PAGE明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保制度一、總則（一）目的為加強明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，保障參保人員合法權益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國家及地方相關法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結合本院實際情況，制定本醫(yī)保制度。（二）適用范圍本制度適用于明城鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院接受醫(yī)療服務的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保工作合法合規(guī)。2.以患者為中心，提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務，保障參保人員基本醫(yī)療需求。3.加強醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，確保醫(yī)?；鸢踩?.堅持公開、公平、公正原則，維護醫(yī)保參保人員和醫(yī)療機構的合法權益。二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理領導小組。負責全面領導本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作規(guī)劃和目標，協(xié)調解決醫(yī)保工作中的重大問題。（二）醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設在醫(yī)務科，負責醫(yī)保日常管理工作。其主要職責包括：1.貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，組織實施本院醫(yī)保管理制度。2.負責與醫(yī)保經辦機構溝通協(xié)調，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，反饋本院醫(yī)保工作情況。3.對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，定期開展醫(yī)保自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4.負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理維護，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準確、及時上傳。5.組織開展醫(yī)保政策培訓，提高全院工作人員醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務水平。6.受理醫(yī)保參保人員的投訴、舉報，協(xié)調處理醫(yī)保糾紛。（三）各科室職責1.臨床科室嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)和本院醫(yī)保管理制度，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療。負責本科室醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理，做好醫(yī)?；颊呱矸葑R別，確保醫(yī)保信息準確無誤。及時將醫(yī)?；颊叩脑\療信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)的完整性和準確性。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保自查自糾工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者醫(yī)保相關疑問。2.藥房嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保醫(yī)保藥品供應。按照醫(yī)保政策規(guī)定，做好醫(yī)保藥品的審核、調配、發(fā)放工作，杜絕超醫(yī)保目錄范圍用藥。建立醫(yī)保藥品庫存管理制度，定期盤點，確保賬物相符。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保藥品使用情況的統(tǒng)計分析工作。3.收費處嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費政策，準確收取醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用。做好醫(yī)保患者費用結算工作，確保醫(yī)保報銷金額準確無誤。向醫(yī)?；颊咛峁┵M用明細清單，方便患者查詢。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保費用結算數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作。4.信息科負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)正常運行。及時處理醫(yī)保信息系統(tǒng)出現(xiàn)的故障和問題，保障醫(yī)保業(yè)務的順利開展。按照醫(yī)保經辦機構要求，及時上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏蚀_性和及時性。協(xié)助醫(yī)保管理辦公室做好醫(yī)保信息安全管理工作。三、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程1.患者持醫(yī)保憑證到本院掛號處掛號，掛號時出示有效身份證件，工作人員進行醫(yī)保患者身份識別。2.患者到相應科室就診，醫(yī)生根據(jù)患者病情進行診斷、治療，開具醫(yī)囑。3.藥房根據(jù)醫(yī)囑調配藥品，收費處根據(jù)醫(yī)囑和醫(yī)保政策收取患者費用。4.患者進行檢查、檢驗等項目，相關科室按照規(guī)定進行操作，并及時將檢查、檢驗結果錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。5.患者治療結束后，到收費處辦理費用結算手續(xù)，收費處按照醫(yī)保報銷政策進行報銷結算，打印費用明細清單。6.患者持費用明細清單到藥房取藥后離院。（二）醫(yī)保患者身份識別1.掛號處、收費處、各臨床科室在為醫(yī)?；颊咛峁┓諘r，必須認真核對患者醫(yī)保憑證（醫(yī)?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證等）及有效身份證件，確保人證相符。2.對于無法提供有效醫(yī)保憑證的患者，應及時與醫(yī)保經辦機構聯(lián)系核實情況，不得擅自為其辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。（三）醫(yī)保就醫(yī)告知1.醫(yī)生在診療過程中，應向患者詳細告知醫(yī)保就醫(yī)相關政策、報銷范圍、報銷比例、自費項目等內容，確保患者知情權。2.醫(yī)院在顯著位置公示醫(yī)保就醫(yī)流程、醫(yī)保政策、醫(yī)保報銷范圍及比例、投訴舉報電話等信息，方便患者查詢和監(jiān)督。四、醫(yī)保診療服務管理（一）診療規(guī)范1.醫(yī)務人員應嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規(guī)范，因病施治，合理檢查（包括大型設備檢查陽性率）、合理用藥、合理治療，不得過度醫(yī)療。2.嚴格掌握出入院標準，嚴禁掛床住院、分解住院等違規(guī)行為。（二）醫(yī)保目錄管理1.藥房應嚴格按照醫(yī)保藥品目錄采購、儲存和使用藥品，不得使用目錄外藥品（除急救、搶救等特殊情況外）。2.臨床科室應優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內藥品和診療項目，確需使用目錄外藥品和診療項目的，應按照規(guī)定履行審批手續(xù)，并告知患者自費情況。（三）醫(yī)療服務價格管理1.嚴格執(zhí)行物價部門制定的醫(yī)療服務價格標準，不得擅自提高或降低收費標準。2.收費處應準確錄入醫(yī)療服務項目名稱、價格等信息，確保收費準確無誤。五、醫(yī)保費用結算與管理（一）費用結算1.收費處應在醫(yī)?；颊咧委熃Y束后及時辦理費用結算手續(xù)，按照醫(yī)保報銷政策計算報銷金額和自費金額。2.醫(yī)保報銷費用由醫(yī)保經辦機構與本院定期結算；自費部分由患者直接支付給本院。（二）費用審核1.醫(yī)保管理辦公室定期對醫(yī)保費用進行審核，重點審核醫(yī)療服務行為是否規(guī)范、費用報銷是否符合政策規(guī)定等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與相關科室溝通核實，督促整改。（三）費用統(tǒng)計與分析1.信息科負責定期統(tǒng)計醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，包括門診費用、住院費用、醫(yī)保報銷金額、自費金額等。2.醫(yī)保管理辦公室對醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行分析，掌握醫(yī)保費用動態(tài)變化情況，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保管理領導小組定期對本院醫(yī)保工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.醫(yī)保管理辦公室不定期對各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行抽查，重點檢查醫(yī)療服務行為、醫(yī)保目錄使用、費用結算等方面。3.接受醫(yī)保經辦機構及相關部門的監(jiān)督檢查，對提出的問題及時整改落實。（二）考核1.建立醫(yī)保工作考核制度，將醫(yī)保工作納入科室和個人績效考核內容。2.考核內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、費用控制情況、患者滿意度等。3.根據(jù)考核結果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵；對存在問題的科室和個人進行批評教育，并責令限期整改；對違規(guī)行為按照相關規(guī)定嚴肅處理。七、醫(yī)保投訴處理與糾紛調解（一）投訴處理1.設立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受醫(yī)保參保人員的投訴舉報。2.醫(yī)保管理辦公室接到投訴舉報后，應及時進行調查核實，在規(guī)定時間內給予投訴舉報人答復。3.對投訴舉報事項屬實的，按照相關規(guī)定進行處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。（二）糾紛調解1.當發(fā)生醫(yī)保糾紛時，醫(yī)保管理辦公室應及時介入，了解糾紛