2025年醫(yī)?？乒ぷ骺偨Y(jié)暨下一步工作計(jì)劃撰寫日期：2025年12月31日匯報(bào)人：XXX一、年度工作回顧1.主要工作完成情況

2025年是我院醫(yī)保工作穩(wěn)步提升、深入改革的一年，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和各部門的密切配合下，醫(yī)?？茋@“服務(wù)患者、規(guī)范管理、保障基金安全”的核心目標(biāo)，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)工作，取得了一定成效。核心職責(zé)履行情況：

醫(yī)?？剖冀K以確保醫(yī)保政策落實(shí)、提高服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范診療行為為核心職責(zé)，全年共處理各類醫(yī)保業(yè)務(wù)38600人次，涵蓋門診、住院、特殊門診、慢特病申請(qǐng)、異地就醫(yī)備案等多個(gè)方面。通過不斷優(yōu)化服務(wù)流程，進(jìn)一步提升了患者滿意度和醫(yī)?；鹗褂眯?。重點(diǎn)任務(wù)完成進(jìn)度：

-完成醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作：2025年重點(diǎn)推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)改革，覆蓋了95%的住院病種，付費(fèi)周期從以往的月結(jié)優(yōu)化為按月平衡調(diào)整，有效控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用。

-積極推動(dòng)醫(yī)保信息化建設(shè)：完成醫(yī)保電子憑證的全面推廣，實(shí)現(xiàn)患者“一站式”掛號(hào)、繳費(fèi)、結(jié)算服務(wù)，共辦理醫(yī)保電子憑證激活15800人次。

-規(guī)范慢特病門診管理：對(duì)糖尿病、高血壓、冠心病等慢特病患者實(shí)施規(guī)范審核，全年共審核慢特病申請(qǐng)2380例，確保符合條件的患者及時(shí)享受相關(guān)待遇。

-提升異地就醫(yī)備案效率：全年累計(jì)辦理異地就醫(yī)備案870例，備案審批時(shí)限縮短至3個(gè)工作日內(nèi)，備案率提升至82.3%，遠(yuǎn)高于年初目標(biāo)。

-強(qiáng)化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管：開展專項(xiàng)檢查3次，抽查病歷1860份，發(fā)現(xiàn)并整改問題32例，挽回醫(yī)保基金損失約23.6萬元。日常工作執(zhí)行情況：

醫(yī)?？迫粘９ぷ髦惺冀K堅(jiān)持“以人為本、規(guī)范管理”的原則，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)方式和管理模式。全年共受理醫(yī)保相關(guān)咨詢12300余人次，均做到及時(shí)響應(yīng)、專業(yè)解答，咨詢滿意度達(dá)到98.5%。建立健全醫(yī)保服務(wù)檔案，實(shí)現(xiàn)患者就醫(yī)信息的動(dòng)態(tài)管理，確保醫(yī)保政策落實(shí)到每一位患者。2.工作亮點(diǎn)與成果

突出業(yè)績與創(chuàng)新：

-首次引入醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷費(fèi)用審核自動(dòng)化，審核效率提升50%，誤審率下降至0.8%。

-推行“醫(yī)保服務(wù)站”進(jìn)社區(qū)模式，新增3個(gè)社區(qū)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，為1200余名社區(qū)居民提供便捷的醫(yī)保服務(wù)，打通服務(wù)“最后一公里”。

-與第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，完成醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出多項(xiàng)優(yōu)化建議，并推動(dòng)落實(shí)。重要項(xiàng)目或活動(dòng)：

-順利開展醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，完成系統(tǒng)對(duì)接、數(shù)據(jù)建模、醫(yī)院培訓(xùn)等環(huán)節(jié)，其中DRG改革覆蓋病種比例達(dá)到88%，有效引導(dǎo)醫(yī)院合理控費(fèi)。

-組織醫(yī)保政策宣貫培訓(xùn)12場(chǎng)，覆蓋全院醫(yī)務(wù)人員2100人次，顯著提升了醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。

-成功承辦市級(jí)醫(yī)保相關(guān)專題研討會(huì)，就DRG支付方式改革、慢特病管理等方面展開深入交流，獲得上級(jí)部門的好評(píng)。獲得的榮譽(yù)與認(rèn)可：

-醫(yī)?？票辉u(píng)為2025年度“市級(jí)醫(yī)保優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”。

-醫(yī)?？瞥蓡T在市級(jí)醫(yī)保政策技能競賽中榮獲二等獎(jiǎng)，充分展現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)的專業(yè)素養(yǎng)與實(shí)操能力。

-醫(yī)保信息化建設(shè)經(jīng)驗(yàn)被收錄并作為典型案例在全市醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)分享，提升了醫(yī)院的行業(yè)影響力。3.關(guān)鍵數(shù)據(jù)支撐

|指標(biāo)類別|具體指標(biāo)|去年數(shù)據(jù)|本年度數(shù)據(jù)|環(huán)比變化||———-|———-|———-|————|———-||醫(yī)保業(yè)務(wù)總量|人次|36200|38600|+6.6%||醫(yī)保電子憑證激活量|人次|14300|15800|+10.5%||慢特病門診審核量|例|2200|2380|+8.2%||醫(yī)保信息平臺(tái)使用率|%|65|89|+36.9%||醫(yī)保結(jié)算效率|平均時(shí)間（分鐘）|21|16|-23.8%||醫(yī)?；鹜旎亟痤~|萬元|18.4|23.6|+28.3%||信訪投訴率|件/年|27|13|-51.9%||重大政策執(zhí)行覆蓋率|%|85|96|+13.0%||患者滿意度|評(píng)分（滿分100）|92.3|95.6|+3.3%||醫(yī)保政策培訓(xùn)次數(shù)|次|8|12|+50%||醫(yī)保政策培訓(xùn)人次|人次|1750|2100|+20.0%||信息化系統(tǒng)使用率|%|68|92|+35.3%|二、能力提升與學(xué)習(xí)成長1.專業(yè)技能提升

新知識(shí)學(xué)習(xí)：

2025年，醫(yī)保科全體成員積極學(xué)習(xí)醫(yī)保政策新變化，重點(diǎn)研讀了國家醫(yī)保局下發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革推進(jìn)方案》《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》等重要文件，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了相應(yīng)的內(nèi)部執(zhí)行方案。通過專題學(xué)習(xí)與實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，全科人員對(duì)醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力有了顯著提高。技能培訓(xùn)參與：

全年組織參加省級(jí)醫(yī)保政策培訓(xùn)4次，市級(jí)醫(yī)保專業(yè)培訓(xùn)6次，赴第三方機(jī)構(gòu)參與DRG審核系統(tǒng)操作培訓(xùn)2次。通過學(xué)習(xí)，提升了醫(yī)保管理人員的信息化操作能力、政策解讀能力與數(shù)據(jù)分析能力，為DRG/DIP改革的順利推進(jìn)打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。資格證書獲?。?/p>

科室共有3名同志通過國家醫(yī)保局組織的行政管理崗位資格考試，其中2名獲得醫(yī)療保險(xiǎn)管理師資格證，1名取得醫(yī)?；鸨O(jiān)管崗位資格證，進(jìn)一步提升了醫(yī)保科的專業(yè)資質(zhì)和人才儲(chǔ)備。2.綜合素質(zhì)發(fā)展

溝通協(xié)調(diào)能力：

醫(yī)保科作為醫(yī)院與醫(yī)保管理部門之間的紐帶，全年共與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局對(duì)接溝通28次，積極協(xié)調(diào)解決醫(yī)保報(bào)銷、資金撥付等問題。同時(shí)，與臨床科室、財(cái)務(wù)科、信息科等協(xié)同合作，推動(dòng)醫(yī)保政策落地，提高了跨部門溝通協(xié)調(diào)能力。團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力：

醫(yī)?？苾?nèi)部建立“定崗定責(zé)、分工協(xié)作”機(jī)制，明確每位職工的工作職責(zé)，同時(shí)通過定期召開部門會(huì)議、項(xiàng)目推進(jìn)會(huì)等方式，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)。特別是在DRG支付方式改革、信息系統(tǒng)升級(jí)等重點(diǎn)工作中，團(tuán)隊(duì)成員分工明確、配合默契，整體效率明顯提升。解決問題能力：

面對(duì)患者信訪、信息錄入錯(cuò)誤、審核流程不暢等實(shí)際情況，醫(yī)保科積極回應(yīng)問題，建立“問題清單—責(zé)任到人—限時(shí)整改—復(fù)查閉環(huán)”的工作機(jī)制，全年共解決各類問題136例，有效遏制了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3.繼續(xù)教育情況

培訓(xùn)學(xué)習(xí)經(jīng)歷：

-參加國家級(jí)醫(yī)保座談會(huì)1次，了解國家醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)和發(fā)展方向。

-與深圳市醫(yī)保局聯(lián)合舉辦全市醫(yī)保管理培訓(xùn)班2次，參與率100%，培訓(xùn)滿意度達(dá)98%。

-同步開展本院內(nèi)部圖文培訓(xùn)，結(jié)合案例進(jìn)行講解，提高新老員工的實(shí)際操作能力。自我學(xué)習(xí)計(jì)劃：

科室鼓勵(lì)職工利用周末和業(yè)余時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，全年共組織線上學(xué)習(xí)課程15門，涵蓋DRG/DIP、醫(yī)?；厮輰徲?jì)、醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量管理等多個(gè)領(lǐng)域。通過建立學(xué)習(xí)臺(tái)賬，確保每位員工都能跟蹤個(gè)人學(xué)習(xí)進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)“學(xué)以致用、知行合一”。經(jīng)驗(yàn)交流分享：

醫(yī)保科在院內(nèi)多次組織經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，鼓勵(lì)員工分享工作中的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，包括如何應(yīng)對(duì)政策變化、如何優(yōu)化審核流程、如何提升患者服務(wù)意識(shí)等。全年共開展經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)8次，覆蓋全院12個(gè)科室，有效促進(jìn)了醫(yī)保服務(wù)與臨床工作的融合。三、問題分析與反思1.工作中存在的不足

能力短板：

雖然醫(yī)?？普w專業(yè)能力有所提升，但在政策研讀深度、數(shù)據(jù)分析能力、醫(yī)保基金監(jiān)管手段等方面仍存在短板。尤其在面對(duì)DRG支付方式改革等新制度時(shí)，部分人員對(duì)數(shù)據(jù)建模、績效評(píng)估等技術(shù)內(nèi)容掌握不夠深入，影響了實(shí)際操作的準(zhǔn)確性和效率。工作效率問題：

由于醫(yī)保審核工作的量進(jìn)一步增加，部分業(yè)務(wù)處理仍存在滯后現(xiàn)象。特別是在患者辦理慢特病認(rèn)定、異地就醫(yī)備案等事項(xiàng)時(shí)，存在資料審核不及時(shí)、系統(tǒng)操作不熟練等問題，影響了患者的就醫(yī)體驗(yàn)和部門工作效率。協(xié)同配合方面：

醫(yī)保與臨床、財(cái)務(wù)、信息等科室之間的協(xié)同機(jī)制仍需進(jìn)一步優(yōu)化。例如，在門診、住院費(fèi)用結(jié)算過程中，由于信息共享不暢，部分信息需要重復(fù)錄入或核對(duì)，增加了工作負(fù)擔(dān)，也降低了整體運(yùn)行效率。2.面臨的困難與挑戰(zhàn)

外部環(huán)境因素：

國家醫(yī)保政策不斷調(diào)整，尤其是DRG/DIP支付方式改革和醫(yī)?；鸨O(jiān)管日趨嚴(yán)格，給醫(yī)?？茙砹溯^大的執(zhí)行壓力，政策的復(fù)雜性和執(zhí)行難度不斷上升，要求醫(yī)保人員具備更高的政策理解力和執(zhí)行能力。資源條件限制：

醫(yī)?？圃谌藛T配置、信息化設(shè)備和辦公資源上仍存在一定瓶頸。例如，DRG審核工作需要專業(yè)人員大量參與，但目前人員缺口較明顯，導(dǎo)致審核工作整體進(jìn)度滯后。此外，部分醫(yī)保系統(tǒng)操作界面還不夠友好，影響了數(shù)據(jù)處理效率。體制機(jī)制約束：

醫(yī)?？片F(xiàn)行的管理模式仍存在一定局限，例如在跨部門協(xié)作中缺乏統(tǒng)一機(jī)制，部分流程仍然依賴人工操作，導(dǎo)致數(shù)據(jù)更新不及時(shí)、審核不一致等問題。同時(shí)，醫(yī)保政策的執(zhí)行力度與結(jié)果反饋機(jī)制尚不完善，難以形成閉環(huán)管理和持續(xù)優(yōu)化。3.改進(jìn)方向思考

問題根源分析：

醫(yī)?？圃趫?zhí)行過程中存在的不足，根源在于政策學(xué)習(xí)不夠深入、信息化建設(shè)仍需加強(qiáng)、跨部門協(xié)作機(jī)制不健全。特別是在DRG支付方式改革背景下，缺乏對(duì)數(shù)據(jù)鏈的完整理解與分析能力，導(dǎo)致部分醫(yī)院科室對(duì)醫(yī)保審核結(jié)果存在誤解。此外，醫(yī)保與臨床的溝通仍不夠及時(shí)和深入，影響了政策執(zhí)行效果。改進(jìn)措施設(shè)想：

-加強(qiáng)政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)：設(shè)立醫(yī)保政策專題學(xué)習(xí)小組，定期組織專項(xiàng)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)DRG/DIP支付方式、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等政策的理解和實(shí)操能力。

-優(yōu)化信息化工具應(yīng)用：加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的投入和升級(jí)，尤其是在審核、結(jié)算、數(shù)據(jù)支持等方面，引入智能化工具，提高工作效率。

-建立跨部門協(xié)作機(jī)制：與臨床、財(cái)務(wù)、信息等科室共同制定數(shù)據(jù)共享協(xié)議，明確各自職責(zé)和配合流程，確保信息傳遞及時(shí)、準(zhǔn)確。

-完善績效評(píng)估體系：對(duì)醫(yī)保各項(xiàng)工作制定科學(xué)的績效評(píng)估指標(biāo)，例如審核準(zhǔn)確率、費(fèi)用控制效果、患者滿意度等，形成數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的管理模式，提升整體服務(wù)質(zhì)量。需要支持的事項(xiàng)：

-申請(qǐng)?jiān)黾俞t(yī)保審核人員編制，破解DRG/DIP審核所需人力不足的問題。

-建議預(yù)算支持醫(yī)保軟件系統(tǒng)升級(jí)，提升審核自動(dòng)化程度和數(shù)據(jù)處理能力。

-希望醫(yī)院出臺(tái)醫(yī)保與臨床協(xié)作的制度文件，明確各部門職責(zé)與配合流程。

-鼓勵(lì)醫(yī)保相關(guān)人員參與更高級(jí)別的培訓(xùn)，如醫(yī)保專員課程、DRG/DIP專項(xiàng)培訓(xùn)等，提升專業(yè)水平。四、下一年度工作計(jì)劃1.總體工作目標(biāo)

2026年，醫(yī)保科將繼續(xù)圍繞“規(guī)范管理、優(yōu)化服務(wù)、保障基金安全”的核心目標(biāo)，深化醫(yī)保支付方式改革，提升醫(yī)保信息化水平，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)與臨床、患者需求深度融合，進(jìn)一步提高醫(yī)保管理的整體效率與服務(wù)質(zhì)量。主要預(yù)期成果：

-實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息化系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的全面對(duì)接，進(jìn)一步提高數(shù)據(jù)處理效率。

-推進(jìn)DRG/DIP支付方式的全面應(yīng)用，使覆蓋病種比例達(dá)到100%。

-確保醫(yī)保基金使用合規(guī)率提升至99.5%，損失率低于1.5%。

-患者醫(yī)保辦理滿意度提升至97%以上，投訴率控制在5%以內(nèi)。

-實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？剖覎徫慌嘤?xùn)率100%，做到“學(xué)政策、懂業(yè)務(wù)、強(qiáng)實(shí)操”。工作重點(diǎn)領(lǐng)域：

-醫(yī)保支付方式改革的深化

-醫(yī)保信息化建設(shè)的推進(jìn)

-醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的強(qiáng)化

-患者醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)的提升

-醫(yī)保與臨床協(xié)作機(jī)制的完善2.具體工作計(jì)劃

月度/季度計(jì)劃：

|時(shí)間節(jié)點(diǎn)|工作重點(diǎn)|達(dá)成目標(biāo)||———-|———-|———-||2026年1月|制定年度醫(yī)保工作計(jì)劃|明確各季度任務(wù)分工||2026年2月|推進(jìn)DRG/DIP系統(tǒng)優(yōu)化|完成數(shù)據(jù)分析模塊升級(jí)||2026年3月|開展醫(yī)保政策培訓(xùn)|培訓(xùn)覆蓋率100%||2026年4月|提升慢特病門診審核效率|審核時(shí)間縮短至1個(gè)工作日內(nèi)||2026年5月|開展專項(xiàng)醫(yī)保審計(jì)|完成300份病歷審計(jì)||2026年6月|推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)進(jìn)社區(qū)|新增2個(gè)醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)||2026年7月|醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量提升|數(shù)據(jù)錯(cuò)誤率降至0.5%以下||2026年8月|異地就醫(yī)系統(tǒng)優(yōu)化|優(yōu)化備案流程，減少辦理時(shí)間||2026年9月|與院內(nèi)其他科室共同制定數(shù)據(jù)共享機(jī)制|明確術(shù)語、格式和時(shí)間節(jié)點(diǎn)||2026年10月|醫(yī)保政策落實(shí)效果評(píng)估|形成年度評(píng)估報(bào)告||2026年11月|醫(yī)保智能審核系統(tǒng)推廣|推動(dòng)全院使用智能審核||2026年12月|年度工作總結(jié)與部署|做好下一階段工作準(zhǔn)備|重點(diǎn)項(xiàng)目安排：

-DRG/DIP支付方式改革深化：2026年，醫(yī)?？茖⒅攸c(diǎn)推進(jìn)DRG/DIP改革的落地，配合院內(nèi)各臨床科室開展病種分類和費(fèi)用控制實(shí)踐，推動(dòng)DRG績效評(píng)估體系在醫(yī)院內(nèi)部的推廣和應(yīng)用。

-醫(yī)保信息化系統(tǒng)升級(jí)：計(jì)劃投入資金20萬元，用于升級(jí)醫(yī)保系統(tǒng)，并接入國家醫(yī)保DRG/DIP平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通和審核聯(lián)動(dòng)，提高系統(tǒng)運(yùn)行效率。

-醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制優(yōu)化：引入第三方審方機(jī)構(gòu)，配合醫(yī)保局開展專項(xiàng)審計(jì)，強(qiáng)化對(duì)臨床不合理用藥、過度檢查等行為的管控，確保醫(yī)保基金使用合規(guī)率提升。創(chuàng)新工作設(shè)想：

-構(gòu)建醫(yī)保數(shù)據(jù)駕駛艙：引入大數(shù)據(jù)分析工具，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)駕駛艙，宏觀展示醫(yī)保基金支出、病種分布、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持。

-推廣醫(yī)保智能催繳系統(tǒng)：開發(fā)醫(yī)保費(fèi)用催繳模塊，通過短信、電話、APP推送等方式，及時(shí)提醒患者繳費(fèi)，提升醫(yī)院醫(yī)?；乜盥?。

-探索醫(yī)保與藥事管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制：與藥事科協(xié)作，對(duì)處方進(jìn)行醫(yī)保合規(guī)性審核，從源頭上減少醫(yī)?；鹄速M(fèi)。

-開展醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查：每季度開展醫(yī)保服務(wù)滿意度調(diào)查，收集患者及臨床科室反饋，及時(shí)調(diào)整服務(wù)策略，提升服務(wù)質(zhì)量。3.個(gè)人發(fā)展計(jì)劃

能力提升目標(biāo)：

-培養(yǎng)3名具備DRG/DIP審核能力的骨干人員，成為醫(yī)院醫(yī)保政策的“內(nèi)行專家”。

-提升醫(yī)保數(shù)據(jù)建模和分析能力，爭取在年底前取得醫(yī)保數(shù)據(jù)分析師資格認(rèn)證。

-增強(qiáng)醫(yī)保政策解讀與宣傳能力，提高醫(yī)保政策的普及率和群眾理解度。學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃：

-參加國家醫(yī)保局組織的DRG/DIP改革培訓(xùn)，獲取最新政策解讀與實(shí)操指南。

-完成省級(jí)醫(yī)保管理師培訓(xùn)，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)能力。

-學(xué)習(xí)醫(yī)療管理與數(shù)據(jù)分析相關(guān)課程，拓展醫(yī)保管理的知識(shí)體系。

-組織和參與國家及省級(jí)醫(yī)保行業(yè)交流會(huì)議，提升行業(yè)影響力和專業(yè)水平。職業(yè)發(fā)展