PAGE上海醫(yī)療衛(wèi)生檢查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)上海醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障公眾健康權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)療衛(wèi)生檢查制度。（二）適用范圍本制度適用于上海市行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、醫(yī)務(wù)室等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格按照國家和地方有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，確保檢查工作合法、公正、規(guī)范。2.全面覆蓋原則：對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、人員資質(zhì)、藥品器械管理、財(cái)務(wù)管理等各個(gè)方面進(jìn)行全面檢查，不留死角。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重檢查的針對性和實(shí)效性，督促醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及時(shí)整改存在的問題，不斷提升服務(wù)水平。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過定期檢查和不定期抽查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展。二、檢查主體與職責(zé)（一）衛(wèi)生健康行政部門1.市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)制定全市醫(yī)療衛(wèi)生檢查工作規(guī)劃、計(jì)劃和相關(guān)政策措施。組織開展對市屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定期檢查和不定期抽查，并對檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)和處理。指導(dǎo)、監(jiān)督各區(qū)衛(wèi)生健康委開展醫(yī)療衛(wèi)生檢查工作，對重大問題進(jìn)行協(xié)調(diào)和決策。2.區(qū)衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)組織實(shí)施本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常檢查和專項(xiàng)檢查工作。對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)行為進(jìn)行查處，并及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門報(bào)告。定期向上級(jí)衛(wèi)生健康委報(bào)送轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生檢查工作情況總結(jié)。（二）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)1.市衛(wèi)生健康委監(jiān)督所受市衛(wèi)生健康委委托，承擔(dān)對市屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的具體檢查任務(wù)，包括現(xiàn)場檢查、資料審查等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查取證，提出行政處罰建議。協(xié)助市衛(wèi)生健康委開展全市醫(yī)療衛(wèi)生檢查工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。2.區(qū)衛(wèi)生健康委監(jiān)督所負(fù)責(zé)對本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，建立健全檢查檔案。對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為依法進(jìn)行查處，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。配合區(qū)衛(wèi)生健康委做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生檢查工作的組織協(xié)調(diào)和信息匯總上報(bào)。（三）其他相關(guān)部門1.醫(yī)保部門參與對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策執(zhí)行情況的檢查，包括醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保目錄使用、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等。對違反醫(yī)保規(guī)定的行為進(jìn)行查處，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。2.市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管，檢查藥品、醫(yī)療器械的采購、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。對藥品、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)的違法違規(guī)行為進(jìn)行查處，保障公眾用藥用械安全。三、檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記與校驗(yàn)1.檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記，登記事項(xiàng)是否與實(shí)際情況相符。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按時(shí)申請校驗(yàn)，校驗(yàn)材料是否齊全、真實(shí)有效。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)登記應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，具備相應(yīng)的診療科目、床位、人員、設(shè)備、房屋等條件。校驗(yàn)應(yīng)提交完整的年度工作報(bào)告、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量、人員資質(zhì)、設(shè)備更新、財(cái)務(wù)狀況等相關(guān)材料，經(jīng)驗(yàn)收合格后方可通過校驗(yàn)。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各類人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格證書，是否在注冊地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)執(zhí)業(yè)。醫(yī)護(hù)人員的職稱晉升、繼續(xù)教育等是否符合規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立人員崗位責(zé)任制和績效考核制度。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士等必須持證上崗，嚴(yán)禁非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作。人員職稱晉升應(yīng)符合相關(guān)評(píng)審條件，繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)。崗位責(zé)任制明確，績效考核制度科學(xué)合理，能有效激勵(lì)員工工作積極性。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療核心制度（如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度等）的執(zhí)行情況。病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療差錯(cuò)事故防范與處理情況。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，制度完善，定期開展質(zhì)量檢查和評(píng)估。醫(yī)療核心制度嚴(yán)格執(zhí)行，無違規(guī)行為。病歷書寫規(guī)范，甲級(jí)病歷率達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療技術(shù)操作符合規(guī)范要求，醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率低，能及時(shí)妥善處理已發(fā)生的事故。（四）醫(yī)療安全管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全管理制度是否完善，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)療安全不良事件報(bào)告與處理等。醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況，重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室等）的消毒隔離、無菌操作等是否符合要求。醫(yī)療設(shè)備的安全管理，設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)、校準(zhǔn)等是否及時(shí)規(guī)范。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療安全管理制度健全，能有效識(shí)別和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)報(bào)告和處理不良事件。醫(yī)院感染防控措施到位率高，重點(diǎn)科室無醫(yī)院感染暴發(fā)事件。醫(yī)療設(shè)備安全性能良好，定期維護(hù)保養(yǎng)，校準(zhǔn)記錄完整。（五）藥品與醫(yī)療器械管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械的采購渠道是否合法，是否建立進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度。藥品、醫(yī)療器械的儲(chǔ)存條件是否符合要求，是否分類存放、標(biāo)識(shí)清晰。藥品的使用管理，是否遵循藥品說明書和臨床診療指南，有無超劑量、超范圍用藥等情況。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)采購渠道正規(guī)，進(jìn)貨查驗(yàn)記錄完整可追溯。儲(chǔ)存條件符合規(guī)定，藥品、醫(yī)療器械無變質(zhì)、損壞等情況。藥品使用規(guī)范，無違規(guī)用藥行為，特殊藥品管理嚴(yán)格。（六）財(cái)務(wù)管理1.檢查內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理制度是否健全，財(cái)務(wù)核算是否規(guī)范。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)是否合規(guī)，有無亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是否準(zhǔn)確，有無虛報(bào)、多報(bào)等騙取醫(yī)保基金的情況。2.檢查標(biāo)準(zhǔn)財(cái)務(wù)管理制度完善，財(cái)務(wù)報(bào)表真實(shí)準(zhǔn)確。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)符合規(guī)定，無違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算嚴(yán)格按照政策執(zhí)行，無欺詐行為。四、檢查方式與頻率（一）檢查方式1.日常監(jiān)督檢查：衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，通過現(xiàn)場查看、查閱資料、詢問工作人員等方式，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況。2.專項(xiàng)檢查：根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題或上級(jí)部門的工作部署，開展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查、醫(yī)院感染防控專項(xiàng)檢查、藥品安全專項(xiàng)檢查等。3.不定期抽查：衛(wèi)生健康行政部門不定期對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，不提前通知，直接深入現(xiàn)場進(jìn)行檢查，以發(fā)現(xiàn)真實(shí)問題。4.投訴舉報(bào)核查：對群眾投訴舉報(bào)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)核查，依法處理。（二）檢查頻率1.市屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：市衛(wèi)生健康委每年至少組織一次全面檢查，市衛(wèi)生健康委監(jiān)督所根據(jù)工作需要進(jìn)行不定期抽查。2.區(qū)屬醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：區(qū)衛(wèi)生健康委每季度對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次全面檢查，區(qū)衛(wèi)生健康委監(jiān)督所每月開展日常巡查，對重點(diǎn)機(jī)構(gòu)和重點(diǎn)問題隨時(shí)進(jìn)行抽查。3.門診部、診所、醫(yī)務(wù)室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：區(qū)衛(wèi)生健康委監(jiān)督所每半年進(jìn)行一次全面檢查，不定期進(jìn)行抽查。五、檢查程序（一）檢查準(zhǔn)備1.制定檢查方案：根據(jù)檢查目的、范圍和內(nèi)容，制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查人員分工、檢查方法、檢查時(shí)間安排等。2.組建檢查隊(duì)伍：挑選熟悉醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)、具有豐富檢查經(jīng)驗(yàn)的人員組成檢查小組，確保檢查工作的專業(yè)性和公正性。3.收集相關(guān)資料：收集被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、歷年檢查記錄、投訴舉報(bào)情況等資料，為檢查工作提供參考。（二）現(xiàn)場檢查1.首次會(huì)議：檢查小組到達(dá)被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，召開首次會(huì)議，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員介紹檢查目的、內(nèi)容、程序和要求，明確檢查小組的分工。2.資料審查：查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)文件、檔案、記錄等資料，包括執(zhí)業(yè)登記、人員資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、藥品器械管理、財(cái)務(wù)管理等方面的資料，檢查資料的完整性、真實(shí)性和合規(guī)性。3.現(xiàn)場查看：對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療場所、設(shè)備設(shè)施、藥品器械儲(chǔ)存等進(jìn)行實(shí)地查看，檢查實(shí)際情況是否與資料記載一致，是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。4.人員訪談：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員、醫(yī)護(hù)人員、患者等進(jìn)行訪談，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行管理情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面的情況。（三）檢查記錄與取證1.檢查記錄：檢查人員對檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題描述、發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)、涉及人員、相關(guān)證據(jù)等，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.證據(jù)收集：對檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，通過拍照、錄像、復(fù)印文件、提取樣品等方式收集相關(guān)證據(jù)，確保證據(jù)的合法性、關(guān)聯(lián)性和真實(shí)性。（四）末次會(huì)議1.情況通報(bào)：檢查結(jié)束后，召開末次會(huì)議，向被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)檢查情況，包括發(fā)現(xiàn)的問題、存在的違法違規(guī)行為及證據(jù)等。2.意見反饋：聽取被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對檢查情況的意見和說明，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的合理疑問進(jìn)行解釋答復(fù)。3.整改要求：針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，提出整改要求，明確整改期限，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定切實(shí)可行的整改措施，按時(shí)完成整改任務(wù)。（五）檢查結(jié)果處理1.形成檢查報(bào)告：檢查小組根據(jù)檢查情況，撰寫檢查報(bào)告，對檢查結(jié)果進(jìn)行客觀、公正的評(píng)價(jià)，提出處理建議。2.結(jié)果通報(bào)：衛(wèi)生健康行政部門對檢查結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，對存在問題較多、違法違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公開曝光，接受社會(huì)監(jiān)督。3.行政處罰：對違反法律法規(guī)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，依法給予行政處罰，包括警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等。4.整改跟蹤：衛(wèi)生健康行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實(shí)到位，問題得到徹底解決。六、整改與復(fù)查（一）整改要求1.制定整改計(jì)劃：被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到檢查結(jié)果和整改要求后，應(yīng)立即組織相關(guān)人員進(jìn)行分析研究，針對存在的問題制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，明確整改措施、責(zé)任人員和整改期限。2.落實(shí)整改措施：按照整改計(jì)劃，認(rèn)真組織實(shí)施整改措施，確保整改工作取得實(shí)效。整改過程中要注重舉一反三，查找管理漏洞，完善相關(guān)制度和流程。3.提交整改報(bào)告：整改期限屆滿后，被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向衛(wèi)生健康行政部門提交整改報(bào)告，報(bào)告整改情況、整改效果及下一步工作計(jì)劃。（二）復(fù)查程序1.申請復(fù)查：被檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為已完成整改任務(wù)，可向衛(wèi)生健康行政部門提出復(fù)查申請，提交整改報(bào)告及相關(guān)證明材料。2.組織復(fù)查：衛(wèi)生健康行政部門或衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)收到復(fù)查申請后，組織人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整改情況進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查方式與檢查程序相同，包括資料審查、現(xiàn)場查看、人員訪談等。3.復(fù)查結(jié)果處理：復(fù)查結(jié)束后，根據(jù)復(fù)查情況作出復(fù)查結(jié)論。如整改合格，解除整改要求；如整改仍不合格，責(zé)令繼續(xù)整改或依法給予進(jìn)一步的行政處罰。七、信息管理與公開（一）信息管理1.建立檢查檔案：衛(wèi)生健康行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)對每次醫(yī)療衛(wèi)生檢查的相關(guān)資料進(jìn)行整理歸檔，包括檢查方案、檢查記錄、證據(jù)材料、檢查報(bào)告、整改報(bào)告等，建立健全檢查檔案管理制度，確保檔案資料的完整性和可追溯性。2.信息錄入與存儲(chǔ)：將醫(yī)療衛(wèi)生檢查信息錄入信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檢查信息的電子化存儲(chǔ)和管理，方便查詢和統(tǒng)計(jì)分析。3.數(shù)據(jù)分析與利用：定期對醫(yī)療衛(wèi)生檢查信息進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，為制定政策、加強(qiáng)監(jiān)管提供決策依