PAGE院感隔離與手衛(wèi)生制度一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院感染隔離措施及手衛(wèi)生管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的健康。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等，同時適用于在醫(yī)院接受診療服務(wù)的患者及陪同人員。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》3.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》4.其他相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、院感隔離制度（一）隔離原則1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病原體的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。2.遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，即認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。（二）隔離病室的設(shè)置與管理1.設(shè)置要求醫(yī)院應(yīng)設(shè)立隔離病室，包括單人隔離病房和多人隔離病房。單人隔離病房應(yīng)配備獨立的衛(wèi)生間、洗手設(shè)施等。多人隔離病房應(yīng)根據(jù)病種、病情等合理安排床位，確保不同患者之間有足夠的空間距離。隔離病室應(yīng)具備良好的通風(fēng)條件，可采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)。有條件的醫(yī)院可配備空氣凈化設(shè)備，如空氣消毒機(jī)等。2.標(biāo)識管理隔離病室門口應(yīng)設(shè)置明顯的隔離標(biāo)識，注明隔離種類、隔離原因等信息。標(biāo)識應(yīng)采用規(guī)范的圖形和文字，易于識別，且應(yīng)保持清晰、完整。（三）隔離措施1.接觸隔離適用于經(jīng)接觸傳播的疾病，如多重耐藥菌感染、皮膚感染等?；颊邞?yīng)安置在單人隔離病房，無條件時可將同種病原體感染的患者安置在同一病房。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后均應(yīng)洗手或手消毒，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等時應(yīng)戴手套，必要時穿隔離衣。患者的診療器械、物品應(yīng)專人專用，使用后應(yīng)進(jìn)行清潔、消毒或滅菌處理。2.空氣隔離適用于經(jīng)空氣傳播的疾病，如肺結(jié)核、麻疹等?；颊邞?yīng)安置在負(fù)壓隔離病房，病房的空氣應(yīng)經(jīng)高效空氣過濾器（HEPA）過濾后排出室外。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入隔離病房應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、帽子、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿防護(hù)服，必要時戴手套。病房應(yīng)限制人員出入，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)。3.飛沫隔離適用于經(jīng)飛沫傳播的疾病，如流感、百日咳等。患者應(yīng)安置在單人隔離病房或同種病原體感染的患者安置在同一病房，病房應(yīng)保持良好的通風(fēng)。醫(yī)護(hù)人員接觸患者時應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩，近距離接觸患者時應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，必要時穿隔離衣?；颊咴诳人曰虼驀娞鐣r應(yīng)戴外科口罩，減少飛沫傳播。（四）隔離患者的管理1.病情觀察根據(jù)患者的病情，制定詳細(xì)的護(hù)理計劃，密切觀察患者的生命體征、癥狀變化等。定期評估患者的隔離效果，及時調(diào)整隔離措施。2.生活護(hù)理為隔離患者提供必要的生活護(hù)理，如飲食、洗漱、排泄等。注意保護(hù)患者的隱私，尊重患者的人格和權(quán)利。3.心理支持關(guān)注隔離患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的心理問題，如焦慮、恐懼等?？赏ㄟ^與患者溝通交流、提供心理輔導(dǎo)等方式，幫助患者緩解心理壓力。（五）隔離解除1.當(dāng)患者的臨床癥狀好轉(zhuǎn)，連續(xù)兩次病原學(xué)檢測陰性（如需要），且無傳染性時，可解除隔離。2.解除隔離前，應(yīng)對患者的病房及物品進(jìn)行終末消毒。3.患者解除隔離后，應(yīng)告知其注意個人衛(wèi)生，避免再次感染。三、手衛(wèi)生制度（一）手衛(wèi)生的定義手衛(wèi)生是指洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手是指用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒是指用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒是指用外科手消毒劑揉搓雙手，以清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。（二）手衛(wèi)生的重要性1.手是傳播病原體的重要媒介，通過手衛(wèi)生可有效切斷病原體的傳播途徑，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險。2.做好手衛(wèi)生可保護(hù)患者的安全，減少交叉感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量。3.醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生可保護(hù)自身健康，降低職業(yè)暴露的風(fēng)險。（三）洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手時機(jī)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。2.洗手方法采用流動水洗手時，取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。最后，用流動水徹底沖洗雙手，擦干。3.衛(wèi)生手消毒時機(jī)當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。在以下情況下，也應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。4.衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（四）外科手消毒1.外科手消毒時機(jī)進(jìn)行外科手術(shù)前。接觸患者破損皮膚、黏膜之前。2.外科手消毒方法洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖。取適量的外科手消毒劑涂抹雙手，按照以下步驟進(jìn)行揉搓：雙手掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。揉搓時應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾擦干。取適量的外科手消毒劑再次涂抹雙手，按照上述步驟重復(fù)揉搓，待消毒劑自然干燥。（五）手衛(wèi)生設(shè)施與管理1.洗手設(shè)施醫(yī)院應(yīng)在各科室、病房、診療區(qū)域等配備充足的洗手設(shè)施，包括流動水、肥皂（皂液）、干手用品等。流動水應(yīng)保證水質(zhì)清潔，水溫適宜，水壓足夠。肥皂（皂液）應(yīng)保持清潔、干燥，定期更換補(bǔ)充。干手用品應(yīng)選用一次性紙巾或干手器，干手器應(yīng)定期清潔維護(hù)。2.速干手消毒劑醫(yī)院應(yīng)在各科室、病房、診療區(qū)域等配備速干手消毒劑，放置位置應(yīng)方便醫(yī)護(hù)人員取用。速干手消毒劑應(yīng)選用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)品，定期檢查其有效期和質(zhì)量。3.手衛(wèi)生設(shè)施的管理醫(yī)院應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生設(shè)施的清潔、維護(hù)和管理。定期對手衛(wèi)生設(shè)施進(jìn)行檢查，確保其正常運(yùn)行，如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時維修或更換。加強(qiáng)對手衛(wèi)生設(shè)施的清潔消毒，防止交叉污染。（六）手衛(wèi)生的監(jiān)測與考核1.監(jiān)測方法醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對手衛(wèi)生情況進(jìn)行監(jiān)測，可采用衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法，如采樣檢測手部細(xì)菌菌落總數(shù)等。監(jiān)測對象包括醫(yī)護(hù)人員、后勤人員等直接接觸患者的人員。2.監(jiān)測頻率每季度至少進(jìn)行一次手衛(wèi)生監(jiān)測。重點科室（如重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、新生兒病房等）應(yīng)增加監(jiān)測頻率。3.考核標(biāo)準(zhǔn)制定手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)，將手衛(wèi)生執(zhí)行情況納入科室和個人的績效考核內(nèi)容?？己酥笜?biāo)包括洗手依從性、衛(wèi)生手消毒合格率等。對于手衛(wèi)生執(zhí)行情況不達(dá)標(biāo)的科室和個人，應(yīng)進(jìn)行通報批評，并督促其整改。四、監(jiān)督與管理（一）醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定、修訂和完善院感隔離與手衛(wèi)生制度，并監(jiān)督制度的執(zhí)行情況。2.定期召開會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，協(xié)調(diào)各部門之間的工作。3.對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行全面指導(dǎo)和監(jiān)督，確保醫(yī)院感染管理工作的有效開展。（二）醫(yī)院感染管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)組織實施院感隔離與手衛(wèi)生制度，制定具體的工作計劃和措施。2.開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的控制措施。3.對醫(yī)護(hù)人員、后勤人員等進(jìn)行院感隔離與手衛(wèi)生知識培訓(xùn)和考核，提高其防控意識和技能。4.對醫(yī)院的隔離病室、手衛(wèi)生設(shè)施等進(jìn)行定期檢查和指導(dǎo)，確保其符合相關(guān)要求。5.根據(jù)監(jiān)測結(jié)果和醫(yī)院感染管理工作實際情況，及時向醫(yī)院感染管理委員會提出改進(jìn)建議。（三）科室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室院感隔離與手衛(wèi)生制度的落實，組織本科室人員學(xué)習(xí)制度內(nèi)容，確保制度執(zhí)行到位。2.加強(qiáng)對本科室醫(yī)護(hù)人員、患者及陪同人員的管理，督促其遵守院感隔離與手衛(wèi)生制度。3.定期檢查本科室的隔離病室、手衛(wèi)生設(shè)施等，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。4.配合醫(yī)院感染管理部門開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時報告本科室發(fā)生的醫(yī)院感染病例。（四）醫(yī)護(hù)人員職責(zé)1.嚴(yán)格遵守院感隔離與手衛(wèi)生制度，認(rèn)真執(zhí)行隔離措施和手衛(wèi)生要求。2.積極參加醫(yī)院組織的院感隔離與手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，不斷提高自身防控能力。3.發(fā)現(xiàn)違反院感隔離與手衛(wèi)生制度的行為及時制止，并向上級報告。4.做好患者及家屬的宣傳教育工作，告知其遵守隔離與手衛(wèi)生制度的重要性。（五）后勤人員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)院隔離病室、手衛(wèi)生設(shè)施等的清潔、維護(hù)和消毒工作，確保其正常運(yùn)行。2.為醫(yī)護(hù)人員、患者及陪同人員提供必要的物資支持，保障隔離與手衛(wèi)生工作的順利開展。3.遵守院感隔離與手衛(wèi)生制度，做好自身防護(hù)，避免因工作失誤導(dǎo)致醫(yī)院感染傳播。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度院感隔離與手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況和不同崗位人員的需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)的針對性和實效性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，如《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等。2.院感隔離與手衛(wèi)生制度的具體內(nèi)容，包括隔離原則、隔離措施、手衛(wèi)生方法等。3.醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識，如醫(yī)院感染的傳播途徑、危險因素等。4.實際操作技能培訓(xùn)，如洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的正確方法等。（三）培訓(xùn)對象1.全體醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等。2.后勤人員，如保潔人員、護(hù)工等。3.新入職員工、進(jìn)修人員、實習(xí)人員等。（四）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的培訓(xùn)講座，邀請專家進(jìn)行授課，講解院感隔離與手衛(wèi)生相關(guān)知識。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室實際情況，組織開展針對性的培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。3.現(xiàn)場演示：通過現(xiàn)場演示洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等操作方法，讓培訓(xùn)人員直觀了解正確的操作流程。4.在線學(xué)習(xí)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供院感隔離與手衛(wèi)