PAGE衛(wèi)生院核對(duì)制度一、總則1.目的本核對(duì)制度旨在確保衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)過程中各類信息及操作的準(zhǔn)確性、規(guī)范性和安全性，有效防范醫(yī)療差錯(cuò)與事故，保障患者的醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)衛(wèi)生院各項(xiàng)工作的有序開展。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、藥劑人員以及其他相關(guān)崗位人員在醫(yī)療服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)中的核對(duì)工作。3.基本原則準(zhǔn)確性原則：核對(duì)工作應(yīng)確保各類信息及操作準(zhǔn)確無誤，避免因疏忽或失誤導(dǎo)致錯(cuò)誤。全面性原則：涵蓋醫(yī)療服務(wù)的全過程，包括患者身份識(shí)別、醫(yī)囑開具與執(zhí)行、藥品調(diào)配與發(fā)放、檢驗(yàn)檢查結(jié)果確認(rèn)等各個(gè)環(huán)節(jié)。及時(shí)性原則：在關(guān)鍵操作節(jié)點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行核對(duì)，確保信息的實(shí)時(shí)準(zhǔn)確，避免延誤治療或引發(fā)其他不良后果。雙人核對(duì)原則：對(duì)于重要、關(guān)鍵的操作或信息，實(shí)行雙人核對(duì)，以增加核對(duì)的準(zhǔn)確性和可靠性。二、患者身份識(shí)別核對(duì)1.門診患者身份核對(duì)在患者掛號(hào)時(shí)，掛號(hào)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者提供的有效身份證件信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼等，并準(zhǔn)確錄入掛號(hào)系統(tǒng)?；颊呔驮\時(shí)，醫(yī)生、護(hù)士在首次接觸患者時(shí)，應(yīng)再次核對(duì)患者身份。通過詢問患者姓名、年齡、身份證號(hào)碼等信息，與掛號(hào)信息及患者提供的身份證件進(jìn)行比對(duì)，確保身份一致。在進(jìn)行各項(xiàng)檢查、治療前，操作人員必須核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)，如腕帶信息（姓名、性別、年齡、住院號(hào)等），與患者實(shí)際情況相符后方可進(jìn)行操作。2.住院患者身份核對(duì)患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院處工作人員應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)患者身份信息，確保與門診掛號(hào)信息一致，并為患者佩戴準(zhǔn)確無誤的腕帶。病房護(hù)士在接收新患者時(shí)，要再次核對(duì)腕帶信息，確認(rèn)患者身份，并與住院處交接記錄進(jìn)行核對(duì)。在執(zhí)行醫(yī)囑、給藥、輸血、手術(shù)等關(guān)鍵操作前，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)患者身份標(biāo)識(shí)，包括姓名、住院號(hào)、床號(hào)等，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行操作。患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時(shí)，轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份，確保信息準(zhǔn)確傳遞，防止差錯(cuò)發(fā)生。三、醫(yī)囑核對(duì)1.醫(yī)囑開具核對(duì)醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真填寫患者基本信息、醫(yī)囑內(nèi)容（包括藥品名稱、劑量、用法、頻次等）、開具時(shí)間等，確保字跡清晰、準(zhǔn)確無誤。開具醫(yī)囑后，醫(yī)生應(yīng)再次核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后簽字確認(rèn)。對(duì)于電子醫(yī)囑系統(tǒng)，醫(yī)生在錄入醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)具備必要的邏輯校驗(yàn)功能，如藥品劑量合理性檢查、用藥禁忌提示等，以輔助醫(yī)生核對(duì)醫(yī)囑。2.醫(yī)囑審核核對(duì)護(hù)士在接收醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性和合理性。對(duì)于不清楚或疑問的醫(yī)囑，及時(shí)與醫(yī)生溝通確認(rèn)。護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行初步審核后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽字，并注明審核時(shí)間。護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)檢查醫(yī)囑的規(guī)范性、用藥合理性、治療方案的可行性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)，確保醫(yī)囑質(zhì)量。3.醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，必須再次核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容，包括患者姓名、住院號(hào)、床號(hào)、醫(yī)囑項(xiàng)目、劑量、用法等，確認(rèn)無誤后嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求執(zhí)行操作。執(zhí)行醫(yī)囑過程中，如使用藥品、進(jìn)行治療操作等，應(yīng)雙人核對(duì)藥品名稱、劑量、有效期等信息，確保用藥安全和操作準(zhǔn)確。執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)囑執(zhí)行單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等信息，并及時(shí)在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中標(biāo)記已執(zhí)行。對(duì)于長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)按照規(guī)定的頻次進(jìn)行執(zhí)行和核對(duì)；對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)及時(shí)執(zhí)行并核對(duì)，確保治療的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。四、藥品核對(duì)1.藥品采購(gòu)核對(duì)藥劑科在采購(gòu)藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格審核藥品供應(yīng)商資質(zhì)，確保所采購(gòu)藥品的質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。核對(duì)采購(gòu)藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、價(jià)格等信息，與采購(gòu)訂單一致，并檢查藥品的包裝、標(biāo)簽、說明書等是否完整、清晰。對(duì)采購(gòu)的藥品進(jìn)行驗(yàn)收，檢查藥品的外觀質(zhì)量、有效期等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與供應(yīng)商溝通處理。2.藥品儲(chǔ)存核對(duì)藥房工作人員應(yīng)按照藥品的儲(chǔ)存要求，將藥品分類存放于相應(yīng)的藥柜或藥架上，并定期檢查藥品的儲(chǔ)存條件，確保藥品質(zhì)量穩(wěn)定。在藥品擺放過程中，核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量等信息，確保與藥庫(kù)賬目一致。每月對(duì)藥房藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，核對(duì)藥品的實(shí)際數(shù)量與賬目數(shù)量是否相符，發(fā)現(xiàn)盤盈、盤虧等情況及時(shí)查明原因并進(jìn)行處理。3.藥品調(diào)配核對(duì)藥劑人員在調(diào)配處方時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)處方內(nèi)容，包括患者姓名、年齡、性別、藥品名稱、劑量、用法、用量等，確保與醫(yī)囑一致。嚴(yán)格按照藥品調(diào)配操作規(guī)程進(jìn)行調(diào)配，核對(duì)藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量等，防止調(diào)配錯(cuò)誤。調(diào)配完成后，實(shí)行雙人核對(duì)制度。一名藥劑人員負(fù)責(zé)再次核對(duì)調(diào)配藥品的準(zhǔn)確性，另一名藥劑人員進(jìn)行復(fù)核，確認(rèn)無誤后簽字確認(rèn)。4.藥品發(fā)放核對(duì)護(hù)士在領(lǐng)取藥品時(shí)，應(yīng)與藥劑人員共同核對(duì)藥品的名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、有效期等信息，確保與醫(yī)囑和調(diào)配記錄一致。發(fā)放藥品時(shí)，護(hù)士應(yīng)再次核對(duì)患者身份，確認(rèn)無誤后將藥品發(fā)放給患者，并向患者說明藥品的用法、用量及注意事項(xiàng)。對(duì)于麻醉藥品、精神藥品等特殊管理藥品，發(fā)放過程應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和管理制度進(jìn)行雙人核對(duì)，確保發(fā)放安全。五、檢驗(yàn)檢查核對(duì)1.檢驗(yàn)申請(qǐng)核對(duì)醫(yī)生開具檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確填寫患者基本信息、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本類型、申請(qǐng)時(shí)間等內(nèi)容，確保信息完整、準(zhǔn)確。核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單上的患者信息與病歷資料一致，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。對(duì)于特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)說明檢驗(yàn)?zāi)康?、注意事?xiàng)等，確?；颊呃斫獠⑴浜蠙z驗(yàn)。2.標(biāo)本采集核對(duì)護(hù)士在采集標(biāo)本前，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)檢驗(yàn)申請(qǐng)單與患者身份，確認(rèn)無誤后按照操作規(guī)程采集標(biāo)本。核對(duì)標(biāo)本類型、采集時(shí)間、采集量等信息，確保標(biāo)本質(zhì)量符合檢驗(yàn)要求。在標(biāo)本采集過程中，應(yīng)告知患者正確的采集方法和注意事項(xiàng)，避免因患者配合不當(dāng)影響標(biāo)本質(zhì)量。采集完成后，在標(biāo)本容器上準(zhǔn)確標(biāo)記患者姓名、住院號(hào)、標(biāo)本類型、采集時(shí)間等信息，并及時(shí)送檢。3.檢驗(yàn)報(bào)告核對(duì)檢驗(yàn)科工作人員在接收標(biāo)本后，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本信息與檢驗(yàn)申請(qǐng)單一致，無誤后進(jìn)行檢驗(yàn)操作。檢驗(yàn)完成后，檢驗(yàn)人員應(yīng)仔細(xì)核對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠。對(duì)于異常檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查或與臨床醫(yī)生溝通確認(rèn)。審核后的檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)由專人發(fā)放，并與臨床科室進(jìn)行交接核對(duì)。臨床醫(yī)生在接收檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，應(yīng)核對(duì)報(bào)告信息與患者身份、檢驗(yàn)申請(qǐng)單一致，認(rèn)真分析檢驗(yàn)結(jié)果，如有疑問及時(shí)與檢驗(yàn)科溝通。4.檢查申請(qǐng)核對(duì)醫(yī)生開具檢查申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)明確檢查項(xiàng)目、檢查部位、檢查目的等內(nèi)容，并準(zhǔn)確填寫患者基本信息。核對(duì)檢查申請(qǐng)單上的患者信息與病歷資料一致，確保申請(qǐng)信息準(zhǔn)確無誤。對(duì)于大型檢查項(xiàng)目，如CT、MRI等，醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬詳細(xì)說明檢查前準(zhǔn)備事項(xiàng)、檢查過程及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等，取得患者同意并簽字確認(rèn)。5.檢查前核對(duì)檢查科室工作人員在預(yù)約檢查時(shí)，應(yīng)核對(duì)患者身份及檢查申請(qǐng)單信息，確認(rèn)患者已做好相應(yīng)的檢查前準(zhǔn)備。在檢查前，操作人員再次核對(duì)患者身份、檢查部位等信息，確保與檢查申請(qǐng)單一致。對(duì)于需要特殊準(zhǔn)備的檢查項(xiàng)目，如胃腸道造影、心電圖檢查等，操作人員應(yīng)檢查患者是否已按照要求進(jìn)行準(zhǔn)備，如未準(zhǔn)備好，應(yīng)告知患者重新準(zhǔn)備或取消檢查。6.檢查過程核對(duì)在檢查過程中，操作人員應(yīng)密切觀察患者情況，按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)患者病情變化或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)停止檢查并采取相應(yīng)的急救措施。檢查完成后，操作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)檢查圖像或數(shù)據(jù)，確保記錄完整、準(zhǔn)確。7.檢查報(bào)告核對(duì)檢查科室醫(yī)生在出具檢查報(bào)告前，應(yīng)仔細(xì)審核檢查圖像或數(shù)據(jù)，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，確保報(bào)告內(nèi)容準(zhǔn)確、客觀。核對(duì)檢查報(bào)告上的患者信息、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等與檢查申請(qǐng)單和檢查記錄一致，無誤后簽字確認(rèn)。檢查報(bào)告應(yīng)由專人發(fā)放，并與臨床科室進(jìn)行交接核對(duì)。臨床醫(yī)生在接收檢查報(bào)告時(shí)，應(yīng)核對(duì)報(bào)告信息與患者身份、檢查申請(qǐng)單一致，結(jié)合患者病情進(jìn)行綜合判斷，如有疑問及時(shí)與檢查科室溝通。六、輸血核對(duì)1.輸血申請(qǐng)核對(duì)醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開具輸血申請(qǐng)單，詳細(xì)填寫患者基本信息、輸血指征、輸血品種、數(shù)量等內(nèi)容。核對(duì)輸血申請(qǐng)單上的患者信息與病歷資料一致，確保申請(qǐng)信息準(zhǔn)確無誤。評(píng)估患者輸血必要性和相容性，必要時(shí)進(jìn)行血型鑒定、抗體篩查等相關(guān)檢查，為輸血治療提供準(zhǔn)確依據(jù)。2.輸血前核對(duì)輸血科接到輸血申請(qǐng)后，認(rèn)真核對(duì)申請(qǐng)單信息，安排血型鑒定、交叉配血等工作。護(hù)士在輸血前，必須與輸血科工作人員共同核對(duì)患者身份、血型、交叉配血結(jié)果、血袋標(biāo)簽信息（包括血型、血量、血袋號(hào)、有效期等）。核對(duì)患者病歷中的輸血記錄與輸血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽信息一致，確認(rèn)無誤后方可進(jìn)行輸血操作。3.輸血過程核對(duì)輸血過程中，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程控制輸血速度。每袋血輸注完畢后，再次核對(duì)血袋標(biāo)簽信息與輸血記錄，確認(rèn)無誤后更換下一袋血。如在輸血過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，并采取相應(yīng)的急救措施，同時(shí)核對(duì)剩余血袋信息，查找原因。4.輸血后核對(duì)輸血結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)核對(duì)輸血記錄，確認(rèn)輸血品種、數(shù)量、輸血時(shí)間等信息準(zhǔn)確無誤。檢查患者輸血后的情況，如生命體征、有無不良反應(yīng)等，并做好記錄。將輸血相關(guān)信息及時(shí)反饋給輸血科，輸血科對(duì)輸血過程進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估輸血效果。七、手術(shù)核對(duì)1.手術(shù)前核對(duì)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士在手術(shù)前應(yīng)共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)知情同意書等信息。核對(duì)患者病歷資料，包括病史、術(shù)前檢查結(jié)果、診斷等，確保手術(shù)信息準(zhǔn)確無誤。檢查患者手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)是否清晰、準(zhǔn)確，確認(rèn)手術(shù)所需的器械、設(shè)備、藥品等準(zhǔn)備齊全、完好。麻醉醫(yī)生核對(duì)患者的麻醉評(píng)估情況，確保麻醉方案適宜，患者身體狀況能夠耐受手術(shù)。2.手術(shù)中核對(duì)在手術(shù)開始前，手術(shù)醫(yī)生再次核對(duì)手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確認(rèn)無誤后開始手術(shù)。手術(shù)過程中，巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)所需物品，并與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生保持溝通。洗手護(hù)士在傳遞器械、敷料等物品時(shí)，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生認(rèn)真核對(duì)物品名稱、數(shù)量，確保準(zhǔn)確無誤。每進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)鍵手術(shù)步驟前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)口頭告知麻醉醫(yī)生、護(hù)士手術(shù)操作內(nèi)容，共同核對(duì)患者信息及手術(shù)進(jìn)展情況。3.手術(shù)后核對(duì)手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同核對(duì)手術(shù)標(biāo)本，確認(rèn)標(biāo)本數(shù)量、完整性等，并做好記錄。核對(duì)患者身上的各種引流管、縫線等情況，確保術(shù)后護(hù)理措施到位。再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等信息，確認(rèn)手術(shù)過程順利，無遺留物品在患者體內(nèi)。麻醉醫(yī)生評(píng)估患者麻醉恢復(fù)情況，待患者病情穩(wěn)定后送回病房，并與病房護(hù)士進(jìn)行交接核對(duì)。八、護(hù)理文書核對(duì)1.護(hù)理記錄書寫核對(duì)護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理文書書寫規(guī)范及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者的護(hù)理情況，包括生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果等。書寫完成后，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對(duì)護(hù)理記錄內(nèi)容，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰、無涂改。護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行檢查核對(duì)，重點(diǎn)檢查記錄的規(guī)范性、連貫性、準(zhǔn)確性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促護(hù)士更正。2.護(hù)理交班報(bào)告核對(duì)交班護(hù)士在書寫交班報(bào)告時(shí)，應(yīng)全面、準(zhǔn)確地記錄患者的病情、治療、護(hù)理等情況，突出重點(diǎn)和特殊事項(xiàng)。核對(duì)交班報(bào)告內(nèi)容與護(hù)理記錄、患者實(shí)際情況一致，避免遺漏重要信息。接班護(hù)士在接收交班報(bào)告時(shí)，應(yīng)認(rèn)真閱讀，如有疑問及時(shí)向交班護(hù)士詢問核實(shí)，確保準(zhǔn)確掌握患者情況。九、核對(duì)工作的監(jiān)督與管理1.定期檢查衛(wèi)生院成立核對(duì)工作監(jiān)督小組，定期對(duì)各科室的核對(duì)工作進(jìn)行檢查。檢查內(nèi)容包括核對(duì)制度的執(zhí)行情況、核對(duì)記錄的完整性、準(zhǔn)確性等。每月至少進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.專項(xiàng)督查針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、關(guān)鍵操作或出現(xiàn)問題較多的科室，開展專項(xiàng)督查。深入分析問題原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，確保核對(duì)工作質(zhì)量。對(duì)涉及醫(yī)療安全的重要核對(duì)環(huán)節(jié)，如輸血核對(duì)、手術(shù)核對(duì)等，進(jìn)行不定期專項(xiàng)督查，確保操作規(guī)范、準(zhǔn)確。3.培訓(xùn)與教育定期組織工作人員參加核對(duì)制度培訓(xùn)，提高核對(duì)意識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括核對(duì)制度的具體要求、操作流程、常見問題及防范措施等。新入職人員必須接受核對(duì)制度專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。通過案例分析、模擬演練等形式，強(qiáng)化工作人員對(duì)核對(duì)工作重要性的認(rèn)識(shí)，提高實(shí)際操作能力。4.