PAGE手衛(wèi)生監(jiān)測與通報(bào)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司/組織的手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制感染，保障員工和客戶的健康與安全，特制定本手衛(wèi)生監(jiān)測與通報(bào)制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有部門、崗位及人員，包括但不限于辦公區(qū)域、生產(chǎn)車間、服務(wù)場所、后勤保障部門等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等，以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等制定。二、職責(zé)分工（一）感染管理部門1.負(fù)責(zé)制定手衛(wèi)生監(jiān)測計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.定期對(duì)手衛(wèi)生監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析和報(bào)告。3.對(duì)監(jiān)測結(jié)果不符合要求的部門或個(gè)人進(jìn)行督促整改，并跟蹤復(fù)查。4.開展手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與宣傳，提高員工的手衛(wèi)生意識(shí)。（二）各部門負(fù)責(zé)人1.負(fù)責(zé)本部門手衛(wèi)生工作的組織與實(shí)施，確保員工遵守手衛(wèi)生規(guī)范。2.對(duì)本部門手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果負(fù)責(zé)，積極配合感染管理部門的整改要求。3.組織本部門員工參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，監(jiān)督員工正確執(zhí)行手衛(wèi)生措施。（三）員工1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，自覺做好手衛(wèi)生工作。2.積極配合手衛(wèi)生監(jiān)測工作，如實(shí)提供相關(guān)信息。3.接受手衛(wèi)生培訓(xùn)，掌握正確的手衛(wèi)生方法。三、手衛(wèi)生監(jiān)測（一）監(jiān)測對(duì)象公司/組織內(nèi)所有直接或間接接觸患者、客戶、物品及環(huán)境的人員。（二）監(jiān)測方法1.采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測方法，按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中的要求進(jìn)行采樣和檢測。2.監(jiān)測頻率：重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室等）每周至少監(jiān)測1次。一般部門每月至少監(jiān)測1次。新入職員工、轉(zhuǎn)崗員工上崗前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測頻率。（三）監(jiān)測指標(biāo)1.細(xì)菌菌落總數(shù)：衛(wèi)生手消毒后，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。2.不得檢出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、白色念珠菌等致病性微生物。（四）采樣方法1.被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。2.采樣時(shí)間：在接觸患者、從事醫(yī)療活動(dòng)前，或接觸患者后、從事醫(yī)療活動(dòng)后進(jìn)行采樣。四、監(jiān)測結(jié)果通報(bào)（一）通報(bào)周期1.每月對(duì)各部門手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行匯總分析，并形成通報(bào)。2.對(duì)于監(jiān)測結(jié)果異常的部門或個(gè)人，及時(shí)進(jìn)行專項(xiàng)通報(bào)。（二）通報(bào)內(nèi)容1.各部門手衛(wèi)生監(jiān)測的總體情況，包括監(jiān)測部門、監(jiān)測時(shí)間、監(jiān)測人數(shù)、合格人數(shù)、合格率等。2.各部門手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果的具體數(shù)據(jù)，如細(xì)菌菌落總數(shù)、致病性微生物檢出情況等。3.對(duì)監(jiān)測結(jié)果不合格的部門或個(gè)人進(jìn)行點(diǎn)名通報(bào)，并分析原因，提出整改要求。（三）通報(bào)方式1.通過公司內(nèi)部辦公系統(tǒng)、郵件、公告欄等方式進(jìn)行通報(bào)。2.召開手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果通報(bào)會(huì)議，向各部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員進(jìn)行面對(duì)面通報(bào)。五、整改措施（一）整改責(zé)任1.對(duì)于手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果不合格的部門或個(gè)人，由感染管理部門下達(dá)《手衛(wèi)生監(jiān)測整改通知書》，明確整改責(zé)任人和整改期限。2.整改責(zé)任人應(yīng)針對(duì)存在的問題，制定具體的整改措施，并組織實(shí)施。（二）整改措施1.加強(qiáng)手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高員工對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)，掌握正確的手衛(wèi)生方法。2.增加手衛(wèi)生設(shè)施的配備，如洗手液、干手器等，并確保其正常使用。3.優(yōu)化工作流程，減少不必要的手部接觸，避免交叉感染。4.加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改措施落實(shí)到位。（三）整改期限1.一般問題應(yīng)在接到《手衛(wèi)生監(jiān)測整改通知書》后的1周內(nèi)完成整改。2.較復(fù)雜問題應(yīng)在2周內(nèi)完成整改。3.對(duì)于多次整改仍不合格的部門或個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。六、獎(jiǎng)懲機(jī)制（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)于手衛(wèi)生工作表現(xiàn)優(yōu)秀的部門或個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.獎(jiǎng)勵(lì)方式包括榮譽(yù)證書、獎(jiǎng)金、晉升機(jī)會(huì)等。（二）懲罰1.對(duì)于手衛(wèi)生監(jiān)測結(jié)果連續(xù)多次不合格的部門或個(gè)人，給予警告、罰款等處罰。2.因手衛(wèi)生問題導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或其他嚴(yán)重后果的，依法依規(guī)追究相關(guān)人員的責(zé)任。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.感染管理部門每年制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生知識(shí)與技能等。（二）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體員工參加手衛(wèi)生集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.現(xiàn)場培訓(xùn)：在工作現(xiàn)場，由感染管理部門人員或經(jīng)過培訓(xùn)的骨干人員對(duì)手衛(wèi)生操作進(jìn)行示范和指導(dǎo)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用公司內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，發(fā)布手衛(wèi)生培訓(xùn)資料，供員工自主學(xué)習(xí)。（三）宣傳活動(dòng)1.制作手衛(wèi)生宣傳海報(bào)、宣傳手冊(cè)等資料，在公司/組織內(nèi)廣泛張貼和發(fā)放。2.利用公司內(nèi)部辦公系統(tǒng)、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，推送手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和信息。3.開展