PAGE手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司/組織的手衛(wèi)生管理，有效預(yù)防和控制感染性疾病的傳播，保障員工及相關(guān)人員的健康與安全，特制定本手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)制度。（二）適用范圍本制度適用于公司/組織內(nèi)所有員工、訪客、承包商等在工作場(chǎng)所內(nèi)的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)管理。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的定義與重要性（一）定義手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)是指通過(guò)對(duì)手部微生物的檢測(cè)，評(píng)估手衛(wèi)生措施的執(zhí)行效果，以判斷是否存在感染傳播風(fēng)險(xiǎn)。（二）重要性1.手部是傳播病原體的重要媒介，通過(guò)有效的手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)手部污染情況，采取針對(duì)性措施，降低感染發(fā)生的幾率。2.良好的手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染、社區(qū)感染以及工作場(chǎng)所感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)于保障員工健康、提高工作效率、維護(hù)組織正常運(yùn)轉(zhuǎn)具有重要意義。三、監(jiān)測(cè)職責(zé)分工（一）感染管理部門1.負(fù)責(zé)制定手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.定期對(duì)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，向管理層匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果及改進(jìn)建議。3.對(duì)監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、追蹤，采取有效措施進(jìn)行整改。（二）各部門負(fù)責(zé)人1.負(fù)責(zé)本部門手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作的組織與協(xié)調(diào)，確保員工積極配合監(jiān)測(cè)工作。2.監(jiān)督本部門員工手衛(wèi)生措施的執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行糾正。3.根據(jù)部門實(shí)際情況，提出手衛(wèi)生改進(jìn)措施及建議。（三）員工1.嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，積極配合手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作。2.發(fā)現(xiàn)手部污染時(shí)，及時(shí)進(jìn)行洗手或消毒。四、監(jiān)測(cè)方法與頻率（一）監(jiān)測(cè)方法1.采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)方法，按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》中的要求，對(duì)手部皮膚表面的細(xì)菌菌落總數(shù)進(jìn)行檢測(cè)。2.采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過(guò)程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管內(nèi)，及時(shí)送檢。（二）監(jiān)測(cè)頻率1.重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、口腔科、檢驗(yàn)科等）每周至少進(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。2.一般科室每?jī)芍苓M(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。3.新入職員工、轉(zhuǎn)崗員工在上崗前進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。4.發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行及時(shí)監(jiān)測(cè)。五、監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)（一）衛(wèi)生手消毒1.監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。2.當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查。（二）外科手消毒1.監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤2CFU/cm2。2.外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員外科手消毒后，手表面不得檢出金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、白色念珠菌；不得檢出沙門菌。六、監(jiān)測(cè)結(jié)果的記錄與報(bào)告（一）記錄1.每次手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)應(yīng)詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)日期、監(jiān)測(cè)科室、監(jiān)測(cè)人員、監(jiān)測(cè)方法、監(jiān)測(cè)結(jié)果等信息。2.記錄應(yīng)使用統(tǒng)一的表格，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整、清晰。（二）報(bào)告1.感染管理部門應(yīng)定期（每月）對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告。2.監(jiān)測(cè)報(bào)告應(yīng)包括各科室手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)情況、存在的問(wèn)題、改進(jìn)措施及建議等內(nèi)容。3.將手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告及時(shí)上報(bào)給管理層，并反饋給各部門負(fù)責(zé)人。七、不合格結(jié)果的處理（一）當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，感染管理部門應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)科室及人員。（二）組織對(duì)不合格原因進(jìn)行調(diào)查分析，制定針對(duì)性的整改措施。（三）對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改效果。（四）將不合格結(jié)果及整改情況納入科室績(jī)效考核內(nèi)容。八、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.手衛(wèi)生的重要性及意義。3.正確的洗手方法、手消毒方法及時(shí)機(jī)。4.手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)的目的、方法及結(jié)果解讀。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.利用內(nèi)部宣傳欄、電子顯示屏等形式進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)宣傳。3.發(fā)放手衛(wèi)生宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海報(bào)等。（三）培訓(xùn)頻率1.新員工入職培訓(xùn)時(shí)應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)。2.每年至少組織一次全員手衛(wèi)生培訓(xùn)。3.根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)開展針對(duì)性的手衛(wèi)生培訓(xùn)，如針對(duì)重點(diǎn)科室、特殊崗位等。九、手衛(wèi)生設(shè)施與用品管理（一）設(shè)施配備1.各工作場(chǎng)所應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手池、洗手液、干手設(shè)施等。2.洗手設(shè)施應(yīng)定期進(jìn)行維護(hù)、檢查，確保正常使用。（二）用品管理1.配備符合標(biāo)準(zhǔn)的手消毒劑，手消毒劑應(yīng)根據(jù)不同的使用場(chǎng)景選擇合適的種類。2.手消毒劑應(yīng)妥善保存，定期檢查有效期，及時(shí)更換過(guò)期產(chǎn)品。3.為員工提供一次性紙巾或干手毛巾，干手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，定期清洗、消毒。十、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督1.感染管理部門定期對(duì)各部門手衛(wèi)生措施的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.檢查內(nèi)容包括洗手設(shè)施的使用情況、手消毒劑的配備與使用情況、員工手衛(wèi)生操作規(guī)范的執(zhí)行情況等。（二）考核1.將手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)結(jié)果及手衛(wèi)生措施執(zhí)行情況納入科室績(jī)效考核體系。2.對(duì)手衛(wèi)生工作表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰與獎(jiǎng)勵(lì)