PAGE衛(wèi)生系統(tǒng)明察暗訪制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生系統(tǒng)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，特制定本明察暗訪制度。本制度旨在通過定期或不定期的明察暗訪活動，及時發(fā)現(xiàn)和解決衛(wèi)生系統(tǒng)存在的問題，促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：明察暗訪活動必須嚴格遵守國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標準，確保檢查結(jié)果的合法性和公正性。2.客觀公正原則：檢查人員應(yīng)秉持客觀、公正的態(tài)度，如實記錄和反映被檢查單位的情況，避免主觀偏見和人為干擾。3.問題導向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，重點關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)態(tài)度、行風建設(shè)等方面存在的突出問題，及時督促整改。4.持續(xù)改進原則：通過明察暗訪，總結(jié)經(jīng)驗教訓，不斷完善衛(wèi)生系統(tǒng)管理制度和工作流程，推動衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。二、明察暗訪組織與實施（一）組織架構(gòu)成立衛(wèi)生系統(tǒng)明察暗訪工作領(lǐng)導小組，由衛(wèi)生行政部門主要領(lǐng)導擔任組長，分管領(lǐng)導擔任副組長，相關(guān)職能科室負責人為成員。領(lǐng)導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)明察暗訪工作，制定工作計劃，審定檢查結(jié)果，研究解決工作中存在的重大問題。在領(lǐng)導小組下設(shè)明察暗訪工作辦公室，負責明察暗訪的具體組織實施。辦公室設(shè)在衛(wèi)生行政部門的相關(guān)職能科室，配備專人負責日常工作。（二）人員組成明察暗訪人員由衛(wèi)生行政部門工作人員、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理人員、專業(yè)技術(shù)人員等組成。檢查人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)和標準規(guī)范，遵守職業(yè)道德，保守工作秘密。（三）實施方式1.定期明察暗訪：按照既定的工作計劃，定期對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行全面檢查。檢查周期根據(jù)實際情況確定，一般為每季度或每半年開展一次。2.不定期明察暗訪：根據(jù)工作需要，針對群眾反映強烈的熱點問題、重點領(lǐng)域或突發(fā)事件，隨時組織開展明察暗訪。3.專項明察暗訪：圍繞特定的主題或任務(wù)，如醫(yī)療質(zhì)量提升年活動、行風建設(shè)專項整治等，開展專項明察暗訪，深入查找存在的問題，推動工作落實。（四）工作流程1.制定方案：明察暗訪工作辦公室根據(jù)工作安排，制定詳細的明察暗訪工作方案，明確檢查目的、范圍、內(nèi)容、方法、人員分工等。2.組織培訓：對參與明察暗訪的人員進行培訓，使其熟悉檢查標準和工作流程，掌握檢查方法和技巧，確保檢查工作的質(zhì)量和效果。3.實施檢查：檢查人員按照工作方案，采取聽取匯報、查閱資料、實地查看、問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式，對被檢查單位進行全面細致的檢查。檢查過程中，要認真做好記錄，收集相關(guān)證據(jù)資料。4.匯總分析：檢查結(jié)束后，檢查人員及時對檢查情況進行匯總分析，梳理存在的問題，形成檢查報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括檢查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。5.反饋通報：明察暗訪工作辦公室將檢查報告提交領(lǐng)導小組審定后，及時向被檢查單位反饋檢查結(jié)果，并在全系統(tǒng)進行通報。對存在問題較多、情節(jié)嚴重的單位，要進行重點通報批評。6.督促整改：被檢查單位要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實可行的整改措施，明確整改責任人和整改期限，認真組織整改。衛(wèi)生行政部門要對整改情況進行跟蹤督促，確保問題得到有效解決。7.復(fù)查驗收：整改期限屆滿后，衛(wèi)生行政部門組織對被檢查單位的整改情況進行復(fù)查驗收。對整改不到位的單位，要責令繼續(xù)整改，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。三、明察暗訪內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行首診負責、三級查房、疑難病例討論、會診、危重患者搶救、手術(shù)分級管理、術(shù)前討論、死亡病例討論等醫(yī)療核心制度。2.病歷書寫質(zhì)量：查看病歷書寫是否規(guī)范、及時、完整，是否準確反映患者病情變化和診療過程，醫(yī)囑與病歷記錄是否一致，病歷內(nèi)涵質(zhì)量是否符合要求。3.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理：檢查醫(yī)療機構(gòu)是否按照規(guī)定開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是否對新技術(shù)、新項目進行嚴格的審核和備案，是否存在違規(guī)開展限制類技術(shù)的情況。4.護理質(zhì)量：評估護理人員配備是否合理，護理服務(wù)是否規(guī)范，護理記錄是否準確，基礎(chǔ)護理、專科護理措施是否落實到位，患者滿意度是否達標。5.醫(yī)院感染管理：檢查醫(yī)院感染管理制度是否健全，防控措施是否落實，重點科室、重點部位的醫(yī)院感染防控是否到位，消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物管理等是否符合要求。（二）醫(yī)療安全1.醫(yī)療風險防范：查看醫(yī)療機構(gòu)是否建立健全醫(yī)療風險評估和預(yù)警機制，是否對高風險科室、高風險環(huán)節(jié)進行重點監(jiān)控，是否制定應(yīng)急預(yù)案并定期演練。2.藥品和醫(yī)療器械管理：檢查藥品和醫(yī)療器械的采購、儲存、使用是否規(guī)范，是否嚴格執(zhí)行進貨查驗、索證索票等制度，是否存在過期、變質(zhì)、失效藥品和不合格醫(yī)療器械流入臨床的情況。3.輸血安全：評估輸血科（血庫）的管理是否規(guī)范，輸血流程是否符合要求，輸血前檢查、血型鑒定、交叉配血等是否準確無誤，輸血不良反應(yīng)監(jiān)測和處理是否及時。4.醫(yī)療糾紛處理：了解醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛投訴處理機制是否健全，投訴處理流程是否暢通，是否及時妥善處理醫(yī)療糾紛，是否存在因醫(yī)療糾紛處理不當引發(fā)的不良事件。（三）服務(wù)態(tài)度1.醫(yī)患溝通：檢查醫(yī)護人員與患者及家屬的溝通是否良好，是否主動傾聽患者訴求，是否耐心解答疑問，是否尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)和隱私權(quán)。2.服務(wù)流程優(yōu)化：評估醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)流程是否合理，是否存在患者排隊等候時間過長、就診環(huán)節(jié)繁瑣等問題，是否提供便民服務(wù)措施，如導醫(yī)、預(yù)約掛號、檢查結(jié)果查詢等。3.投訴處理：查看醫(yī)療機構(gòu)對患者投訴的處理是否及時、有效，是否建立投訴登記和回訪制度，是否對投訴原因進行分析總結(jié)，采取措施改進服務(wù)。（四）行風建設(shè)1.廉潔自律：檢查醫(yī)療衛(wèi)生人員是否遵守廉潔自律規(guī)定，是否存在收受紅包、回扣、禮品等違規(guī)行為，是否嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格政策，有無亂收費現(xiàn)象。2.行業(yè)作風：評估醫(yī)療衛(wèi)生人員的工作作風是否扎實，是否存在推諉患者、敷衍塞責、態(tài)度冷漠等不良現(xiàn)象，是否積極參與社會公益活動，樹立良好的行業(yè)形象。3.醫(yī)德醫(yī)風教育：查看醫(yī)療機構(gòu)是否重視醫(yī)德醫(yī)風教育，是否定期開展職業(yè)道德培訓，是否建立醫(yī)德醫(yī)風考核評價機制，將考核結(jié)果與個人績效、職稱晉升等掛鉤。四、結(jié)果運用（一）與單位績效考核掛鉤將明察暗訪結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核體系，作為對單位年度考核、評先評優(yōu)的重要依據(jù)。對在明察暗訪中表現(xiàn)優(yōu)秀、問題較少的單位，給予表彰獎勵；對存在嚴重問題、整改不力的單位，在績效考核中予以扣分，并取消當年評先評優(yōu)資格。（二）與個人績效掛鉤將明察暗訪結(jié)果與醫(yī)療衛(wèi)生人員個人績效掛鉤。對在檢查中發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)違紀行為的個人，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理，扣發(fā)績效獎金，取消當年職稱晉升、崗位聘任等資格；對表現(xiàn)突出的個人，給予適當?shù)莫剟詈捅碚?。（三）督促整改落實針對明察暗訪中發(fā)現(xiàn)的問題，衛(wèi)生行政部門要及時向被檢查單位下達整改通知書，明確整改要求和期限。被檢查單位要認真制定整改方案，落實整改措施，按時報送整改情況報告。衛(wèi)生行政部門要對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。（四）推動行業(yè)規(guī)范發(fā)展通過明察暗訪，及時發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，總結(jié)經(jīng)驗教訓，完善管理制度和工作流程。同時，加強對典型案例的分析和通報，發(fā)揮警示作用，引導全系統(tǒng)規(guī)范管理，提高服務(wù)質(zhì)量，推動衛(wèi)生事業(yè)健康有序發(fā)展。五、監(jiān)督與管理（一）加強對明察暗訪人員的管理1.明察暗訪人員要嚴格遵守工作紀律，不得接受被檢查單位的宴請、禮品和其他利益，不得泄露檢查工作秘密。2.建立明察暗訪人員培訓和考核制度，定期組織業(yè)務(wù)培訓，提高檢查人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。對工作認真負責、表現(xiàn)優(yōu)秀的檢查人員給予表彰獎勵；對違反工作紀律、造成不良影響的檢查人員，視情節(jié)輕重給予批評教育、紀律處分等處理。（二）強化對被檢查單位的監(jiān)督1.被檢查單位要積極配合明察暗訪工作，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻撓檢查人員開展工作。對違反規(guī)定的單位，要依法依規(guī)嚴肅處理。2.將被檢查單位對明察暗訪工作的配合情況納入單位績效考核體系，并作為評先評優(yōu)的重要參考依據(jù)。對配合不力的單位，要進行通報批評，并責令限期整改。（三）建立健全投訴舉報機制1.設(shè)立專門的投訴舉報電話、郵箱等渠道，接受群眾對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在