PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保協(xié)議制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)療保障服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本醫(yī)保協(xié)議制度。（二）適用范圍本制度適用于與本地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的所有村衛(wèi)生室。（三）基本原則1.以人民健康為中心，堅(jiān)持保障基本、公平公正、穩(wěn)健持續(xù)的原則，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，誠實(shí)守信，合法經(jīng)營。3.強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保基金安全合理使用，防止基金浪費(fèi)和流失。4.不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，優(yōu)化服務(wù)流程，提升參保人員滿意度。二、服務(wù)協(xié)議管理（一）協(xié)議簽訂1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期與符合條件的村衛(wèi)生室進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議談判和簽訂工作。2.村衛(wèi)生室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交申請(qǐng)材料，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、法人身份證明、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)證明等相關(guān)資料。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，符合要求的，與村衛(wèi)生室簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)和服務(wù)規(guī)范等內(nèi)容。（二）協(xié)議變更與解除1.在協(xié)議有效期內(nèi)，如遇政策調(diào)整、機(jī)構(gòu)變動(dòng)等原因需要變更協(xié)議內(nèi)容的，雙方應(yīng)協(xié)商一致后簽訂變更協(xié)議。2.村衛(wèi)生室如有違反醫(yī)保協(xié)議約定或法律法規(guī)規(guī)定的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除協(xié)議前，應(yīng)提前通知村衛(wèi)生室，并說明解除原因。村衛(wèi)生室對(duì)解除協(xié)議有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)申請(qǐng)復(fù)核。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.村衛(wèi)生室應(yīng)配備符合資質(zhì)要求的醫(yī)務(wù)人員，包括執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、護(hù)士等，并將人員信息報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和診療指南，為參保人員提供合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。3.在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)核驗(yàn)參保人員身份和醫(yī)保憑證，確保人證相符，防止冒名就醫(yī)等行為。（二）診療服務(wù)1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照基本醫(yī)療服務(wù)目錄提供診療服務(wù)，不得超目錄范圍診療和收費(fèi)。2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)參保人員的病情進(jìn)行合理診斷和治療，不得推諉病人。3.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，包括門診病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，作為醫(yī)保報(bào)銷的依據(jù)。4.合理控制醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。（三）藥品管理1.村衛(wèi)生室應(yīng)配備醫(yī)保目錄內(nèi)的常用藥品，并建立藥品管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。2.藥品采購應(yīng)從正規(guī)渠道購進(jìn)，索取合法票據(jù)，建立購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用等記錄。3.嚴(yán)格執(zhí)行藥品零差率銷售政策，不得在藥品價(jià)格上謀取不正當(dāng)利益。4.按照醫(yī)保規(guī)定做好藥品報(bào)銷工作，準(zhǔn)確錄入藥品信息，確保參保人員藥品費(fèi)用及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)銷。（四）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)上傳的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核通過后按照協(xié)議約定進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.村衛(wèi)生室應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)賬目，對(duì)結(jié)算過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)溝通解決。四、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）基金使用規(guī)范1.村衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和協(xié)議約定使用醫(yī)?；?，不得將基金挪作他用。2.確保醫(yī)保基金用于支付參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得虛報(bào)、多報(bào)、騙取醫(yī)?；?。（二）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，可采取現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)核查等方式。2.村衛(wèi)生室應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。3.對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求村衛(wèi)生室限期整改。（三）違規(guī)處理1.村衛(wèi)生室如有違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)定的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照協(xié)議約定和相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，包括追回違規(guī)費(fèi)用、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。2.對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任。五、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求，配備必要的醫(yī)保信息系統(tǒng)設(shè)備，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。2.及時(shí)更新和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)中的人員、藥品、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)信息，保證信息準(zhǔn)確無誤。（二）信息安全與保密1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全防護(hù)措施，防止信息泄露和網(wǎng)絡(luò)攻擊。2.嚴(yán)格遵守信息保密制度，不得將參保人員信息用于非醫(yī)保服務(wù)目的，保障參保人員信息安全。六、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核（一）考核指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，包括診斷符合率、治愈率、合理用藥率等。2.醫(yī)保基金使用指標(biāo)，如基金使用率、次均費(fèi)用增長率等。3.參保人員滿意度指標(biāo)，通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場測評(píng)等方式收集參保人員意見。（二）考核方式1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，可采取日常檢查、定期抽查、年終綜合考核相結(jié)合的方式。2.考核過程中，可邀請(qǐng)第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與，確?？己私Y(jié)果客觀公正。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.根據(jù)考核結(jié)果，對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行排名和通報(bào)。2.考核結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，對(duì)服務(wù)質(zhì)量優(yōu)秀的村衛(wèi)生室給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多的村衛(wèi)生室進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管和督促整改。七、培訓(xùn)與宣傳（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄調(diào)整、報(bào)銷政策變化等方面。（二）醫(yī)保宣傳1.村衛(wèi)生室應(yīng)積極開展醫(yī)保政策宣傳工作，通過宣傳欄、宣傳資料、現(xiàn)場講解等方式