低血容量性休克總結(jié)2026概述定義：低血容量性休克是因多種因素致使人體循環(huán)容量丟失，進(jìn)而引發(fā)有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂以及功能受損的一種病理生理過程。這一過程會對身體各個器官和系統(tǒng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，威脅患者生命健康。循環(huán)容量丟失類型顯性丟失：指循環(huán)容量丟失到體外。包括失血，像創(chuàng)傷、外科大手術(shù)、產(chǎn)后大出血，還有消化道潰瘍、食管靜脈曲張破裂引發(fā)的急性大失血；以及體液丟失，例如由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因?qū)е碌捏w液喪失。非顯性丟失：指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)外。涵蓋血管外滲出，即循環(huán)容量向血管外滲透；體腔內(nèi)積聚，也就是循環(huán)容量進(jìn)入體腔；還有其他通過不易察覺的方式丟失到體外的情況。病因、臨床特點與診斷病史：患者通常存在容量丟失過多或補充不足的病史。如因創(chuàng)傷導(dǎo)致的大量失血，頻繁的嘔吐腹瀉造成體液大量流失，以及補液不及時等情況，這些病史對于診斷低血容量性休克具有重要的提示作用。癥狀與體征精神狀態(tài)：會出現(xiàn)明顯改變，表現(xiàn)為煩躁不安、神情淡漠甚至昏迷等，這是由于腦組織灌注不足，導(dǎo)致神經(jīng)功能受到影響。皮膚表現(xiàn)：皮膚呈現(xiàn)濕冷狀態(tài)，病情嚴(yán)重時皮膚會出現(xiàn)花斑樣改變，這是因為外周血管收縮，皮膚血液灌注減少。尿量指標(biāo)：尿量顯著減少，低于0.5ml/(kg?h)，反映腎臟灌注不足，腎臟濾過功能下降。心率情況：心率加快，超過100次/min，這是機體為了維持有效循環(huán)血量，心臟代償性加快跳動。血壓變化：收縮壓低于90mmHg，或者較患者基礎(chǔ)血壓下降40mmHg以上，同時脈壓小于20mmHg，提示循環(huán)功能受到嚴(yán)重影響。血流動力學(xué)特征心排血量：心臟泵出的血液量減少，無法滿足機體各組織器官的血液需求。前負(fù)荷充盈壓：降低，意味著心臟在舒張期回心血量不足，影響心臟的正常泵血功能。外周血管阻力：增加，這是機體的一種代償機制，通過收縮外周血管來維持血壓，但同時也會加重心臟負(fù)擔(dān)。DO?（氧輸送）：降低，導(dǎo)致組織器官獲得的氧氣減少，引發(fā)組織缺氧。組織灌注指標(biāo)全身灌注指標(biāo)：血乳酸是常用的高靈敏度反映組織缺氧的指標(biāo)，常先于其他休克征象出現(xiàn)。不過，肝腎功能損害、服用二甲雙胍和磺脲類藥物、氰化物中毒等情況會對其產(chǎn)生影響。乳酸初始水平和高水平乳酸持續(xù)時間與患者預(yù)后緊密相關(guān)，若24小時內(nèi)血乳酸能降至2mmol/L以內(nèi)，或者6小時血乳酸清除率大于10%，通常提示預(yù)后較好，乳酸清除率還可作為血流動力學(xué)治療的導(dǎo)向指標(biāo)。堿剩余則反映全身組織酸中毒的嚴(yán)重程度，堿剩余加重大多與活動性出血有關(guān)，對于堿剩余增加但病情看似平穩(wěn)的患者，需要仔細(xì)排查是否存在進(jìn)行性出血。局部組織灌注指標(biāo)：胃黏膜pH（pHi）和胃腸黏膜二氧化碳分壓（PgCO?），它們能反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，通過間接方式反映全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復(fù)蘇效果以及胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況具有一定的臨床價值。氧代謝指標(biāo)監(jiān)測氧輸送（DO?）、氧耗量（VO?）：在正常生理狀態(tài)下，DO?發(fā)生改變時，VO?會因氧攝取率變化保持相對穩(wěn)定。但當(dāng)DO?下降到臨界值時，VO?會依賴DO?變化，此時即使氧攝取率增加也無法滿足組織氧合需求，進(jìn)而發(fā)生無氧代謝?；旌响o脈血氧飽和度（SvO?）或者中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：這兩個指標(biāo)能夠反映DO?和VO?的平衡狀態(tài)，是評估全身氧代謝狀況的較好指標(biāo)。靜-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO?）：指上腔靜脈與動脈的二氧化碳分壓差值。當(dāng)全身血流灌注充足時，組織產(chǎn)生的CO?能夠被完全清除；在膿毒癥患者中，即便ScvO?達(dá)標(biāo)，仍可能存在組織灌注不足的情況，當(dāng)Pcv-aCO?≥6mmHg時，提示復(fù)蘇不充分，該指標(biāo)可作為早期液體復(fù)蘇治療后ScvO?>70%的膿毒癥患者是否需繼續(xù)液體復(fù)蘇治療的參考指標(biāo)。監(jiān)測與復(fù)蘇評估一般臨床監(jiān)測生命體征：血壓可表現(xiàn)為正常或降低，心率加快，這是機體對休克的一種代償反應(yīng)。肢體皮膚：肢端濕冷，病情嚴(yán)重時皮膚呈花斑樣改變，是外周循環(huán)障礙的典型表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)：出現(xiàn)少尿癥狀，尿量＜0.5ml/(kg?h)，表明腎臟灌注不足。精神狀態(tài)：神志淡漠或煩躁，反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受到影響。血流動力學(xué)監(jiān)測壓力參數(shù)：血壓正?；蚪档停行撵o脈壓（CVP）動態(tài)降低，肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）降低，這些指標(biāo)變化反映心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷的改變。心功能參數(shù)：心排血量降低，直接影響心臟泵血功能。阻力參數(shù)：外周血管阻力升高，是機體維持血壓的代償機制之一。容量參數(shù)：全球舒張末期容積（GEDV）和胸腔內(nèi)血容量（ITBV）降低，提示循環(huán)血容量不足。其他指標(biāo)：每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、被動抬腿試驗（PLRT）通常呈陽性，這些指標(biāo)有助于評估容量反應(yīng)性。實驗室檢查血液指標(biāo)：動態(tài)觀察紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白（Hb）及紅細(xì)胞壓積（HCT）數(shù)值變化，可判斷血液濃縮或稀釋情況，輔助診斷低血容量性休克，并判斷是否存在繼續(xù)失血。例如，紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降，提示可能存在持續(xù)失血。凝血功能：休克早期監(jiān)測凝血功能意義重大，常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體。這些指標(biāo)的變化有助于選擇合適的容量復(fù)蘇方案及液體種類，比如血小板計數(shù)過低時，可能需要輸注血小板來改善凝血功能。治療病因治療：盡快糾正容量丟失病因是治療低血容量性休克的根本措施。對于出血部位明確且有活動性出血的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血；對于出血部位不明但有活動性出血的患者，需迅速采用超聲、CT等檢查手段進(jìn)行評估，以明確出血部位并采取相應(yīng)的止血措施。液體復(fù)蘇治療晶體溶液：常用的有生理鹽水和乳酸林格液。生理鹽水為等滲溶液，但含氯量較高，大量輸注可能會引發(fā)高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液在大量輸注時，需要考慮其對血乳酸水平的影響，因為乳酸林格液中含有乳酸，可能會使血乳酸升高，干擾對患者病情的判斷。膠體溶液：主要包括天然膠體白蛋白和人工膠體羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐等，這些膠體溶液都能實現(xiàn)容量復(fù)蘇。然而，由于它們的理化性質(zhì)和生理學(xué)特性不同，在應(yīng)用過程中，需要密切關(guān)注對凝血功能、腎功能的損害等安全性問題。例如，某些人工膠體可能會影響血小板功能，導(dǎo)致凝血異常。液體選擇：目前的研究沒有足夠證據(jù)表明晶體溶液和膠體溶液在低血容量性休克復(fù)蘇療效與安全性上存在明顯差異，臨床醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，如病情嚴(yán)重程度、肝腎功能、凝血功能等，綜合選擇合適的液體進(jìn)行復(fù)蘇。血液制品輸注濃縮紅細(xì)胞：一般在圍手術(shù)期，當(dāng)血紅蛋白≤70g/L時，是輸注濃縮紅細(xì)胞的指征，目的是提高血液的攜氧能力，改善組織缺氧。血小板：適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴出血傾向的患者，當(dāng)血小板計數(shù)<50×10?/L或確定血小板功能低下時，可考慮輸注血小板，以糾正凝血異常，減少出血風(fēng)險。新鮮冰凍血漿：主要目的是補充凝血因子，在大量失血時，輸注紅細(xì)胞的同時應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿，以維持正常的凝血功能。冷沉淀：含有纖維蛋白原、凝血因子等成分，適用于特定纖維蛋白原、凝血因子缺乏疾病，以及肝移植圍手術(shù)期、肝硬化食管靜脈曲張等出血情況。對于大量輸血后凝血異常的患者，及時輸注冷沉淀可提高凝血物質(zhì)含量，縮短凝血時間。升壓藥：低血容量性休克患者一般不常規(guī)首選升壓藥。通常先進(jìn)行液體復(fù)蘇，只有在充分液體復(fù)蘇后，患者仍存在低血壓，或者患者未進(jìn)行輸液就已經(jīng)處于嚴(yán)重低血壓狀態(tài)時，才考慮使用升壓藥，以提升血壓，維持重要臟器的灌注。體溫控制：嚴(yán)重失血性休克合并體溫過低是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。體溫過低（<35℃）會影響血小板功能，降低凝血因子活性，影響纖維蛋白形成，從而增加創(chuàng)傷患者嚴(yán)重出血的風(fēng)險，是導(dǎo)致出血和病死率增加的獨立危險因素。因此，在治療過程中，需要注意對患者體溫的監(jiān)測和控制，采取適當(dāng)?shù)谋Ｅ胧?，維持患者正常體溫。未控制出血的失血性休克復(fù)蘇：早期通常采用控制性復(fù)蘇策略，將收縮壓維持在80-90m