2026年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例考核試題(附答案)1.【單選】2026年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核，考核周期為A.自然年度B.醫(yī)保年度C.財(cái)務(wù)年度D.協(xié)議年度答案：D解析：條例第三十一條明確“協(xié)議年度”作為考核周期，與自然年度、財(cái)務(wù)年度脫鉤，便于與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議同步管理。2.【單選】醫(yī)保行政部門(mén)對(duì)舉報(bào)人的最高獎(jiǎng)勵(lì)金額上限為A.5萬(wàn)元B.10萬(wàn)元C.20萬(wàn)元D.50萬(wàn)元答案：C解析：條例第四十五條將獎(jiǎng)勵(lì)上限由10萬(wàn)元提至20萬(wàn)元，并實(shí)行“分段累進(jìn)”機(jī)制，對(duì)案值1億元以上部分按1%追加獎(jiǎng)勵(lì)，但總額不超過(guò)20萬(wàn)元。3.【單選】下列費(fèi)用中，可以直接納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶氖茿.參保人在境外急診住院費(fèi)用B.參保人在境內(nèi)非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保目錄內(nèi)藥品費(fèi)用C.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合“雙通道”談判藥品費(fèi)用D.參保人自費(fèi)體檢套餐費(fèi)用答案：C解析：條例第二十條明確“雙通道”談判藥品在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或指定零售藥店購(gòu)藥，基金可按規(guī)定支付；境外費(fèi)用、非定點(diǎn)藥店費(fèi)用、體檢費(fèi)用均排除。4.【單選】醫(yī)保基金使用實(shí)行“總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，其中“合理超支”指超出總額預(yù)算A.3%以?xún)?nèi)B.5%以?xún)?nèi)C.8%以?xún)?nèi)D.10%以?xún)?nèi)答案：B解析：條例配套細(xì)則規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出總額預(yù)算5%以?xún)?nèi)部分，醫(yī)保與機(jī)構(gòu)按3:7比例分擔(dān)，超出5%部分由機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。5.【單選】醫(yī)保醫(yī)師當(dāng)年累計(jì)扣分達(dá)到12分，將被A.警告B.暫停醫(yī)保處方權(quán)3個(gè)月C.取消醫(yī)保醫(yī)師資格1年D.終身禁止答案：C解析：條例第五十三條建立醫(yī)保醫(yī)師積分制，一次扣分3—6分不等，累計(jì)12分即取消當(dāng)年及下一年度醫(yī)保醫(yī)師資格，須重新考核。6.【單選】醫(yī)?；鹗褂眯庞迷u(píng)價(jià)結(jié)果分為五個(gè)等級(jí)，其中“C”級(jí)表示A.優(yōu)秀B.良好C.一般D.較差答案：C解析：信用等級(jí)從高到低為A、B、C、D、E，C級(jí)為“一般”，將被列為重點(diǎn)檢查對(duì)象，提高抽查比例至30%。7.【單選】醫(yī)保智能監(jiān)控“紅名單”動(dòng)態(tài)調(diào)整周期為A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B解析：條例第二十八條要求省級(jí)平臺(tái)每季度更新一次“紅名單”，對(duì)連續(xù)兩個(gè)季度無(wú)異常記錄的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自動(dòng)納入，實(shí)現(xiàn)“守信激勵(lì)”。8.【單選】參保人以偽造出生醫(yī)學(xué)證明方式為其子女參保，醫(yī)保行政部門(mén)應(yīng)A.責(zé)令退回騙取金額并處2倍罰款B.僅暫停其子女醫(yī)保待遇C.納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)，實(shí)施聯(lián)合懲戒D.以上均正確答案：D解析：條例第四十八條對(duì)偽造證明材料騙保行為實(shí)行“一案多罰”：追回基金、罰款、信用懲戒、暫停待遇，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。9.【單選】醫(yī)?；疬\(yùn)行報(bào)告應(yīng)當(dāng)在每年何時(shí)前向社會(huì)公布A.3月31日B.4月30日C.5月31日D.6月30日答案：B解析：條例第十條要求醫(yī)保行政部門(mén)于每年4月30日前發(fā)布上年度基金運(yùn)行報(bào)告，接受社會(huì)監(jiān)督。10.【單選】醫(yī)?；鹗褂谩半p隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查事項(xiàng)清單由哪級(jí)醫(yī)保部門(mén)制定A.國(guó)家醫(yī)保局B.省級(jí)醫(yī)保局C.地市級(jí)醫(yī)保局D.縣級(jí)醫(yī)保局答案：A解析：條例第三十八條明確國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一制定抽查事項(xiàng)清單，省級(jí)可在此基礎(chǔ)上細(xì)化，但不得減少?lài)?guó)家清單事項(xiàng)。11.【單選】定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生重大違規(guī)事件，醫(yī)保行政部門(mén)可在作出行政處罰決定前，先行A.罰款B.通報(bào)批評(píng)C.暫停撥付D.終止協(xié)議答案：C解析：條例第四十一條賦予行政部門(mén)“暫停撥付”緊急控制權(quán)，防止基金繼續(xù)流失，后續(xù)再作處罰。12.【單選】醫(yī)保基金銀行存款計(jì)息利率執(zhí)行A.活期利率B.三個(gè)月整存整取利率C.一年期整存整取利率D.優(yōu)惠利率，由財(cái)政部與醫(yī)保局另行確定答案：D解析：條例第九條突破一般財(cái)政專(zhuān)戶利率限制，允許執(zhí)行優(yōu)惠利率，收益全額并入統(tǒng)籌基金，提高基金保值增值能力。13.【單選】醫(yī)?；痤A(yù)算調(diào)整方案經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，應(yīng)在幾日內(nèi)報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門(mén)備案A.5日B.7日C.10日D.15日答案：B解析：條例第十五條規(guī)定“7日內(nèi)”備案，確保上級(jí)部門(mén)及時(shí)掌握預(yù)算變動(dòng)，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。14.【單選】醫(yī)?；鹗褂霉芾韺?shí)行行政監(jiān)督與哪種監(jiān)督相結(jié)合A.人大監(jiān)督B.審計(jì)監(jiān)督C.社會(huì)監(jiān)督D.以上都是答案：D解析：條例第六條構(gòu)建“三位一體”監(jiān)督體系，行政、審計(jì)、社會(huì)并行，形成監(jiān)管合力。15.【單選】醫(yī)保基金支付范圍負(fù)面清單由誰(shuí)發(fā)布A.國(guó)務(wù)院B.國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部C.國(guó)家衛(wèi)健委D.國(guó)家發(fā)改委答案：B解析：條例第十八條授權(quán)國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部發(fā)布負(fù)面清單，凡列入清單項(xiàng)目基金一律不予支付。16.【單選】醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行“進(jìn)銷(xiāo)存”電子臺(tái)賬上傳頻率為A.每日B.每周C.每月D.每季度答案：A解析：條例第二十五條要求每日上傳，確保實(shí)時(shí)監(jiān)控藥品流向，堵住“串換”“倒賣(mài)”漏洞。17.【單選】醫(yī)?；鹗褂每?jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與哪項(xiàng)直接掛鉤A.財(cái)政補(bǔ)助B.醫(yī)保支付C.年終清算D.以上都是答案：D解析：條例第三十四條建立“績(jī)效—支付—清算”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，評(píng)價(jià)為“差”的，年終清算時(shí)可扣減5%—10%質(zhì)量保證金。18.【單選】醫(yī)?；鹗褂眠`法行為追溯期最長(zhǎng)為A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：條例第五十八條明確一般違法行為追溯期3年，涉及欺詐騙保且金額巨大的可延長(zhǎng)至5年，但需省級(jí)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)。19.【單選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查人員執(zhí)法時(shí)，應(yīng)不少于A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B解析：條例第三十七條要求執(zhí)法人員不少于2人，并出示執(zhí)法證件，否則被檢查單位有權(quán)拒絕。20.【單選】醫(yī)?；鹗褂眠`法案件聽(tīng)證告知書(shū)送達(dá)后，當(dāng)事人要求聽(tīng)證的，應(yīng)在幾日內(nèi)提出A.3日B.5日C.7日D.10日答案：B解析：條例第五十一條銜接行政處罰法，聽(tīng)證申請(qǐng)期限為5日，逾期視為放棄。21.【單選】醫(yī)保基金使用行政處罰信息納入信用檔案，公示期限為A.1年B.2年C.3年D.5年答案：C解析：條例第四十六條明確一般處罰信息公示3年，對(duì)嚴(yán)重失信行為可延長(zhǎng)至5年，期滿自動(dòng)修復(fù)。22.【單選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)違法主體實(shí)施“禁業(yè)”的最高年限為A.3年B.5年C.10年D.終身答案：D解析：條例第五十五條對(duì)組織虛假住院、倒賣(mài)藥品、騙保金額特別巨大等情節(jié)特別嚴(yán)重行為，可終身禁止進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。23.【單選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管領(lǐng)域首違不罰的適用條件之一是違法金額不超過(guò)A.1000元B.2000元C.5000元D.1萬(wàn)元答案：B解析：條例第五十九條設(shè)定“首違不罰”清單，對(duì)金額2000元以下、及時(shí)糾正、未造成危害后果的，可不予處罰。24.【單選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)重大案件實(shí)行掛牌督辦，督辦期限一般不超過(guò)A.30日B.60日C.90日D.180日答案：C解析：條例第四十三條要求省級(jí)醫(yī)保部門(mén)在90日內(nèi)完成掛牌督辦案件，特殊情況經(jīng)批準(zhǔn)可延長(zhǎng)30日。25.【單選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)行政復(fù)議決定不服的，可在收到?jīng)Q定書(shū)之日起幾日內(nèi)提起行政訴訟A.7日B.10日C.15日D.30日答案：C解析：條例第六十二條銜接行政訴訟法，起訴期限為15日。26.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管堅(jiān)持的原則包括A.以收定支B.收支平衡C.略有結(jié)余D.保障適度E.精算平衡答案：ABDE解析：條例第三條明確“以收定支、收支平衡、保障適度、精算平衡”，未要求“略有結(jié)余”。27.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，屬于“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”范疇的有A.醫(yī)療B.醫(yī)保C.醫(yī)藥D.醫(yī)院E.醫(yī)學(xué)答案：ABC解析：國(guó)家層面“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥，醫(yī)院、醫(yī)學(xué)屬于子集。28.【多選】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，屬于“飛行檢查”特點(diǎn)的有A.不發(fā)通知B.不打招呼C.不聽(tīng)匯報(bào)D.直奔現(xiàn)場(chǎng)E.直插末端答案：ABCDE解析：條例第三十六條將“飛行檢查”固化為法定手段，強(qiáng)調(diào)“五不”原則。29.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，屬于“一案多查”內(nèi)容的有A.查基金損失B.查管理責(zé)任C.查利益輸送D.查系統(tǒng)漏洞E.查個(gè)人回扣答案：ABCDE解析：條例第四十四條要求對(duì)案件進(jìn)行全鏈條倒查，覆蓋基金、管理、廉政、系統(tǒng)、個(gè)人五層面。30.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容包括A.服務(wù)范圍B.服務(wù)期限C.費(fèi)用結(jié)算D.違約責(zé)任E.爭(zhēng)議處理答案：ABCDE解析：條例第二十二條列舉協(xié)議必備條款，涵蓋范圍、期限、結(jié)算、違約、爭(zhēng)議等。31.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，參保人享有的權(quán)利有A.知情權(quán)B.監(jiān)督權(quán)C.投訴權(quán)D.舉報(bào)權(quán)E.聽(tīng)證權(quán)答案：ABCD解析：條例第七條明確參保人享有知情、監(jiān)督、投訴、舉報(bào)權(quán)利，聽(tīng)證權(quán)屬于被處罰當(dāng)事人程序性權(quán)利，非參保人普遍權(quán)利。32.【多選】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，屬于行政處理措施的有A.責(zé)令改正B.約談C.通報(bào)批評(píng)D.罰款E.暫停撥付答案：ABCE解析：罰款屬于行政處罰，其他為行政處理。33.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)違法主體實(shí)施信用懲戒的措施有A.提高抽查比例B.限制財(cái)政補(bǔ)貼C.限制上市融資D.限制參與政府采購(gòu)E.限制醫(yī)保支付答案：ABDE解析：條例第四十九條將限制上市融資納入市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)的懲戒手段，醫(yī)保部門(mén)可推送信息，但無(wú)權(quán)直接限制。34.【多選】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，屬于基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的有A.當(dāng)期結(jié)余率B.住院率C.次均費(fèi)用D.藥品占比E.個(gè)人自付率答案：ABCDE解析：條例第十一條建立五級(jí)預(yù)警體系，上述指標(biāo)全部納入。35.【多選】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算監(jiān)管要求包括A.就醫(yī)地監(jiān)管B.參保地監(jiān)管C.兩地協(xié)同D.就醫(yī)地首查E.參保地追責(zé)答案：ABCDE解析：條例第二十七條明確“就醫(yī)地首查、參保地追責(zé)、兩地協(xié)同”機(jī)制，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管閉環(huán)。36.【判斷】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)違法金額不足5000元的，一律不得給予行政處罰。答案：錯(cuò)誤解析：條例第五十九條設(shè)定“首違不罰”清單，但金額并非唯一條件，還需及時(shí)糾正、未造成危害后果，且兩年內(nèi)無(wú)同類(lèi)違法記錄。37.【判斷】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)資金可在基金中列支。答案：正確解析：條例第四十五條明確獎(jiǎng)勵(lì)資金從基金“其他支出”科目列支，不影響待遇支付。38.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)同一違法行為，行政罰款與違約金可以并用。答案：正確解析：條例第五十四條明確罰款與協(xié)議違約金性質(zhì)不同，可以并用，但總額不超過(guò)違法所得5倍。39.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)民營(yíng)醫(yī)院與公立醫(yī)院實(shí)行差異化抽查比例。答案：錯(cuò)誤解析：條例第三十八條要求“雙隨機(jī)”抽查一視同仁，差異化通過(guò)信用等級(jí)體現(xiàn)，而非所有制。40.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)違法主體作出“禁業(yè)”決定，必須報(bào)國(guó)家醫(yī)保局批準(zhǔn)。答案：錯(cuò)誤解析：條例第五十五條授權(quán)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)即可作出終身禁業(yè)決定，無(wú)需國(guó)家局批準(zhǔn)。41.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)違法主體適用“首違不罰”的，仍需責(zé)令改正。答案：正確解析：條例第五十九條明確“首違不罰”不免除責(zé)令改正義務(wù)，確?；鸢踩?。42.【判斷】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)重大案件可邀請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)提前介入。答案：正確解析：條例第四十二條建立行刑銜接機(jī)制，對(duì)涉嫌職務(wù)犯罪的可商請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)提前介入。43.【判斷】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)違法主體實(shí)施信用懲戒的，公示期滿自動(dòng)修復(fù)，無(wú)需申請(qǐng)。答案：正確解析：條例第四十六條明確公示期滿自動(dòng)修復(fù)，無(wú)需當(dāng)事人申請(qǐng)，體現(xiàn)“無(wú)感修復(fù)”。44.【判斷】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)行政復(fù)議期間，原處罰決定停止執(zhí)行。答案：錯(cuò)誤解析：條例第六十二條明確復(fù)議期間不停止執(zhí)行，但申請(qǐng)人可申請(qǐng)暫停，需行政機(jī)關(guān)批準(zhǔn)。45.【判斷】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)違法主體適用“首違不罰”的，不再給予信用扣分。答案：錯(cuò)誤解析：條例第五十九條僅免除罰款，仍扣信用分，確保信用記錄完整。46.【填空】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行________管理，建立準(zhǔn)入與退出機(jī)制。答案：協(xié)議解析：條例第二十一條明確協(xié)議管理是核心手段。47.【填空】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)參保人實(shí)行________編碼，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購(gòu)藥全程可追溯。答案：醫(yī)保電子憑證解析：條例第二十六條要求推廣醫(yī)保電子憑證，作為唯一身份標(biāo)識(shí)。48.【填空】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)違法主體實(shí)施聯(lián)合懲戒的，由________平臺(tái)推送信息。答案：全國(guó)信用信息共享解析：條例第四十九條明確通過(guò)該平臺(tái)推送，實(shí)現(xiàn)跨部門(mén)懲戒。49.【填空】醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，對(duì)基金運(yùn)行實(shí)行________風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)管理，分為綠、黃、橙、紅、紫五級(jí)。答案：五色解析：條例第十一條創(chuàng)新引入五色預(yù)警，紫色為最高風(fēng)險(xiǎn)。50.【填空】醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，對(duì)重大案件掛牌督辦結(jié)果應(yīng)當(dāng)________公開(kāi)。答案：向社會(huì)解析：條例第四十三條要求掛牌督辦結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，接受監(jiān)督。51.【簡(jiǎn)答】簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“飛行檢查”的啟動(dòng)條件。答案：1.舉報(bào)投訴線索指向明確、風(fēng)險(xiǎn)高的；2.智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)，如次均費(fèi)用短期內(nèi)增長(zhǎng)30%以上；3.媒體曝光或輿情反映集中的；4.年度考核排名靠后且整改不到位的；5.上級(jí)部門(mén)交辦或同級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)建議的。條例第三十六條賦予省級(jí)醫(yī)保部門(mén)直接啟動(dòng)權(quán)，無(wú)需事先告知。52.【簡(jiǎn)答】簡(jiǎn)述醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“信用修復(fù)”的條件。答案：1.已履行行政處罰或協(xié)議處理決定；2.主動(dòng)退回違法違規(guī)所得；3.公開(kāi)作出信用承諾；4.一年內(nèi)未再發(fā)生同類(lèi)違法行為；5.完成整改并經(jīng)驗(yàn)收合格。條例第四十六條明確修復(fù)程序，修復(fù)后抽查比例恢復(fù)至正常水平。53.【簡(jiǎn)答】簡(jiǎn)述醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“行刑銜接”的流程。答案：1.醫(yī)保部門(mén)初步調(diào)查，認(rèn)為涉嫌犯罪的，在3日內(nèi)移送公安機(jī)關(guān)；2.公安機(jī)關(guān)應(yīng)在10日內(nèi)決定是否立案，并書(shū)面告知醫(yī)保部門(mén)；3.對(duì)不予立案有異議的，醫(yī)保部門(mén)可提請(qǐng)檢察機(jī)關(guān)監(jiān)督；4.立案后，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)配合調(diào)取證據(jù)、出具認(rèn)定意見(jiàn)；5.法院判決后，醫(yī)保部門(mén)依據(jù)判決結(jié)果作出行政處理，如禁業(yè)、罰款等。條例第四十二條、六十三條細(xì)化流程，確保無(wú)縫銜接。54.【簡(jiǎn)答】簡(jiǎn)述醫(yī)保基金使用監(jiān)管中“績(jī)效評(píng)價(jià)”的指標(biāo)體系。答案：1.運(yùn)行指標(biāo)：基金結(jié)余率、當(dāng)期收支率、風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備率；2.質(zhì)量指標(biāo)：住院率、次均費(fèi)用、藥占比、耗材占比；3.效率指標(biāo)：平均住院日、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)效、結(jié)算準(zhǔn)確率；4.滿意度指標(biāo)：參保人滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度；5.創(chuàng)新指標(biāo)：支付方式改革覆蓋率、智能監(jiān)控預(yù)警響應(yīng)率。條例第三十四條要求將評(píng)價(jià)結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金、協(xié)議續(xù)簽掛鉤。55.【簡(jiǎn)答】簡(jiǎn)述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中“異地就醫(yī)監(jiān)管”的難點(diǎn)與對(duì)策。答案：難點(diǎn)：1.就醫(yī)地信息壁壘，參保地?zé)o法實(shí)時(shí)掌握明細(xì)；2.兩地標(biāo)準(zhǔn)不一，違規(guī)認(rèn)定易扯皮；3.監(jiān)管力量分散，協(xié)查成本高。對(duì)策：1.國(guó)家統(tǒng)一編碼，實(shí)現(xiàn)票據(jù)、病歷、費(fèi)用清單“三單比對(duì)”；2.建立跨省協(xié)查平臺(tái)，48小時(shí)內(nèi)完成證據(jù)調(diào)取；3.實(shí)行就醫(yī)地“首查負(fù)責(zé)制”，違規(guī)金額就地追回；4.對(duì)協(xié)查不力的地區(qū)扣減中央補(bǔ)助資金。條例第二十七條、五十六條提供制度保障。56.【案例分析】某三甲醫(yī)院2026年1—3月數(shù)據(jù)異常：住院人次同比增長(zhǎng)5%，但次均費(fèi)用增長(zhǎng)35%，其中植入性耗材占比由18%升至42%。智能監(jiān)控發(fā)出紅色預(yù)警。問(wèn)題：（1）監(jiān)管部門(mén)應(yīng)啟動(dòng)何種檢查？（2）檢查重點(diǎn)有哪些？（3）若查實(shí)醫(yī)院串換高值耗材，應(yīng)如何處理？答案：（1）應(yīng)立即啟動(dòng)飛行檢查，并掛牌督辦。（2）重點(diǎn)：1.耗材進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬與收費(fèi)數(shù)據(jù)比對(duì)；2.手術(shù)記錄、影像資料與耗材條碼一致性；3.供應(yīng)商返利、捐贈(zèng)合同；4.醫(yī)務(wù)人員個(gè)人賬戶資金異常；5.同病種不同科室耗材使用差異。（3）處理：1.追回違規(guī)費(fèi)用并處2倍罰款；2.扣減年度質(zhì)量保證金10%；3.對(duì)涉事科室主任取消醫(yī)保醫(yī)師資格2年；4.將醫(yī)院信用等級(jí)下調(diào)至D級(jí)，抽查比例提高到50%；5.向社會(huì)公開(kāi)曝光；6.涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。依據(jù)：條例第三十六條、四十四條、五十四條、五十五條。57.【案例分析】參保人王某使用偽造的住院發(fā)票，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷(xiāo)，涉及金額1.2萬(wàn)元。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核發(fā)現(xiàn)發(fā)票號(hào)碼與醫(yī)院上傳信息不符。問(wèn)題：（1）王某行為如何定性？（2）醫(yī)保部門(mén)應(yīng)如何處理？（3）王某能否再次享受“首違不罰”？答案：（1）構(gòu)成“以欺詐手段騙取醫(yī)?；稹保瑢儆谠p騙行為。（2）1.不予支付；2.處騙取金額2倍即2.4萬(wàn)元罰款；3.將王某列入失信人員名單，公示3年；4.三年內(nèi)禁止其申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇；5.移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。（3）不能，因王某2024年曾因虛假購(gòu)藥被警告，屬于兩年內(nèi)再犯，不適用“首違不罰”。依據(jù)：條例第四十八條、五十九條。58.【案例分析】某連鎖藥店通過(guò)“空刷”醫(yī)?？ㄌ兹』?，涉及金額80萬(wàn)元。藥店法定代表人辯稱(chēng)系員工個(gè)人行為，公司不知情。問(wèn)題：（1）如何認(rèn)定單位責(zé)任？（2）對(duì)藥店和個(gè)人的處理分別是什么？（3）醫(yī)保部門(mén)如何防止類(lèi)似行為？答案：（1）藥店內(nèi)部管理制度缺失、系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置混亂，且套取資金流入公司對(duì)公賬戶，構(gòu)成單位違法。（2）藥店：1.追回80萬(wàn)元并處2倍罰款；2.取消定點(diǎn)資格，三年內(nèi)不受理其申請(qǐng)；3.信用等級(jí)降至E級(jí)，公開(kāi)曝光。個(gè)人：1.對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員處5萬(wàn)元罰款；2.終身禁止從事醫(yī)保結(jié)算崗位；3.涉嫌犯罪的移送公安機(jī)關(guān)。（3）1.強(qiáng)制藥店安裝“人臉識(shí)別+醫(yī)保電子憑證”雙重驗(yàn)證；2.對(duì)單筆超過(guò)500元的刷卡行為實(shí)時(shí)推送短信給參保人；3.將藥店醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與稅務(wù)銷(xiāo)售數(shù)據(jù)交叉比對(duì)，差異超過(guò)5%即預(yù)警。依據(jù)：條例第二十五條、五十四條、五十五條。59.【案例分析】2026年5月，媒體曝光某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違規(guī)開(kāi)具“電子處方”，藥品由合作藥店配送，涉及金額200萬(wàn)元。處方中90%為抗生素，且無(wú)處方醫(yī)師簽名。問(wèn)題：（1）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院違反哪些規(guī)定？（2）醫(yī)保部門(mén)如何取證？（3）如何追責(zé)？答案：（1）1.無(wú)處方醫(yī)師電子簽名，違反《處方管理辦法》；2.超量開(kāi)具抗生素，違反抗菌藥物分級(jí)管理；3.未上傳處方源數(shù)據(jù)，違反條例第二十六條。（2）1.調(diào)取互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)器日志，固化IP、時(shí)間、操作人；2.對(duì)比醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)，鎖定虛假處方；3.對(duì)參保人電話回訪，確認(rèn)是否真實(shí)就醫(yī)；4.要求藥店提供配送簽收單，核實(shí)收貨人身份。（3）1.追回200萬(wàn)元并處2倍罰款；2.取消互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)資格；3.對(duì)合作藥店同步取消定點(diǎn)資格；4.對(duì)處方醫(yī)師取消醫(yī)保醫(yī)師資格3年；5.將案件移送衛(wèi)健部門(mén)吊銷(xiāo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。依據(jù)：條例第二十六條、五十四條。60.【論述