一）異常事件報(bào)告：科室2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至醫(yī)務(wù)部、感染管理科，48小時(shí)內(nèi)完成調(diào)查；（二）月度統(tǒng)計(jì)報(bào)告：感染管理科匯總?cè)禾揭晹?shù)據(jù)（如預(yù)約率、違規(guī)率等），提交領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）年度管理報(bào)告：醫(yī)務(wù)部牽頭撰寫總結(jié)，明