PAGE醫(yī)院衛(wèi)生管理規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生管理，確保醫(yī)療環(huán)境的清潔、安全與衛(wèi)生，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他工作人員的健康，特制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及其工作人員，包括臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門、外包服務(wù)人員等。（三）依據(jù)本規(guī)章制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》等制定。二、環(huán)境衛(wèi)生管理（一）醫(yī)院環(huán)境分區(qū)及清潔消毒要求1.診療區(qū)域病房：每日進(jìn)行濕式清掃，床頭柜、床單元等表面每日擦拭消毒。定期更換床單、被套、枕套等床上用品，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。門診科室：候診區(qū)、診室、檢查室等區(qū)域每日定時(shí)清潔，地面、桌面、檢查設(shè)備等表面保持清潔，每日至少消毒一次。手術(shù)室：嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)間在每臺(tái)手術(shù)結(jié)束后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒，包括地面、手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)等。每周對(duì)手術(shù)室進(jìn)行徹底的清潔消毒，定期進(jìn)行空氣消毒。重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：實(shí)行封閉式管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。每日對(duì)病房進(jìn)行清潔消毒，設(shè)備表面每日擦拭消毒，地面濕式清掃至少2次/日。定期進(jìn)行空氣消毒，保持空氣清新。2.公共區(qū)域走廊：包括病房走廊、門診走廊等，每日定時(shí)清掃，保持地面清潔、無(wú)雜物。扶手、墻面等表面每周擦拭消毒一次。電梯：轎廂及按鈕每日擦拭消毒，通風(fēng)系統(tǒng)定期清潔維護(hù)。衛(wèi)生間：每日定時(shí)清掃，便器、洗手池等設(shè)施每日消毒。保持衛(wèi)生間空氣流通，無(wú)異味。食堂：嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定，保持食堂環(huán)境清潔。餐桌椅每日擦拭消毒，餐具嚴(yán)格按照消毒流程進(jìn)行清洗消毒。廚房設(shè)備定期清潔，食品加工區(qū)域保持衛(wèi)生。圖書館：定期清潔書架、桌椅等，保持室內(nèi)整潔。讀者使用的設(shè)備及物品，在使用后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。3.污物處理區(qū)域醫(yī)療廢物暫存處：有明顯的警示標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類收集、暫存。定期對(duì)暫存處進(jìn)行清潔消毒，防止污染擴(kuò)散。醫(yī)療廢物及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理，做好交接記錄。污水處理站：按照污水處理操作規(guī)程運(yùn)行，確保污水達(dá)標(biāo)排放。定期對(duì)污水處理設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，對(duì)污水處理站周邊環(huán)境進(jìn)行清潔消毒。（二）清潔消毒方法及頻率1.清潔方法采用濕式清掃，避免揚(yáng)塵。使用適宜的清潔工具，如拖把、抹布等，定期清洗更換，保持清潔工具的清潔衛(wèi)生。對(duì)于污染較重的區(qū)域，先進(jìn)行去污處理，再進(jìn)行消毒。2.消毒方法根據(jù)不同的消毒對(duì)象和要求，選擇合適的消毒方法，如物理消毒法（紫外線消毒、熱力消毒等）和化學(xué)消毒法（含氯消毒劑、醇類消毒劑等）。嚴(yán)格按照消毒劑的使用濃度、作用時(shí)間和使用方法進(jìn)行操作，確保消毒效果。3.消毒頻率一般診療區(qū)域每日至少消毒一次，重點(diǎn)科室（手術(shù)室、ICU等）及污染區(qū)域增加消毒頻率?？諝庀靖鶕?jù)不同情況采用自然通風(fēng)、機(jī)械通風(fēng)或紫外線照射等方法，定期進(jìn)行。醫(yī)療器械、物品等按照規(guī)定進(jìn)行定期消毒或滅菌。（三）環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)部門：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)組織開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)工作。2.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：包括空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等的微生物指標(biāo)監(jiān)測(cè)。3.監(jiān)測(cè)頻率：定期對(duì)重點(diǎn)科室和區(qū)域進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每月至少一次；對(duì)一般科室每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。遇有醫(yī)院感染暴發(fā)等特殊情況時(shí)，增加監(jiān)測(cè)頻率。4.結(jié)果分析與反饋：醫(yī)院感染管理部門對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行及時(shí)分析，如發(fā)現(xiàn)超標(biāo)情況，應(yīng)立即查找原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改，并將結(jié)果反饋給相關(guān)科室，督促其落實(shí)改進(jìn)措施。三、醫(yī)療廢物管理（一）醫(yī)療廢物分類收集1.分類標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物（如人體組織、器官等）、損傷性廢物（如針頭、刀片等）、藥物性廢物（如過(guò)期、淘汰、變質(zhì)藥品等）和化學(xué)性廢物（如化學(xué)試劑、消毒劑等）。2.收集要求：各科室應(yīng)配備專用的醫(yī)療廢物收集容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。醫(yī)療廢物應(yīng)在產(chǎn)生地點(diǎn)及時(shí)分類收集，不得混放。嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物與生活垃圾混放。（二）醫(yī)療廢物暫存與交接1.暫存設(shè)施：醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的醫(yī)療廢物暫存處，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施。暫存處應(yīng)保持清潔，定期消毒。2.暫存時(shí)間：醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不得超過(guò)2天，及時(shí)交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行處理。3.交接記錄：建立醫(yī)療廢物交接登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量、交接時(shí)間、處置單位等信息。交接雙方簽字確認(rèn)，確保醫(yī)療廢物去向可追溯。（三）醫(yī)療廢物處置1.處置單位選擇：選擇具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位，簽訂委托處置合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.處置要求：醫(yī)療廢物處置單位應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，采用符合環(huán)保要求的處置方法，確保醫(yī)療廢物得到安全、有效的處置。（四）醫(yī)療廢物管理監(jiān)督1.監(jiān)督部門：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療廢物管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。2.監(jiān)督內(nèi)容：包括醫(yī)療廢物分類收集、暫存、交接、處置等環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況，以及相關(guān)工作人員的培訓(xùn)和防護(hù)措施落實(shí)情況等。3.違規(guī)處理：對(duì)違反醫(yī)療廢物管理規(guī)定的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究責(zé)任。四、污水處理管理（一）污水處理設(shè)施運(yùn)行1.設(shè)施維護(hù)：醫(yī)院應(yīng)配備完善的污水處理設(shè)施，并定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，確保設(shè)施正常運(yùn)行。污水處理設(shè)施操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉操作規(guī)程。2.運(yùn)行記錄：建立污水處理設(shè)施運(yùn)行記錄臺(tái)賬，詳細(xì)記錄每日污水處理量、水質(zhì)監(jiān)測(cè)指標(biāo)、加藥情況等信息。3.水質(zhì)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)污水處理后的水質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括化學(xué)需氧量（COD）、生化需氧量（BOD）、氨氮、總磷、糞大腸菌群等。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)。（二）污水處理消毒1.消毒方法：采用合適的消毒方法對(duì)污水進(jìn)行消毒處理，如氯消毒、紫外線消毒等。2.消毒劑量：嚴(yán)格按照消毒劑量要求進(jìn)行操作，確保消毒效果。定期對(duì)消毒設(shè)備進(jìn)行檢查維護(hù)，保證消毒設(shè)備正常運(yùn)行。（三）污水處理安全管理1.安全防護(hù)：污水處理工作人員應(yīng)做好個(gè)人安全防護(hù)措施，配備必要的防護(hù)用品，如工作服、口罩、手套等。2.危險(xiǎn)化學(xué)品管理：污水處理過(guò)程中使用的化學(xué)藥劑，如消毒劑、絮凝劑等，應(yīng)按照危險(xiǎn)化學(xué)品管理規(guī)定進(jìn)行儲(chǔ)存、使用和處置，防止發(fā)生泄漏、中毒等事故。五、人員衛(wèi)生管理（一）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸血液、體液和分泌物后等情況下，應(yīng)嚴(yán)格按照洗手或衛(wèi)生手消毒規(guī)范進(jìn)行操作。2.洗手方法：采用流動(dòng)水洗手，按照七步洗手法認(rèn)真揉搓雙手，確保每個(gè)部位都得到清潔。3.衛(wèi)生手消毒方法：使用速干手消毒劑揉搓雙手，直至手部干燥。4.手衛(wèi)生設(shè)施配備：醫(yī)院各科室應(yīng)配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水、洗手液、干手用品等。定期檢查維護(hù)手衛(wèi)生設(shè)施，確保其正常使用。（二）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品使用1.防護(hù)用品種類：根據(jù)不同的工作場(chǎng)景和風(fēng)險(xiǎn)程度，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用相應(yīng)的防護(hù)用品，如工作服、帽子、口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。2.使用指征：在接觸傳染病患者、進(jìn)行侵入性操作、處理污染物品等情況下，應(yīng)佩戴合適的防護(hù)用品。3.穿戴與脫卸規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照防護(hù)用品的穿戴與脫卸規(guī)范進(jìn)行操作，避免交叉感染。穿戴防護(hù)用品前應(yīng)檢查其完整性，脫卸時(shí)應(yīng)注意順序，避免污染。（三）醫(yī)院工作人員健康管理1.健康體檢：醫(yī)院工作人員應(yīng)定期進(jìn)行健康體檢，新入職人員必須進(jìn)行崗前健康體檢。體檢項(xiàng)目應(yīng)包括傳染病篩查、職業(yè)健康檢查等。2.健康檔案：建立醫(yī)院工作人員健康檔案，記錄工作人員的健康狀況、體檢結(jié)果等信息。對(duì)患有傳染性疾病或其他不適宜從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)整工作崗位。3.預(yù)防接種：根據(jù)醫(yī)院工作需要和相關(guān)規(guī)定，為工作人員提供必要的預(yù)防接種，如乙肝疫苗接種等，以降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。六、消毒滅菌管理（一）消毒滅菌原則1.合理選擇消毒滅菌方法：根據(jù)消毒對(duì)象的性質(zhì)、污染程度、消毒滅菌要求等因素，合理選擇消毒滅菌方法和消毒劑。2.嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作規(guī)程：消毒滅菌操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，熟悉消毒滅菌方法和操作規(guī)程，確保消毒滅菌效果。（二）醫(yī)療器械消毒滅菌1.分類管理：根據(jù)醫(yī)療器械的危險(xiǎn)性，將其分為高度危險(xiǎn)性物品（如手術(shù)器械、穿刺針等）、中度危險(xiǎn)性物品（如胃腸道內(nèi)鏡、喉鏡等）和低度危險(xiǎn)性物品（如聽(tīng)診器、血壓計(jì)等）。2.消毒滅菌方法：高度危險(xiǎn)性物品應(yīng)采用滅菌方法處理；中度危險(xiǎn)性物品可采用高水平消毒或中水平消毒；低度危險(xiǎn)性物品可采用低水平消毒或清潔處理。3.監(jiān)測(cè)與記錄：定期對(duì)消毒滅菌后的醫(yī)療器械進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果符合要求。同時(shí)，做好消毒滅菌記錄，包括消毒滅菌日期、方法、操作人員等信息。（三）物品消毒滅菌1.被服類：定期更換被服，污染的被服應(yīng)及時(shí)清洗消毒。清洗消毒應(yīng)符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，可采用熱力消毒或化學(xué)消毒方法。2.診療用品：如體溫計(jì)、壓舌板等，應(yīng)一人一用一消毒或滅菌?？筛鶕?jù)物品性質(zhì)選擇合適的消毒滅菌方法，如浸泡消毒、壓力蒸汽滅菌等。3.環(huán)境物品：對(duì)醫(yī)院環(huán)境中的各種物品，如家具、設(shè)備表面等，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行定期消毒，保持清潔衛(wèi)生。七、感染防控管理（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)方法：采用前瞻性監(jiān)測(cè)、回顧性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等方法，對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原體種類等。3.監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析：定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性措施進(jìn)行防控。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)處置1.報(bào)告制度：當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.調(diào)查與控制措施：醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行調(diào)查，查找感染源、傳播途徑，采取有效的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒、調(diào)整抗菌藥物使用等，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。3.總結(jié)與改進(jìn)：對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施，完善醫(yī)院感染防控管理制度和流程，防止類似事件再次發(fā)生。（三）抗菌藥物合理使用管理1.抗菌藥物分級(jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。嚴(yán)格按照分級(jí)管理原則使用抗菌藥物。2.使用原則：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，根據(jù)患者的病情、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等合理選用抗菌藥物。避免盲目使用、過(guò)度使用抗菌藥物。3.監(jiān)測(cè)與干預(yù)：定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括使用強(qiáng)度、使用率、使用合理性等指標(biāo)。對(duì)不合理使用抗菌藥物的情況進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，如開(kāi)展抗菌藥物合理使用培訓(xùn)、進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)等。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.監(jiān)督部門：醫(yī)院成立衛(wèi)生管理監(jiān)督小組，成員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤管理部門等相關(guān)人員。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生管理規(guī)章制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期監(jiān)督檢查。2.檢查內(nèi)容：包括環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、污水處理、人員衛(wèi)生、消毒滅菌、感染防控等方面的工作。3.檢查方式：采用日常檢查、定期檢查、專項(xiàng)檢查等方式，對(duì)各科室、部門的衛(wèi)生管理工作進(jìn)行全面檢查。（二）考核評(píng)價(jià)1.考核指標(biāo)：制定衛(wèi)生管理考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包括環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量、醫(yī)療廢物管理規(guī)范執(zhí)行情況、污水處理達(dá)標(biāo)率、人員衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效