醫(yī)院“三重一大”管理制度第一章總則與立法依據(jù)1.1立法目的為落實(shí)《中共中央辦公廳國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)國有企業(yè)貫徹落實(shí)“三重一大”決策制度的意見》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》等上位法，堵塞醫(yī)院在重大事項(xiàng)、重要人事、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用中的制度漏洞，特制定本細(xì)則，確保決策科學(xué)、程序合規(guī)、責(zé)任可追溯。1.2適用范圍本制度適用于××市××醫(yī)院（以下簡稱“醫(yī)院”）黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、臨床醫(yī)技科室、所屬經(jīng)濟(jì)實(shí)體及工會(huì)、團(tuán)委等群團(tuán)組織。1.3基本原則（1）黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、黨政分工合作；（2）集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別醞釀、會(huì)議決定；（3）科學(xué)論證、風(fēng)險(xiǎn)可控、公開透明、終身追責(zé)；（4）法定預(yù)算剛性約束，無預(yù)算不支出、超預(yù)算即叫停。第二章事項(xiàng)清單與量化標(biāo)準(zhǔn)2.1重大事項(xiàng)（1）醫(yī)院章程、發(fā)展規(guī)劃、年度財(cái)務(wù)決算草案、薪酬分配方案；（2）醫(yī)療價(jià)格、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)、特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)；（3）對(duì)外捐贈(zèng)、贊助、無償接收資產(chǎn)≥50萬元；（4）設(shè)立、合并、撤銷院區(qū)、分院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（5）年度醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任目標(biāo)調(diào)整幅度≥10%。2.2重要人事（1）中層正副職（含護(hù)士長、教研室主任）任免、交流、辭職；（2）高層次人才（副高及以上或博士）引進(jìn)、解聘；（3）領(lǐng)導(dǎo)班子后備干部人選；（4）評(píng)優(yōu)評(píng)先指標(biāo)分配及省級(jí)以上榮譽(yù)推薦。2.3重大項(xiàng)目安排（1）新建、改擴(kuò)建、裝修單項(xiàng)≥200萬元；（2）醫(yī)療設(shè)備單臺(tái)≥100萬元或批量≥300萬元；（3）信息化軟件及硬件一次性投入≥100萬元；（4）科研平臺(tái)建設(shè)、藥物/器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)備案；（5）國內(nèi)外醫(yī)療合作、醫(yī)聯(lián)體、分院托管協(xié)議期限≥3年。2.4大額度資金（1）年度預(yù)算內(nèi)單筆支出≥100萬元；（2）預(yù)算外追加資金≥50萬元；（3）對(duì)外投資、借款、擔(dān)保、金融理財(cái)≥50萬元；（4）重大經(jīng)濟(jì)合同標(biāo)的≥500萬元；（5）動(dòng)用事業(yè)基金彌補(bǔ)虧損≥凈資產(chǎn)5%。第三章決策主體與職責(zé)邊界3.1黨委會(huì)（1）負(fù)責(zé)“把方向、管大局、作決策、促落實(shí)”；（2）對(duì)2.1—2.4全部事項(xiàng)擁有前置研究討論權(quán)，未經(jīng)黨委會(huì)研究不得提交院長辦公會(huì)或董事會(huì)；（3）對(duì)涉及意識(shí)形態(tài)、黨風(fēng)廉政、行風(fēng)建設(shè)具有一票否決權(quán)。3.2院長辦公會(huì)（1）在黨委會(huì)研究同意后，對(duì)2.1—2.4事項(xiàng)進(jìn)行專業(yè)論證并作出行政決策；（2）對(duì)預(yù)算內(nèi)≤500萬元且風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)低的事項(xiàng)，可行使決策權(quán)，會(huì)后向黨委報(bào)備。3.3職代會(huì)（1）對(duì)薪酬分配、福利基金使用、職工安置方案行使審議權(quán)；（2）對(duì)涉及職工切身利益事項(xiàng)未獲職代會(huì)通過的，不得實(shí)施。3.4專業(yè)委員會(huì)（1）醫(yī)學(xué)裝備委員會(huì)：負(fù)責(zé)設(shè)備參數(shù)論證、品牌比選、經(jīng)濟(jì)效益測算；（2）基建后勤委員會(huì)：負(fù)責(zé)工程量清單、造價(jià)控制、節(jié)能評(píng)估；（3）倫理委員會(huì)：負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)、新技術(shù)準(zhǔn)入倫理審查；（4）招標(biāo)采購委員會(huì)：負(fù)責(zé)標(biāo)書編制、評(píng)標(biāo)規(guī)則、供應(yīng)商黑名單管理。第四章決策流程圖與節(jié)點(diǎn)控制4.1提出與立項(xiàng)（1）職能科室填報(bào)《三重一大事項(xiàng)立項(xiàng)表》，附可行性報(bào)告、風(fēng)險(xiǎn)清單、法律意見書；（2）分管院領(lǐng)導(dǎo)簽批后，3個(gè)工作日內(nèi)送黨委辦公室（以下簡稱“黨辦”）匯總。4.2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）黨辦組織財(cái)務(wù)、審計(jì)、法務(wù)、紀(jì)檢、職工代表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)初評(píng)，出具《風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，等級(jí)分為紅、橙、黃、藍(lán)四檔；（2）紅色事項(xiàng)必須引入第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)，費(fèi)用納入年度預(yù)算。4.3黨委會(huì)前置研究（1）會(huì)議須四分之三以上委員到會(huì)，事項(xiàng)匯報(bào)限時(shí)8分鐘，多媒體展示關(guān)鍵數(shù)據(jù)；（2）表決實(shí)行“一事一票”，同意票≥應(yīng)到會(huì)委員半數(shù)方可形成“同意提交”或“原則同意”意見；（3）黨辦在24小時(shí)內(nèi)形成《黨委會(huì)議紀(jì)要》，主送院長辦公會(huì)，抄送紀(jì)委備案。4.4院長辦公會(huì)決策（1）院長擔(dān)任主持人，總會(huì)計(jì)師、總法律顧問、工會(huì)主席固定列席；（2）對(duì)1000萬元及以上項(xiàng)目，須聽取供應(yīng)商述標(biāo)或現(xiàn)場踏勘匯報(bào)；（3）決策結(jié)果當(dāng)場宣讀，不同意事項(xiàng)書面說明理由，7個(gè)工作日內(nèi)可提請(qǐng)黨委會(huì)復(fù)議一次。4.5職代會(huì)或?qū)＜艺撟C（1）職代會(huì)表決須無記名投票，雙過半（人數(shù)+票數(shù)）通過；（2）專家論證會(huì)須由5名以上外部專家組成，專家?guī)煊尚l(wèi)健委統(tǒng)一建立并隨機(jī)抽取。4.6合同與資金支付（1）合同須使用醫(yī)院法務(wù)部制定的標(biāo)準(zhǔn)文本，任何修改均留痕；（2）資金支付執(zhí)行“四級(jí)聯(lián)審”：經(jīng)辦人—科室負(fù)責(zé)人—財(cái)務(wù)處長—總會(huì)計(jì)師；（3）對(duì)橙色及以上風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，財(cái)務(wù)最后一級(jí)審核前須追加紀(jì)委書記簽字。4.7信息公開與檔案管理（1）決策結(jié)果在院內(nèi)OA、公示欄、職工微信群同步公開，保留5年；（2）紙質(zhì)檔案實(shí)行“雙套制”，正本交檔案室，副本交紀(jì)委，保存期限永久；（3）電子檔案采用PDF/A格式加時(shí)間戳，哈希值上傳市衛(wèi)健委區(qū)塊鏈存證平臺(tái)。第五章監(jiān)督與問責(zé)5.1內(nèi)部監(jiān)督（1）紀(jì)委每季度對(duì)“三重一大”事項(xiàng)進(jìn)行專項(xiàng)抽查，抽查比例不低于30%；（2）審計(jì)處開展全過程跟蹤審計(jì)，對(duì)1000萬元以上項(xiàng)目實(shí)行“月審+結(jié)項(xiàng)審”。5.2外部監(jiān)督（1）市衛(wèi)健委、財(cái)政局、審計(jì)局聯(lián)合飛行檢查，醫(yī)院須即時(shí)提供原始憑證；（2）社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員、媒體、患者代表可憑監(jiān)督證進(jìn)入非涉密會(huì)場旁聽。5.3終身追責(zé)（1）對(duì)違反程序造成損失≥10萬元，啟動(dòng)“一案雙查”，既追直接責(zé)任，也追領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；（2）責(zé)任人3年內(nèi)不得晉升職稱、申報(bào)課題、評(píng)優(yōu)評(píng)先；（3）涉嫌犯罪的，24小時(shí)內(nèi)移送市監(jiān)委或公安機(jī)關(guān)，同步上報(bào)國家衛(wèi)健委。第六章信息化支撐系統(tǒng)6.1系統(tǒng)架構(gòu)采用“1+3+N”模式：1個(gè)決策數(shù)據(jù)中心，3個(gè)核心模塊（事項(xiàng)申報(bào)、流程監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警），N個(gè)擴(kuò)展子系統(tǒng)（合同、資金、資產(chǎn)、績效）。6.2功能亮點(diǎn)（1）OCR自動(dòng)識(shí)別可行性報(bào)告關(guān)鍵指標(biāo)，與歷史數(shù)據(jù)比對(duì)異常即觸發(fā)預(yù)警；（2）手機(jī)端釘釘小程序?qū)崿F(xiàn)委員異地投票，采用國密SM4加密；（3）區(qū)塊鏈存證確保會(huì)議紀(jì)要不可篡改，哈希值同步到省司法廳證據(jù)平臺(tái)。6.3運(yùn)維要求（1）系統(tǒng)等級(jí)保護(hù)≥三級(jí)，每年通過第三方滲透測試；（2）數(shù)據(jù)庫異地實(shí)時(shí)備份，RPO≤15分鐘，RTO≤30分鐘；（3）關(guān)鍵操作日志保留≥15年，滿足《網(wǎng)絡(luò)安全法》《數(shù)據(jù)安全法》要求。第七章預(yù)算與績效掛鉤機(jī)制7.1預(yù)算編制（1）每年9月啟動(dòng)“二上二下”流程，科室申報(bào)→歸口職能部門初審→總會(huì)計(jì)師平衡→黨委會(huì)審定→職代會(huì)聽證→上報(bào)衛(wèi)健委；（2）對(duì)“三重一大”項(xiàng)目單列預(yù)算代碼，實(shí)行“項(xiàng)目池”滾動(dòng)管理，未立項(xiàng)項(xiàng)目不得安排資金。7.2績效指標(biāo)（1）經(jīng)濟(jì)效益：投資回收期、NPV、設(shè)備使用率；（2）社會(huì)效益：患者滿意度、平均住院日、CMI值；（3）管理效益：流程合規(guī)率、風(fēng)險(xiǎn)事件下降率、審計(jì)整改率。7.3結(jié)果運(yùn)用（1）績效評(píng)價(jià)為“差”的項(xiàng)目，次年預(yù)算同類型項(xiàng)目壓減20%；（2）績效評(píng)價(jià)為“優(yōu)”的項(xiàng)目，科室負(fù)責(zé)人年度考核直接加5分，優(yōu)先推薦省級(jí)重點(diǎn)?？啤５诎苏聭?yīng)急預(yù)案與例外管理8.1突發(fā)公共衛(wèi)生事件（1）疫情、群體傷、化學(xué)中毒等事件≥10人，啟動(dòng)“綠色通道”，院長口頭請(qǐng)示黨委書記后可先行支出≤200萬元，24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開黨委會(huì)；（2）紀(jì)委、審計(jì)同步介入，確保“應(yīng)急不逾矩”。8.2重大自然災(zāi)害（1）地震、洪水造成基建損毀，由總值班室立即啟動(dòng)《災(zāi)害應(yīng)急采購預(yù)案》，可跳過公開招標(biāo)，采用競爭性談判或單一來源，留存影像記錄；（2）災(zāi)后7日內(nèi)向市衛(wèi)健委、財(cái)政局提交專項(xiàng)報(bào)告。8.3例外事項(xiàng)清單（1）涉及國家安全、外交保密、科研秘密事項(xiàng)，經(jīng)市衛(wèi)健委黨組批準(zhǔn)后可不公開；（2）例外事項(xiàng)須由黨委書記、院長、紀(jì)委書記三人聯(lián)簽，資料單獨(dú)封存，15年后按解密程序處理。第九章培訓(xùn)與文化建設(shè)9.1培訓(xùn)體系（1）新入職員工崗前培訓(xùn)設(shè)置“三重一大”制度2學(xué)時(shí)案例教學(xué)；（2）中層干部每年參加市衛(wèi)健委統(tǒng)一組織的“依法決策”閉卷考試，不合格者調(diào)離崗位；（3）黨委會(huì)、院長辦公會(huì)會(huì)前10分鐘“微課堂”，播放最新警示片。9.2文化營造（1）醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)設(shè)立“陽光決策”專欄，公開所有非涉密會(huì)議紀(jì)要；（2）每年評(píng)選“陽光科室”，授予流動(dòng)紅旗，并與年終績效掛鉤；（3）建立“廉潔風(fēng)險(xiǎn)大家談”微信群，鼓勵(lì)匿名發(fā)言，黨辦每日整理輿情上報(bào)。第十章附件與操作模板10.1立項(xiàng)表（樣式）包含事項(xiàng)名稱、類別、金額、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、可行性摘要、科室負(fù)責(zé)人、聯(lián)系方式、申報(bào)日期。10.2會(huì)議紀(jì)要模板包含會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、應(yīng)到會(huì)人數(shù)、實(shí)到會(huì)人數(shù)、表決結(jié)果、分歧意見、是否公開、公開渠道。10.3風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表紅色：可能引發(fā)群體事件或損失≥1000萬元；橙色：損失100—1000萬元或輿情風(fēng)險(xiǎn)高；黃色：損失10—100萬元；藍(lán)色：損失<10萬元。10.4區(qū)塊鏈存證操作手冊（1）登錄→上傳PDF→生成哈希→獲取時(shí)間戳→下載憑證→打印粘貼在紙質(zhì)檔案首頁；（2）常見問題：哈希值不一致多因文件二次編輯，需重新上傳；時(shí)間戳失敗多因網(wǎng)絡(luò)延遲，可更換瀏覽器。第十一章實(shí)施案例（2023年真實(shí)記錄）11.1案例背景2023年5月，醫(yī)院擬采購256排CT1臺(tái)，預(yù)算2800萬元，資金來源為政府專項(xiàng)債+自籌。11.2實(shí)施過程（1）5月8日，醫(yī)學(xué)影像科提交立項(xiàng)表，風(fēng)險(xiǎn)初評(píng)橙色；（2）5月12日，黨委會(huì)前置研究，同意提交；（3）5月19日，院長辦公會(huì)聽取3家品牌述標(biāo)，采用綜合評(píng)分法，GE得分第一；（4）5月22日，職代會(huì)審議，無記名投票，贊成率92%；（5）5月25日，公開招標(biāo)，6月20日開標(biāo)，中標(biāo)價(jià)2680萬元，節(jié)余120萬元；（6）7月1日，合同簽訂，7月15日預(yù)付款30%，區(qū)塊鏈存證；（7）2024年2月設(shè)備投入使用，截止2024年9月，檢查量1.3萬例，收入1950萬元，預(yù)計(jì)回收期2.1年。11.3經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（1）述標(biāo)環(huán)節(jié)引入臨床醫(yī)生打分，權(quán)重占30%，避免純價(jià)格導(dǎo)向；（2）節(jié)余資金按“4∶3∶3”分配：40%歸還財(cái)政，30%納入科研基金，30%獎(jiǎng)勵(lì)科室；（3）紀(jì)委全程錄像，視頻資料刻錄3份，分別存黨辦、審計(jì)處、檔案室。第十二章持續(xù)改進(jìn)與版本控制12.1評(píng)估周期每年12月由黨辦牽頭組織制度評(píng)估，采用PDCA循環(huán)，形成