腎病綜合征病理診斷中的臨床病理討論要點(diǎn)演講人01腎病綜合征病理診斷中的臨床病理討論要點(diǎn)02臨床信息與病理診斷的深度整合：病理診斷的“臨床坐標(biāo)系”03常見(jiàn)病理類型的討論要點(diǎn)：從形態(tài)學(xué)特征到臨床意義04特殊情況下的病理鑒別診斷：避免“漏診”與“誤診”05病理診斷與臨床治療的互動(dòng)：從“診斷”到“治療”的閉環(huán)06總結(jié)與展望：臨床病理討論是NS精準(zhǔn)診療的核心目錄01腎病綜合征病理診斷中的臨床病理討論要點(diǎn)腎病綜合征病理診斷中的臨床病理討論要點(diǎn)腎病綜合征（NephroticSyndrome,NS）作為一種以大量蛋白尿（>3.5g/24h）、低蛋白血癥（血漿白蛋白<30g/L）、水腫、高脂血癥為典型表現(xiàn)的臨床癥候群，其病理類型的精準(zhǔn)診斷是指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。在臨床實(shí)踐中，腎活檢病理檢查被視為NS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但病理診斷絕非單純的形態(tài)學(xué)描述，而是需要結(jié)合臨床信息、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)等多維度數(shù)據(jù)進(jìn)行的綜合判斷。作為一名長(zhǎng)期深耕腎臟病理與臨床協(xié)作的實(shí)踐者，我深刻體會(huì)到：臨床病理討論（ClinicalPathologicalConference,CPC）是連接臨床與病理的橋梁，其討論要點(diǎn)的系統(tǒng)性與嚴(yán)謹(jǐn)性直接關(guān)系到病理診斷的準(zhǔn)確性及患者的治療結(jié)局。本文將從臨床信息整合、常見(jiàn)病理類型討論要點(diǎn)、特殊情況鑒別、病理與臨床治療互動(dòng)四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述NS病理診斷中的CPC核心內(nèi)容，旨在為臨床醫(yī)師與病理醫(yī)師提供協(xié)作框架，推動(dòng)NS的精準(zhǔn)診療。02臨床信息與病理診斷的深度整合：病理診斷的“臨床坐標(biāo)系”臨床信息與病理診斷的深度整合：病理診斷的“臨床坐標(biāo)系”病理診斷的本質(zhì)是“透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)”，而NS的臨床表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、用藥史等正是“現(xiàn)象”的重要組成部分。脫離臨床信息的病理診斷如同“盲人摸象”，極易導(dǎo)致誤診或漏診。因此，CPC的首要要點(diǎn)是建立“臨床坐標(biāo)系”，即系統(tǒng)梳理與病理類型高度相關(guān)的臨床信息，為形態(tài)學(xué)解讀提供方向。病史特征：病理類型的“第一線索”病史采集中的細(xì)節(jié)往往是病理類型判定的突破口，需重點(diǎn)關(guān)注以下維度：病史特征：病理類型的“第一線索”起病方式與病程特點(diǎn)-急性起?。和话l(fā)高度水腫、大量蛋白尿，伴肉眼血尿或尿中泡沫明顯增多，需警惕急性感染后腎炎（如鏈球菌感染后腎小球腎炎，though非腎病綜合征典型表現(xiàn)，但重癥可呈腎病范圍蛋白尿）、或急進(jìn)性腎炎（如抗腎小球基底膜病、ANCA相關(guān)血管炎）；若伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹，需考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或過(guò)敏性紫癜腎炎。-隱匿起?。夯颊叱Ｒ蝮w檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿或水腫就診，病程遷延數(shù)月至數(shù)年，多見(jiàn)于原發(fā)性腎小球疾病，如微小病變?。∕CD）、膜性腎?。∕N）、局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）等；若中老年患者隱匿起病，伴緩慢進(jìn)展的腎功能損害，需警惕淀粉樣變性或輕鏈沉積病。-復(fù)發(fā)與緩解特征：兒童或青少年患者反復(fù)發(fā)作激素敏感型NS，高度提示MCD；若激素依賴或頻繁復(fù)發(fā)，需排除遺傳性NS（如NPHS2突變）或繼發(fā)性因素（如感染、藥物）；成年患者M(jìn)N若自發(fā)緩解，可能與腫瘤相關(guān)的繼發(fā)性MN有關(guān)，需密切隨訪。病史特征：病理類型的“第一線索”基礎(chǔ)疾病與伴隨癥狀-自身免疫性疾?。耗贻p女性患者伴口腔潰瘍、脫發(fā)、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)痛，需排查SLE，腎活檢可能顯示狼瘡性腎炎（LN）；若伴雷諾現(xiàn)象、干燥癥，需考慮原發(fā)性干燥綜合征相關(guān)腎損害。-代謝性疾病：糖尿病史>5年伴糖尿病視網(wǎng)膜病變，需優(yōu)先考慮糖尿病腎?。―N），但需注意DN可與MCD、MN等并存；肥胖（BMI≥28kg/m2）伴NS，需鑒別肥胖相關(guān)性腎?。ň衷罟?jié)段性腎小球節(jié)段性透明樣變）或原發(fā)性FSGS。-感染性疾?。阂腋位虮尾《緮y帶者，需考慮乙肝病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN，常見(jiàn)病理類型為膜性腎病或膜增生性腎炎）；HIV感染者可能發(fā)生HIV相關(guān)性腎?。ǖ湫捅憩F(xiàn)為collapsingFSGS）；近期有上呼吸道感染史，需排除IgA腎病（IgAN）或鏈球菌感染后腎炎。病史特征：病理類型的“第一線索”基礎(chǔ)疾病與伴隨癥狀-腫瘤病史：老年患者新發(fā)NS，需排查實(shí)體瘤（如肺癌、胃癌、淋巴瘤）或血液系統(tǒng)腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤）相關(guān)的副球蛋白血癥腎病，此類患者M(jìn)N常伴IgG4沉積，或可見(jiàn)輕鏈沉積。病史特征：病理類型的“第一線索”用藥史與環(huán)境暴露-藥物暴露：近期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、抗生素（如利福平）、抗腫瘤藥物（如紫杉醇）或生物制劑（如TNF-α抑制劑），可能引起藥物相關(guān)性腎損害，病理可表現(xiàn)為MN、急性間質(zhì)性腎炎（AIN）或血栓性微血管?。═MA）；長(zhǎng)期服用含馬兜鈴酸的中藥（如關(guān)木通、廣防己），需警惕馬兜鈴酸腎病（以腎小管間質(zhì)損害為主，偶可伴小球病變）。-毒物接觸：長(zhǎng)期接觸重金屬（如鉛、汞）、有機(jī)溶劑，可引起重金屬腎病，病理特點(diǎn)為腎小球節(jié)段硬化、腎小管基膜增厚及間質(zhì)纖維化。實(shí)驗(yàn)室檢查：病理類型的“實(shí)驗(yàn)室指紋”實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)是病理類型鑒別的重要客觀依據(jù)，CPC中需重點(diǎn)分析以下指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)室檢查：病理類型的“實(shí)驗(yàn)室指紋”尿沉渣檢查與蛋白尿成分分析-尿沉渣鏡檢：可見(jiàn)大量顆粒管型、脂肪管提示“腎病范圍蛋白尿”；伴紅細(xì)胞管型或畸形紅細(xì)胞（>5個(gè)/HPF），需考慮腎小球源性血尿，如IgAN、LN、MPGN；嗜酸性粒細(xì)胞管型提示過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎或TMA。-尿蛋白電泳/免疫固定電泳：若尿中檢出單克隆免疫球蛋白輕鏈（κ或λ），需考慮輕鏈沉積?。↙CDD）或淀粉樣變性；若以中分子量蛋白尿?yàn)橹鳎ㄈ甾D(zhuǎn)鐵蛋白、IgG），提示腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇性下降，多見(jiàn)于MCD；若伴小分子量蛋白尿（如β2-微球蛋白），提示腎小管間質(zhì)損害。-尿補(bǔ)體C3/C4：尿C3持續(xù)升高，提示膜增生性腎炎（MPGN）或C3腎小球?。–3G）；尿C4降低需合并SLE或其他補(bǔ)體消耗性疾病。實(shí)驗(yàn)室檢查：病理類型的“實(shí)驗(yàn)室指紋”血清學(xué)指標(biāo)-補(bǔ)體水平：低C3、低C4常見(jiàn)于LN、MPGNⅠ型、C3G；若僅C3降低而C4正常，需考慮C3G或部分MPGNⅡ型；補(bǔ)體正常不能排除繼發(fā)性NS，如MN、FSGS。-自身抗體：抗核抗體（ANA）陽(yáng)性（尤其滴度≥1:320）需排查SLE；抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽(yáng)性（c-ANCA或p-ANCA）提示ANCA相關(guān)血管炎；抗GBM抗體陽(yáng)性為抗GBM??；抗磷脂抗體陽(yáng)性需考慮抗磷脂抗體綜合征相關(guān)腎損害。-血清免疫球蛋白：IgA升高常見(jiàn)于IgAN；IgG4升高需警惕IgG4相關(guān)性疾?。↖gG4-RD），可引起MN或間質(zhì)炎性病變；低γ球蛋白血癥需排除淋巴瘤或先天免疫缺陷。123實(shí)驗(yàn)室檢查：病理類型的“實(shí)驗(yàn)室指紋”血清學(xué)指標(biāo)-血清游離輕鏈（sFLC）：κ/λ比值異常（>3.9或<0.26）是漿細(xì)胞病的重要線索，需進(jìn)一步行骨髓穿刺或受累組織活檢明確診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：病理類型的“實(shí)驗(yàn)室指紋”腎功能與電解質(zhì)-血肌酐/eGFR：急性腎功能損害（eGFR<30ml/min/1.73m2）需排除急進(jìn)性腎炎（如新月體腎炎）、急性腎小管壞死（ATN）或雙側(cè)腎靜脈血栓形成；慢性腎功能損害（eGFR進(jìn)行性下降）多見(jiàn)于FSGS、MN晚期或慢性間質(zhì)性腎炎。-血脂與凝血功能：高膽固醇血癥（TC>7.0mmol/L）、高甘油三酯血癥（TG>2.3mmol/L）是NS的典型表現(xiàn)，但嚴(yán)重高甘油三酯（TG>11.3mmol/L）需警惕并發(fā)急性胰腺炎；纖維蛋白原升高、D-二聚體陽(yáng)性提示高凝狀態(tài)，NS患者易發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞。影像學(xué)與腎臟大?。翰±眍愋偷摹靶螒B(tài)學(xué)提示”腎臟影像學(xué)檢查雖非病理診斷的直接依據(jù)，但可為病理類型提供間接線索，CPC中需結(jié)合腎臟超聲、CT或MRI結(jié)果：1.腎臟大?。?雙側(cè)腎臟體積增大：常見(jiàn)于MCD、急性鏈球菌感染后腎炎、早期FSGS，因腎小球細(xì)胞水腫或足突融合導(dǎo)致體積增大；-腎臟大小正常：多見(jiàn)于MN、MsPGN、IgAN；-腎臟體積縮?。禾崾韭圆∽?，如FSGS晚期、DN、慢性間質(zhì)性腎炎，需結(jié)合腎皮質(zhì)厚度、皮髓質(zhì)分界等綜合判斷。影像學(xué)與腎臟大?。翰±眍愋偷摹靶螒B(tài)學(xué)提示”2.腎臟結(jié)構(gòu)改變：-腎皮質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界模糊：提示慢性間質(zhì)纖維化或腎小球硬化；-腎臟囊性變：見(jiàn)于終末期腎?。‥SRD）或遺傳性多囊腎??；-腎靜脈血栓形成：超聲或CT可見(jiàn)腎靜脈內(nèi)低回聲或充盈缺損，NS患者因血液濃縮、高凝狀態(tài)易發(fā)生，需緊急處理。既往病理與治療反應(yīng)：病理類型的“動(dòng)態(tài)參照”對(duì)于復(fù)發(fā)性NS或曾行腎活檢的患者，CPC需重點(diǎn)關(guān)注：1.既往病理類型：若既往為MCD，本次復(fù)發(fā)仍符合MCD特征，多考慮激素依賴型NS；若病理類型轉(zhuǎn)變?yōu)镕SGS，需警惕“MCD向FSGS轉(zhuǎn)化”的可能，可能與足細(xì)胞損傷持續(xù)未修復(fù)有關(guān)。2.治療反應(yīng)史：激素治療有效（尿蛋白轉(zhuǎn)陰、水腫消退）支持MCD或激素敏感型FSGS；激素抵抗（足量激素使用8周尿蛋白未緩解）需排除病理類型不典型（如MsPGN、MN）、感染、血栓或藥物影響；使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（CNIs，如他克莫司）有效，可能提示MN或FSGS。03常見(jiàn)病理類型的討論要點(diǎn)：從形態(tài)學(xué)特征到臨床意義常見(jiàn)病理類型的討論要點(diǎn)：從形態(tài)學(xué)特征到臨床意義NS的病理類型多樣，原發(fā)性腎小球疾病占70%-80%，繼發(fā)性占20%-30%。CPC中需對(duì)常見(jiàn)病理類型的形態(tài)學(xué)特征、臨床特點(diǎn)、鑒別要點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)討論，避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”。（一）微小病變?。∕inimalChangeDisease,MCD）形態(tài)學(xué)特征21-光鏡（LM）：腎小球基本正常，無(wú)系膜細(xì)胞增生、無(wú)毛細(xì)血管內(nèi)增生、無(wú)新月體、無(wú)小球硬化；腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性（“空泡變性”），管腔內(nèi)可見(jiàn)透明管型或顆粒管型。-電鏡（EM）：足突廣泛融合（覆蓋>90%的毛細(xì)血管袢），是MCD的“金標(biāo)準(zhǔn)”；無(wú)電子致密物沉積，無(wú)基膜增厚，無(wú)系膜基質(zhì)增生。-免疫熒光（IF）：多數(shù)陰性（“無(wú)免疫沉積”），少數(shù)可見(jiàn)IgM和C3在系膜區(qū)微弱沉積（“假陽(yáng)性”），可能與足細(xì)胞損傷后“非特異性吸附”有關(guān)。3臨床特點(diǎn)與治療反應(yīng)-人群分布：兒童NS的常見(jiàn)原因（占70%-90%），成人占10%-15%，老年人罕見(jiàn)。-臨床表現(xiàn)：典型NS表現(xiàn)（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫），常伴高脂血癥；多數(shù)無(wú)肉眼血尿或腎功能損害，少數(shù)可伴急性腎損傷（AKI，與腎小管間質(zhì)水腫有關(guān)）。-治療反應(yīng)：激素高度敏感（潑尼松1mg/kg/d使用8-12周，90%兒童患者可完全緩解），成人緩解率約80%；部分患者可復(fù)發(fā)（兒童年復(fù)發(fā)率>50%），頻繁復(fù)發(fā)者需使用CNIs或霉酚酸酯（MMF）維持治療。鑒別診斷要點(diǎn)-需排除繼發(fā)性MCD：如藥物（NSAIDs、干擾素）、過(guò)敏（花粉、食物）、腫瘤（淋巴瘤）、感染（HIV、梅毒）等，需詳細(xì)詢問(wèn)病史及完善相關(guān)檢查。01-與早期FSGS鑒別：MCD無(wú)硬化性病變，F(xiàn)SGS可見(jiàn)節(jié)段性硬化；若光鏡下“小球正?！钡R床激素抵抗，需復(fù)查EM排除足突融合不均勻或微損傷灶。02（二）局灶節(jié)段性腎小球硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis,FSGS）03形態(tài)學(xué)特征與分型FSGS的病理特點(diǎn)是“局灶”（僅部分腎小球受累）、“節(jié)段”（腎小球部分毛細(xì)血管袢受累）、“硬化”（玻璃樣變、塌陷或瘢痕形成）。根據(jù)Collins標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)SGS分為5種亞型，各亞型的臨床意義不同：-經(jīng)典型（FSGSnototherwisespecified,NOS）：-LM：腎小球節(jié)段性硬化（玻璃樣變伴透明物質(zhì)沉積），可見(jiàn)泡沫細(xì)胞浸潤(rùn)、包曼囊粘連；-IF：IgM和C3在硬化節(jié)段沉積；-EM：足突融合，系膜基質(zhì)增生，可見(jiàn)電子致密物沉積。-塌陷型（Collapsingvariant）：形態(tài)學(xué)特征與分型-LM：腎小球毛細(xì)血管袢塌陷、塌陷的袢內(nèi)可見(jiàn)“充-填”細(xì)胞（增殖性上皮細(xì)胞），腎小管上皮細(xì)胞退行性變、管腔擴(kuò)張；-EM：足突廣泛融合，上皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)大量空泡。-臨床意義：進(jìn)展迅速，易進(jìn)展至ESRD，多見(jiàn)于HIV感染者（collapsingFSGS）、遺傳性NS（如TRPC6突變）或使用某些藥物（如帕博利珠單抗）。-細(xì)胞型（Cellularvariant）：-LM：腎小球節(jié)段性內(nèi)細(xì)胞增生（內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞），伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)明顯硬化；-EM：足突融合，系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)插入。形態(tài)學(xué)特征與分型-臨床意義：對(duì)激素治療相對(duì)敏感，預(yù)后優(yōu)于塌陷型。1-尖端型（Tipvariant）：2-LM：硬化病變位于腎小球血管極近小管側(cè)（“尖端”），伴腎小管上皮細(xì)胞退變、蛋白管型；3-EM：足突融合，可見(jiàn)上皮細(xì)胞從GBM脫落。4-臨床意義：預(yù)后較好，對(duì)激素治療敏感，部分可自發(fā)緩解。5-門周型（Perihilarvariant）：6-LM：硬化病變位于腎小球血管極（門周區(qū)），多伴高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)??；7-臨床意義：常為繼發(fā)性FSGS（如肥胖、糖尿病、腎切除后），對(duì)激素抵抗，預(yù)后較差。8臨床特點(diǎn)與治療反應(yīng)-人群分布：成人NS的常見(jiàn)原因（占20%-35%），兒童占10%-15%，中老年多見(jiàn)。-臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿（常為非選擇性）、低白蛋白血癥、水腫；約50%患者伴高血壓、腎功能損害；部分患者可伴鏡下血尿。-治療反應(yīng)：激素抵抗率較高（成人約50%，兒童約20%），首選CNIs（他克莫司、環(huán)孢素）或MMF；塌陷型、門周型預(yù)后差，易進(jìn)展至ESRD，需聯(lián)合血漿置換或利妥昔單抗治療。鑒別診斷要點(diǎn)-與繼發(fā)性FSGS鑒別：-肥胖相關(guān)性FSGS：BMI≥28kg/m2，腎小球體積增大，硬化病變以門周為主，體重減輕后部分患者蛋白尿可緩解；-遺傳性FSGS：有家族史（常染色體顯性/隱性遺傳），基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)NPHS1、NPHS2、WT1等突變，兒童或青少年起病，激素抵抗；-腎小球體積減小性FSGS：見(jiàn)于慢性腎小球腎炎，腎小球體積縮小，硬化彌漫性分布，伴腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。（三）膜性腎?。∕embranousNephropathy,MN）形態(tài)學(xué)特征與分型MN的病理特點(diǎn)是“腎小球基底膜（GBM）彌漫性增厚”，伴上皮下免疫復(fù)合物沉積，是成人NS的常見(jiàn)原因（占20%-30%）。根據(jù)病因可分為特發(fā)性MN（iMN）和繼發(fā)性MN（sMN），形態(tài)學(xué)上需觀察以下特征：-LM：-早期：GBM彌漫性增厚，呈“空亮”外觀（Masson染色可見(jiàn)上皮下嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積）；-晚期：GBM“釘突”形成（嗜銀染色可見(jiàn)GBM外側(cè)呈“spikes”樣突起），伴系膜基質(zhì)輕度增生；-重癥：可見(jiàn)球囊粘連、新月體形成（提示“MN伴新月體腎炎”，多與抗磷脂抗體或腫瘤相關(guān)）。形態(tài)學(xué)特征與分型-IF：-iMN：IgG（IgG4為主）和C3沿GBM顆粒樣沉積（“典型顆粒樣”），是MN的“免疫熒光指紋”；-sMN：除IgG/C3外，可見(jiàn)其他免疫球蛋白沉積（如IgA、IgM），或伴特異性抗體（如抗PLA2R抗體陰性需排查sMN）。-EM：-上皮下電子致密物沉積，致密物與GBM間形成“電子透亮間隙”，是MN的“電鏡金標(biāo)準(zhǔn)”；-晚期：致密物被GBM包裹，形成“鏈環(huán)狀”結(jié)構(gòu)，GBM增厚更顯著。臨床特點(diǎn)與治療反應(yīng)-人群分布：中老年高發(fā)（40-60歲），兒童罕見(jiàn)，男女比例2:3-3:1。-臨床表現(xiàn)：隱匿起病，大量蛋白尿（非選擇性）、低白蛋白血癥、高度水腫；約30%患者伴鏡下血尿，10%-20%伴高血壓；腎功能損害多見(jiàn)于晚期或并發(fā)癥（如腎靜脈血栓）。-治療反應(yīng)：-iMN：25%-30%可自發(fā)緩解；50%患者激素+烷化劑（環(huán)磷酰胺）或CNIs治療有效，但復(fù)發(fā)率約30%-40%；抗PLA2R抗體陽(yáng)性者緩解后抗體滴度下降，可作為治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)。-sMN：需積極治療原發(fā)?。ㄈ缤Ｓ肗SAIDs、抗腫瘤治療），蛋白尿可隨原發(fā)病緩解而減輕。鑒別診斷要點(diǎn)-與繼發(fā)性MN鑒別：-腫瘤相關(guān)MN：老年患者（>60歲），伴體重減輕、貧血、血沉增快，需排查肺癌、胃癌、淋巴瘤等，病理可見(jiàn)IgG4強(qiáng)陽(yáng)性或免疫復(fù)合物含腫瘤相關(guān)抗原；-感染相關(guān)MN：乙肝病毒（HBV）攜帶者，可見(jiàn)HBsAg沿GBM線性沉積，需檢測(cè)HBV-DNA，抗病毒治療有效；-自身免疫病相關(guān)MN：SLE患者，可見(jiàn)“滿堂亮”（IgG、IgA、IgM、C3、C4沿GBM沉積），需結(jié)合ANA、抗dsDNA抗體等確診；-藥物相關(guān)MN：使用青霉胺、金制劑、NSAIDs等，停藥后蛋白尿可緩解。-與MN早期病變鑒別：-系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）：IF可見(jiàn)IgG/C3在系膜區(qū)沉積，而非GBM顆粒樣；EM可見(jiàn)系膜區(qū)電子致密物，無(wú)上皮下沉積。鑒別診斷要點(diǎn)（四）IgA腎?。↖gANephropathy,IgAN）形態(tài)學(xué)特征與臨床意義IgAN是全球最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，臨床譜廣，從無(wú)癥狀尿異常至快速進(jìn)展的腎小球腎炎均可出現(xiàn)，部分患者可表現(xiàn)為NS（占10%-15%）。-LM：-基本病變：系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多，呈“系膜區(qū)增寬”；-進(jìn)展性病變：腎小球節(jié)段硬化、球囊粘連、新月體形成（根據(jù)新月體比例分為細(xì)胞性新月體、細(xì)胞纖維性新月體、纖維性新月體）；-晚期：腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化。-IF：-IgA在系膜區(qū)顆粒樣沉積（為主沉積，IgG/IgM/C3可伴存），是IgAN的“免疫熒光核心”；形態(tài)學(xué)特征與臨床意義-注意：需與紫癜性腎炎（IgA沉積伴小血管炎）、肝病相關(guān)IgA沉積（IgA沿GBM線性沉積）鑒別。-EM：-系膜區(qū)電子致密物沉積（大小不等，呈“團(tuán)塊狀”或“顆粒狀”），部分可見(jiàn)電子致密物插入GBM（“系膜溶解”），是IgAN的特征性改變。臨床特點(diǎn)與治療反應(yīng)-人群分布：青少年及中年高發(fā)（20-40歲），男女比例2:1-3:1，亞洲人高發(fā)。-臨床表現(xiàn)：上呼吸道感染后1-3天出現(xiàn)發(fā)作性肉眼血尿（“感染后血尿”）或無(wú)癥狀性尿檢異常（鏡下血尿+蛋白尿）；10%-15%表現(xiàn)為NS，常伴高血壓、腎功能損害。-治療反應(yīng)：-表現(xiàn)為NS者：需根據(jù)牛津分型制定治療方案：M（系膜增生）≤0.5，提示病變輕微，可使用RAS抑制劑（ACEI/ARB）控制蛋白尿；E（內(nèi)皮增生）≥1或S（硬化）≥1，需聯(lián)合激素+CNIs或MMF；T（間質(zhì)纖維化）≥1，提示預(yù)后不良，需強(qiáng)化免疫抑制治療。臨床特點(diǎn)與治療反應(yīng)-支持治療：控制血壓（<130/80mmHg）、減少蛋白尿（目標(biāo)<0.5g/24h）、避免感染勞累。鑒別診斷要點(diǎn)03-與鏈球菌感染后腎炎鑒別：鏈球菌感染后腎炎有明確鏈球菌感染史（ASO滴度升高），C3明顯降低（8周內(nèi)恢復(fù)），病理可見(jiàn)駝峰樣電子致密物。02-與非IgA系膜增生性腎炎鑒別：MsPGN可見(jiàn)IgG/C3在系膜區(qū)沉積，無(wú)IgA優(yōu)勢(shì)沉積；01-與紫癜性腎炎鑒別：紫癜性腎炎伴皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛，病理可見(jiàn)IgA沉積伴小血管炎；04（五）膜增生性腎小球腎炎（MembranoproliferativeGlomerulonephritis,MPGN）形態(tài)學(xué)特征與分型MPGN是一種以“系膜增生、GBM增厚、毛細(xì)血管內(nèi)增生”為特征的腎小球腎炎，臨床可表現(xiàn)為NS、血尿、腎功能損害，根據(jù)補(bǔ)體水平分為三型：-MPGNⅠ型（最常見(jiàn)，占70%-80%）：-LM：系膜細(xì)胞增生伴基質(zhì)插入GBM，形成“雙軌征”（銀染色可見(jiàn)GBM雙層結(jié)構(gòu)），毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；-IF：C3在系膜區(qū)及GBM呈“顆粒樣、線樣”沉積（“系膜-毛細(xì)血管型”），無(wú)或少量IgG沉積；-EM：系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積，GBM增厚。-MPGNⅡ型（致密沉積病，DD，占15%-20%）：-LM：GBM彌漫性增厚，呈“致密層”增厚（Masson染色呈深藍(lán)色）；形態(tài)學(xué)特征與分型020304050601-EM：GBM致密層電子致密物沉積，呈“帶狀”或“指紋狀”，是MPGNⅡ型的“特征性改變”。-IF：C3沿GBM呈“線性”沉積（“致密沉積”），無(wú)IgG沉積；-MPGNⅢ型（罕見(jiàn)，占<10%）：-EM：內(nèi)皮下、上皮下、系膜區(qū)均有電子致密物沉積。-LM：類似MPGNⅠ型，但可見(jiàn)上皮下電子致密物沉積；-IF：C3+IgG沉積；臨床特點(diǎn)與病因-人群分布：青少年及成人，MPGNⅠ型多與感染（HBV、HCV）、自身免疫?。⊿LE）有關(guān)；MPGNⅡ型為原發(fā)性，與補(bǔ)體調(diào)節(jié)異常（CFH、CFI基因突變）有關(guān)。-臨床表現(xiàn)：NS（50%-60%）、血尿（100%）、高血壓（60%-80%）、腎功能損害（40%-60%）；常伴低C3血癥（持續(xù)降低，8周內(nèi)不恢復(fù)），是MPGN的“實(shí)驗(yàn)室特征”。-治療反應(yīng)：-繼發(fā)性MPGN：治療原發(fā)病（抗病毒治療HBV/HCV、控制SLE），補(bǔ)體可逐漸恢復(fù)；-原發(fā)性MPGN：激素+免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、MMF）有一定療效，但MPGNⅡ型進(jìn)展迅速，易進(jìn)展至ESRD，需聯(lián)合血漿置換或補(bǔ)體抑制劑（如依庫(kù)珠單抗）。鑒別診斷要點(diǎn)-與C3腎小球?。–3G）鑒別：C3G是一組以C3沉積為主的腎小球疾病，包括MPGNⅠ型和MPGNⅡ型，其本質(zhì)是補(bǔ)體旁路途徑調(diào)控異常（CFH、CFI、C3基因突變等），需基因檢測(cè)及補(bǔ)體功能檢查確診；-與冷球蛋白血癥相關(guān)腎損害鑒別：冷球蛋白血癥（Ⅱ型、Ⅲ型）可表現(xiàn)為MPGN樣改變，IF可見(jiàn)IgM-IgG冷球蛋白沉積，伴低補(bǔ)體血癥、關(guān)節(jié)痛、紫癜，需檢測(cè)冷球蛋白水平。04特殊情況下的病理鑒別診斷：避免“漏診”與“誤診”特殊情況下的病理鑒別診斷：避免“漏診”與“誤診”NS病理診斷中，部分特殊情況易被忽視，需在CPC中進(jìn)行重點(diǎn)討論，如遺傳性NS、繼發(fā)性NS的少見(jiàn)類型、NS伴急性腎損傷等，這些情況的精準(zhǔn)診斷直接關(guān)系到患者治療方案的選擇與預(yù)后。遺傳性腎病綜合征的病理識(shí)別遺傳性NS占兒童NS的10%-15%，成人占<5%，多呈常染色體隱性遺傳（AR）或顯性遺傳（AD），病理類型以FSGS、MCD為主，但臨床表現(xiàn)與原發(fā)性NS相似，易誤診。遺傳性腎病綜合征的病理識(shí)別常見(jiàn)遺傳類型與病理特征-NPHS1突變（芬蘭型先天性NS，AR）：1-病理：早期LM可見(jiàn)腎小球足細(xì)胞融合，無(wú)硬化；晚期可見(jiàn)FSGS樣改變；2-臨床：出生后3個(gè)月內(nèi)發(fā)病，巨大胎盤、水腫、蛋白尿，激素治療無(wú)效，需早期腎移植。3-NPHS2突變（Podocin突變，AR）：4-病理：FSGS樣改變，可見(jiàn)足細(xì)胞足突融合，無(wú)免疫復(fù)合物沉積；5-臨床：兒童或青少年起病，激素抵抗，是成人激素抵抗型FSGS的常見(jiàn)原因之一。6-WT1突變（Denys-Drash綜合征，AD）：7-病理：彌散性系膜硬化（DMS，腎小球廣泛硬化，系膜基質(zhì)增生），可伴Wilms瘤；8遺傳性腎病綜合征的病理識(shí)別常見(jiàn)遺傳類型與病理特征01020304-臨床：男性假兩性畸形、Wilms瘤、NS，預(yù)后極差。01-病理：塌陷型FSGS，足細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)大量空泡；03-TRPC6突變（AD）：02-臨床：青少年或成人起病，高血壓、腎功能損害進(jìn)展迅速。04遺傳性腎病綜合征的病理識(shí)別CPC討論要點(diǎn)-人群線索：有陽(yáng)性家族史、近親婚配、嬰幼兒起病、激素抵抗型NS，需考慮遺傳性可能；-病理提示：光鏡下“無(wú)免疫復(fù)合物沉積”的FSGS、MCD或DMS，需加做基因檢測(cè)；-治療意義：遺傳性NS對(duì)激素、免疫抑制劑無(wú)效，需早期腎移植，避免無(wú)效治療帶來(lái)的副作用。繼發(fā)性腎病綜合征的少見(jiàn)類型除常見(jiàn)的SLE、DN、HBV-GN外，部分少見(jiàn)疾病也可表現(xiàn)為NS，需在CPC中重點(diǎn)排查。繼發(fā)性腎病綜合征的少見(jiàn)類型淀粉樣變性（Amyloidosis）-病理特征：-LM：腎小球內(nèi)無(wú)定型、嗜伊紅物質(zhì)沉積（剛果紅染色陽(yáng)性，偏振光下呈“蘋果綠雙折光”），可伴腎小球硬化、血管壁增厚；-IF：輕鏈κ或λ沿GBM、血管壁沉積（“管壁型”）；-EM：纖維絲狀結(jié)構(gòu)（8-12nm），無(wú)分支。-臨床線索：中老年患者，NS伴多器官受累（心臟擴(kuò)大、心律失常、巨舌、肝脾腫大），血清游離輕鏈（sFLC）升高，骨髓穿刺可見(jiàn)漿細(xì)胞增生。2.輕鏈沉積病（LightChainDepositionDisease,繼發(fā)性腎病綜合征的少見(jiàn)類型淀粉樣變性（Amyloidosis）LCDD）-病理特征：-LM：腎小球系膜基質(zhì)增多、GBM增厚，可見(jiàn)“結(jié)節(jié)樣”改變（類似糖尿病腎?。?IF：?jiǎn)慰寺≥p鏈（κ或λ）在系膜區(qū)、GBM、血管壁呈“顆粒樣、管壁型”沉積；-EM：顆粒狀、纖維樣物質(zhì)沉積，無(wú)淀粉樣變性的“纖維絲”。-臨床線索：中老年患者，NS伴貧血、骨痛、高鈣血癥，血清/尿單克隆免疫球蛋白陽(yáng)性，骨髓穿刺確診漿細(xì)胞病。3.纖維樣腎小球?。‵ibrillaryGlomerulonephritis繼發(fā)性腎病綜合征的少見(jiàn)類型淀粉樣變性（Amyloidosis）,FGN）-病理特征：-LM：腎小球內(nèi)無(wú)定型、嗜伊紅物質(zhì)沉積，類似淀粉樣變性；-臨床線索：中青年患者，NS伴腎功能損害，對(duì)激素治療反應(yīng)差，需聯(lián)合免疫抑制劑或血漿置換。-IF：IgG（IgG4為主）和C3在系膜區(qū)、GBM呈“顆粒樣”沉積；-EM：纖維樣結(jié)構(gòu)（10-12nm），分支、交錯(cuò)排列（與淀粉樣變性的無(wú)分支纖維絲鑒別）。繼發(fā)性腎病綜合征的少見(jiàn)類型淀粉樣變性（Amyloidosis）4.重金屬腎?。ㄈ玢U、汞腎?。?病理特征：-LM：腎小球節(jié)段硬化，腎小管基膜增厚（“鉛線”）、核包涵體；-IF：陰性或IgM/C3微弱沉積；-EM：腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)電子致密物。-臨床線索：有重金屬接觸史（職業(yè)暴露、環(huán)境污染），伴貧血、周圍神經(jīng)病變、腹絞痛，血/尿重金屬濃度升高。腎病綜合征伴急性腎損傷（AKI）的病理鑒別NS患者中約30%-50%可伴AKI，病理機(jī)制多樣，需緊急CPC討論明確病因，避免延誤治療。腎病綜合征伴急性腎損傷（AKI）的病理鑒別常見(jiàn)病理類型與機(jī)制01-急性間質(zhì)性腎炎（AIN）：-病理：腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，間質(zhì)水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞），可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞管型；-機(jī)制：藥物（NSAIDs、抗生素）、感染（病毒、細(xì)菌）引起，NS患者因低蛋白血癥、藥物蓄積易發(fā)生；020304-臨床：發(fā)熱、皮疹、尿頻尿痛，血嗜酸性粒細(xì)胞升高，尿β2-微球蛋白升高。-血栓性微血管病（TMA）：-病理：腎小球毛細(xì)血管袢微血栓形成、纖維素樣壞死、紅細(xì)胞碎片，可見(jiàn)“雙凸透鏡”樣紅細(xì)胞；0506腎病綜合征伴急性腎損傷（AKI）的病理鑒別常見(jiàn)病理類型與機(jī)制-機(jī)制：NS高凝狀態(tài)（低蛋白血癥、凝血因子升高、抗凝血酶Ⅲ丟失）、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、溶血性尿毒綜合征（HUS）；-臨床：微血管性溶血性貧血（外周血紅細(xì)胞碎片）、血小板減少、AKI，需緊急血漿置換。-急性腎小管壞死（ATN）：-病理：腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、細(xì)胞扁平、管腔內(nèi)蛋白管型，間質(zhì)無(wú)或輕度水腫；-機(jī)制：NS有效循環(huán)血量不足（腎灌注下降）、腎靜脈血栓形成、藥物腎毒性（利尿劑、造影劑）；-臨床：尿比重降低（<1.015）、尿鈉升高（>40mmol/L），腎小管功能損害（尿NAG酶升高）。腎病綜合征伴急性腎損傷（AKI）的病理鑒別常見(jiàn)病理類型與機(jī)制STEP1STEP2STEP3STEP4-新月體腎炎（RapidlyProgressiveGlomerulonephritis,RPGN）：-病理：腎小球內(nèi)新月體形成（>50%腎小球伴細(xì)胞性新月體），可見(jiàn)GBM斷裂、纖維素樣壞死；-機(jī)制：抗GBM病、ANCA相關(guān)血管炎、重癥LN；-臨床：短期內(nèi)（數(shù)周至數(shù)月）腎功能急劇惡化，伴咯血（抗GBM?。?、關(guān)節(jié)痛（血管炎）、皮疹（LN）。腎病綜合征伴急性腎損傷（AKI）的病理鑒別CPC處理流程-緊急評(píng)估：明確AKI發(fā)生時(shí)間（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）、伴隨癥狀（發(fā)熱、皮疹、咯血、腹痛）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、外周血紅細(xì)胞碎片、自身抗體）；-腎活檢指征：AKI進(jìn)展迅速（eGFR下降>50%）、懷疑RPGN、TMA或AIN，需盡快腎活檢明確病因；-治療原則：-AIN：停用可疑藥物，短期使用激素；-TMA：血漿置換+糖皮質(zhì)激素；-RPGN：根據(jù)病因使用激素+環(huán)磷酰胺或血漿置換+利妥昔單抗；-ATN：支持治療（維持水電解質(zhì)平衡、避免腎毒性藥物），多數(shù)可逆。05病理診斷與臨床治療的互動(dòng)：從“診斷”到“治療”的閉環(huán)病理診斷與臨床治療的互動(dòng)：從“診斷”到“治療”的閉環(huán)NS的病理診斷不僅是“定性與分型”，更是“治療決策的導(dǎo)航”。CPC中需強(qiáng)調(diào)病理結(jié)果與臨床治療的緊密互動(dòng)，實(shí)現(xiàn)“病理-臨床-治療”的閉環(huán)管理，避免“為診斷而診斷”的誤區(qū)。病理類型指導(dǎo)治療方案選擇不同病理類型的NS對(duì)治療的反應(yīng)差異顯著，CPC中需根據(jù)病理特征制定個(gè)體化治療方案：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.激素敏感型NS（MCD、部分FSGS）：-治療方案：潑尼松1mg/kg/d（晨起頓服），8-12周后逐漸減量（每2-4周減5-10mg），總療程6-12個(gè)月；-病理監(jiān)測(cè)：若激素治療8周未緩解，需復(fù)查腎活檢排除MCD向FSGS轉(zhuǎn)化或合并其他病變（如TMA、AIN）。病理類型指導(dǎo)治療方案選擇2.激素抵抗型NS（FSGS、MN、MsPGN）：-FSGS：首選CNIs（他克莫司0.05-0.1mg/kg/d，目標(biāo)血藥濃度5-10ng/ml）或MMF（1-2g/d），聯(lián)合小劑量激素；-MN：對(duì)激素抵抗者，使用烷化劑（環(huán)磷酰胺2mg/kg/d，療程3-6個(gè)月）或CNIs；抗PLA2R抗體陽(yáng)性者，可使用利妥昔單抗（375mg/m2，每周1次，共4次）；-MsPGN：根據(jù)牛津分型，M/E≥1者使用激素+MMF，S/T≥1者以RAS抑制劑為主。病理類型指導(dǎo)治療方案選擇3.重癥NS（合并AKI、新月體、TMA）：-治療方案：甲潑尼龍沖擊（0.5-1.0g/d×3天）+環(huán)磷酰胺（0.4g/d×2天）或血漿置換（每次2-3L，每日1次，共3-5次），隨后口服激素+免疫抑制劑維持；-病理監(jiān)測(cè)：治療后1-3個(gè)月復(fù)查腎活檢，評(píng)估新月體吸收、纖維化程度，調(diào)整治療方案。病理動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)評(píng)估治療效果與預(yù)后NS的治療過(guò)程是動(dòng)態(tài)變化的，腎活檢病理的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估療效、預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、指導(dǎo)治療調(diào)整：1.療效評(píng)估：-完全緩解（CR）：尿蛋白<0.3g/24h，腎功能正常，病理可見(jiàn)足突修復(fù)、硬化減輕；-部分緩解（PR）：尿蛋白0.3-3.5g/24h，腎功能穩(wěn)定，病理可見(jiàn)足突