PAGE健康扶貧衛(wèi)生隨訪制度一、總則（一）目的為深入貫徹落實(shí)國家健康扶貧政策，切實(shí)保障貧困群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益，提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，特制定本健康扶貧衛(wèi)生隨訪制度。通過定期、規(guī)范的隨訪，及時(shí)了解貧困群眾的健康狀況，提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)，助力貧困人口脫貧致富，防止因病致貧、因病返貧。（二）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有參與健康扶貧工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員，包括各級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，以及接受健康扶貧服務(wù)的貧困家庭和貧困人口。（三）基本原則1.精準(zhǔn)服務(wù)原則：根據(jù)貧困人口的健康狀況和疾病需求，提供個(gè)性化、精準(zhǔn)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和隨訪管理。2.定期隨訪原則：按照規(guī)定的時(shí)間周期，對貧困群眾進(jìn)行定期隨訪，確保及時(shí)掌握其健康動(dòng)態(tài)。3.規(guī)范操作原則：嚴(yán)格遵循醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，開展隨訪工作，保證隨訪質(zhì)量和數(shù)據(jù)真實(shí)性。4.信息保密原則：保護(hù)貧困群眾的個(gè)人隱私和健康信息安全，不得泄露相關(guān)信息。二、隨訪內(nèi)容與流程（一）隨訪內(nèi)容1.健康狀況評估：詢問貧困群眾近期的身體狀況，包括是否有新的疾病癥狀、原有疾病的變化情況等，進(jìn)行基本的體格檢查，如測量血壓、血糖、體溫等。2.疾病治療情況：了解貧困群眾正在接受治療的疾病的治療進(jìn)展、用藥情況、是否按時(shí)復(fù)診等，評估治療效果，給予相應(yīng)的治療建議。3.健康指導(dǎo)：根據(jù)貧困群眾的健康狀況和生活習(xí)慣，提供針對性的健康指導(dǎo)，如飲食、運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)等方面的建議，提高其健康素養(yǎng)。4.政策宣傳：向貧困群眾宣傳健康扶貧政策，包括醫(yī)療保障政策、大病救助政策、簽約服務(wù)政策等，確保其知曉并享受相關(guān)政策福利。5.需求收集：了解貧困群眾在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的其他需求，如就醫(yī)困難、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等，及時(shí)反饋并協(xié)調(diào)解決。（二）隨訪流程1.隨訪準(zhǔn)備：隨訪人員提前了解被隨訪對象的基本信息，包括姓名、年齡、住址、健康狀況等，準(zhǔn)備好隨訪所需的工具，如血壓計(jì)、血糖儀、隨訪登記表等。2.現(xiàn)場隨訪：隨訪人員按照預(yù)約時(shí)間前往貧困群眾家中或指定地點(diǎn)進(jìn)行隨訪，按照隨訪內(nèi)容逐項(xiàng)進(jìn)行詢問、檢查和記錄。3.信息錄入與整理：隨訪結(jié)束后，及時(shí)將隨訪信息錄入健康扶貧信息系統(tǒng)，并對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，形成隨訪報(bào)告。4.問題處理與反饋：對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題，如疾病治療不規(guī)范、健康需求未滿足等，及時(shí)與相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或部門溝通協(xié)調(diào)，給予相應(yīng)的處理建議，并將處理結(jié)果反饋給貧困群眾。5.跟蹤隨訪：對存在健康問題或需要進(jìn)一步關(guān)注的貧困群眾，進(jìn)行跟蹤隨訪，直至問題解決或健康狀況穩(wěn)定。三、隨訪人員職責(zé)（一）隨訪醫(yī)生職責(zé)1.負(fù)責(zé)按照隨訪制度要求，對貧困群眾進(jìn)行定期隨訪，準(zhǔn)確記錄隨訪信息。2.為貧困群眾提供專業(yè)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康指導(dǎo)，解答其健康疑問。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)貧困群眾的健康問題，評估病情嚴(yán)重程度，提出合理的治療建議，并協(xié)助其聯(lián)系相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。4.參與健康扶貧政策宣傳工作，向貧困群眾宣傳講解各項(xiàng)政策內(nèi)容，確保其了解并享受政策福利。5.定期對隨訪工作進(jìn)行總結(jié)和分析，向上級匯報(bào)隨訪情況和存在的問題，提出改進(jìn)措施和建議。（二）隨訪護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助隨訪醫(yī)生進(jìn)行隨訪工作，負(fù)責(zé)測量血壓、血糖等基本生命體征，做好護(hù)理記錄。2.指導(dǎo)貧困群眾正確用藥，告知用藥方法、劑量、注意事項(xiàng)等，確保其合理用藥。3.對貧困群眾進(jìn)行健康教育，傳授常見疾病的預(yù)防和護(hù)理知識，提高其自我保健能力。4.收集貧困群眾在就醫(yī)過程中的護(hù)理需求和意見，及時(shí)反饋給相關(guān)部門，為改進(jìn)護(hù)理服務(wù)提供依據(jù)。5.參與隨訪資料的整理和歸檔工作，保證隨訪資料的完整性和準(zhǔn)確性。（三）信息管理人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)健康扶貧信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保隨訪信息及時(shí)、準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)。2.對隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和報(bào)告，為健康扶貧工作決策提供數(shù)據(jù)支持。3.定期對信息系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失，保障信息安全。4.協(xié)助隨訪人員解決信息錄入和系統(tǒng)操作過程中遇到的問題，提供技術(shù)支持和培訓(xùn)。5.按照規(guī)定的時(shí)間和要求，向上級部門報(bào)送健康扶貧信息統(tǒng)計(jì)報(bào)表和工作報(bào)告。四、隨訪時(shí)間與周期（一）隨訪時(shí)間隨訪工作應(yīng)在工作日內(nèi)進(jìn)行，避免在節(jié)假日或群眾休息時(shí)間打擾。隨訪人員應(yīng)提前與貧困群眾預(yù)約隨訪時(shí)間，確保隨訪工作順利開展。（二）隨訪周期1.對于患有慢性病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）的貧困群眾，每季度至少隨訪一次。2.對于患有大病（如癌癥、心臟病、腦血管病等）的貧困群眾，每月至少隨訪一次。3.對于患有重病且行動(dòng)不便的貧困群眾，根據(jù)實(shí)際情況安排上門隨訪，隨訪周期可適當(dāng)縮短。4.對于新納入健康扶貧對象的貧困群眾，在納入后的1周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪。5.對于已脫貧的貧困群眾，在脫貧后的半年內(nèi)進(jìn)行一次隨訪，了解其健康狀況和生活情況。五、隨訪記錄與檔案管理（一）隨訪記錄隨訪人員應(yīng)認(rèn)真填寫隨訪登記表，詳細(xì)記錄隨訪時(shí)間、隨訪地點(diǎn)、被隨訪對象基本信息、健康狀況、疾病治療情況、健康指導(dǎo)內(nèi)容、政策宣傳情況、需求收集情況等內(nèi)容。隨訪記錄應(yīng)字跡清晰、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確無誤，不得隨意涂改。（二）檔案管理1.建立貧困群眾健康扶貧隨訪檔案，將每次隨訪記錄整理歸檔，一人一檔。隨訪檔案應(yīng)包括隨訪登記表、健康體檢報(bào)告、疾病診斷證明、治療方案、用藥記錄、健康指導(dǎo)資料、政策宣傳資料等相關(guān)資料。2.隨訪檔案應(yīng)按照檔案管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、編號、存放，便于查閱和管理。3.定期對隨訪檔案進(jìn)行整理和更新，確保檔案內(nèi)容的時(shí)效性和完整性。4.嚴(yán)格遵守檔案保密制度，未經(jīng)授權(quán)不得擅自查閱、復(fù)印或泄露貧困群眾的隨訪檔案信息。六、質(zhì)量控制與考核評估（一）質(zhì)量控制1.成立健康扶貧衛(wèi)生隨訪質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)對隨訪工作進(jìn)行定期檢查和指導(dǎo)，確保隨訪工作質(zhì)量。2.制定隨訪工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確隨訪內(nèi)容、流程、記錄等方面的質(zhì)量要求，定期對隨訪人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，使其熟悉并掌握質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3.對隨訪工作進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查隨訪記錄的完整性、準(zhǔn)確性和規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。4.加強(qiáng)對隨訪數(shù)據(jù)的審核，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，避免虛假數(shù)據(jù)和信息錯(cuò)誤。（二）考核評估1.建立健康扶貧衛(wèi)生隨訪工作考核評估機(jī)制，對參與隨訪工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和工作人員進(jìn)行考核評估。2.考核評估內(nèi)容包括隨訪工作的組織實(shí)施、隨訪質(zhì)量、健康指導(dǎo)效果、政策宣傳落實(shí)情況、貧困群眾滿意度等方面。3.考核評估方式采用定期檢查、不定期抽查、問卷調(diào)查、群眾滿意度測評等多種形式相結(jié)合。4.根據(jù)考核評估結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和工作人員進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)令限期整改。七、保障措施（一）組織保障成立健康扶貧工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)健康扶貧衛(wèi)生隨訪工作，明確各部門職責(zé)分工，確保隨訪工作順利開展。領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開會(huì)議，研究解決隨訪工作中存在的問題，制定工作計(jì)劃和措施。（二）人員保障加強(qiáng)隨訪人員隊(duì)伍建設(shè)，選拔和培養(yǎng)一批責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)高的醫(yī)療衛(wèi)生人員從事隨訪工作。定期組織隨訪人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)技能和服務(wù)水平。合理安排隨訪人員工作任務(wù)，確保隨訪工作有序進(jìn)行。（三）物資保障配備必要的隨訪設(shè)備和物資，如血壓計(jì)、血糖儀、聽診器、隨訪登記表、宣傳資料等，確保隨訪工作能夠正常開展。定期對隨訪設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和更新，保證設(shè)備的準(zhǔn)確性和可靠