小兒腦炎合并頭痛個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患兒姓名：王某，性別：女，年齡：3歲6個月，體重：15kg，入院時間：202X年X月X日10:00，入院科室：兒科神經(jīng)內(nèi)科，住院號：XXXXXXX。患兒平素體健，無傳染病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏史；足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，按時預(yù)防接種，發(fā)育與同齡兒相符；父母均體健，無遺傳性疾病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：發(fā)熱3天，伴頭痛、嘔吐2天?，F(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.2℃，呈不規(guī)則熱，無寒戰(zhàn)，家長自行給予“對乙酰氨基酚混懸液”口服后體溫暫降至37.8-38.2℃，但易反復(fù)。2天前患兒出現(xiàn)陣發(fā)性前額部脹痛，哭鬧時加重、安靜時稍緩解，無放射性疼痛，伴非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每日2-3次，量約50-100ml/次，無咖啡樣物及膽汁樣物。患兒精神漸差、煩躁不安，食欲下降（進(jìn)食量較平時減少1/2），睡眠差、易醒，偶有煩躁哭鬧，為進(jìn)一步診治入院。（三）入院評估生命體征：體溫38.9℃，脈搏110次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：意識清楚，煩躁不安、哭鬧不止，查體欠合作；皮膚彈性可，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，前囟已閉，眼結(jié)膜無充血，口唇紅潤，口腔黏膜光滑；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；咽部輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。?？圃u估：頭部：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，額部無壓痛，雙側(cè)顳部無隆起；瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動正常，無眼震；外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛；鼻腔通暢，無分泌物。頸部：頸抵抗可疑陽性，無頸靜脈怒張及異常包塊。胸部：胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常（約4次/分）。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，四肢活動自如、無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，肌張力及肌力正常（肌力V級）。神經(jīng)系統(tǒng)：克尼格征（Kernig征）弱陽性，布魯津斯基征（Brudzinski征）陰性，巴氏征（Babinski征）陰性，腹壁反射、膝反射正常引出。頭痛專項評估：采用FLACC疼痛評估量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），患兒面部痛苦（皺眉、咧嘴）、腿部緊張（蹬腿、僵硬）、活動減少（不愿玩耍、喜靜臥）、哭鬧頻繁且難以安撫，評分為6分（總分0-10分，10分為最劇烈疼痛）。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，淋巴細(xì)胞比例38%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.1ng/ml（正常0-0.5ng/ml）。腦脊液檢查（入院當(dāng)日14:00，腰椎穿刺）：壓力180mmH?O（兒童正常70-180mmH?O），外觀清亮透明；白細(xì)胞計數(shù)15×10?/L（兒童正常0-10×10?/L），單核細(xì)胞比例80%，多核細(xì)胞比例20%；蛋白定量0.45g/L（兒童正常0.2-0.4g/L），糖定量3.2mmol/L（兒童正常2.8-4.5mmol/L），氯化物定量120mmol/L（兒童正常117-127mmol/L）；涂片未找到細(xì)菌、真菌，病毒核酸檢測（PCR）提示腸道病毒陽性。腦電圖（入院次日）：清醒期可見彌漫性慢波活動，以額、顳葉為主，未見棘波、尖波等癇樣放電。頭顱MRI（入院次日）：腦實質(zhì)內(nèi)散在斑片狀T2WI及FLAIR高信號影，以雙側(cè)額葉、顳葉為主，無明顯腦水腫及占位性病變，腦室系統(tǒng)大小形態(tài)正常，腦溝腦回清晰。其他：肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜均正常，血培養(yǎng)陰性，糞便常規(guī)、尿常規(guī)正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：頭痛與腸道病毒感染致腦實質(zhì)炎癥、腦脊液壓力輕度升高（180mmH?O）有關(guān)；證據(jù)為患兒FLACC疼痛評分6分，表現(xiàn)為陣發(fā)性前額部脹痛、哭鬧不安、難以安撫。（二）體溫過高與病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)；證據(jù)為患兒入院時體溫38.9℃，呈不規(guī)則熱，既往3天最高體溫39.2℃。（三）有受傷的風(fēng)險與頭痛致患兒煩躁不安、活動協(xié)調(diào)性下降有關(guān)；證據(jù)為患兒哭鬧時易蹬腿、扭動身體，存在墜床或碰撞風(fēng)險。（四）焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、對腦炎預(yù)后不了解有關(guān)；證據(jù)為家長頻繁詢問病情，表現(xiàn)緊張、擔(dān)憂，夜間陪護(hù)時難以入睡，焦慮自評量表（SAS）評分65分（50分以下為正常）。（五）知識缺乏（家長）與家長對小兒病毒性腦炎的病因、治療過程、護(hù)理要點(diǎn)及出院后注意事項不了解有關(guān)；證據(jù)為家長反復(fù)詢問“腦炎會不會留后遺癥”“回家后怎么照顧孩子”“出現(xiàn)哪些情況要就醫(yī)”等問題。（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、驚厥發(fā)作與腦實質(zhì)炎癥加重致腦組織水腫、神經(jīng)元異常放電有關(guān)；風(fēng)險因素包括患兒腦脊液壓力處于正常上限（180mmH?O），腦電圖提示彌漫性慢波活動。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）近期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）頭痛緩解：入院48小時內(nèi)FLACC疼痛評分降至3分以下，72小時內(nèi)無明顯頭痛發(fā)作，患兒能安靜玩耍、睡眠平穩(wěn)。體溫正常：入院24小時內(nèi)體溫控制在38.5℃以下，48小時內(nèi)恢復(fù)至36.5-37.5℃，無反復(fù)發(fā)熱。安全防護(hù)：住院期間無墜床、碰撞、擦傷等受傷事件，床欄始終拉起且專人陪護(hù)。家長焦慮緩解：入院3天內(nèi)家長SAS評分降至50分以下，能主動溝通病情、配合治療護(hù)理。知識掌握：入院5天內(nèi)家長能正確復(fù)述病毒性腦炎的病因、主要癥狀及護(hù)理要點(diǎn)，知曉異常情況（嘔吐、驚厥）的處理方法。無并發(fā)癥：住院期間患兒意識清晰，無噴射性嘔吐、驚厥發(fā)作，復(fù)查腦脊液壓力正常（120-160mmH?O），腦電圖彌漫性慢波活動減輕。（二）遠(yuǎn)期目標(biāo)（出院時）癥狀消失：無頭痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，精神狀態(tài)、食欲、睡眠恢復(fù)至發(fā)病前水平，活動正常。家長能力提升：能詳細(xì)說出出院后飲食、休息、用藥（出院帶藥用法用量）、復(fù)查時間及注意事項，能識別病情復(fù)發(fā)早期信號（再次發(fā)熱、頭痛、精神差）。無并發(fā)癥及后遺癥：復(fù)查頭顱MRI提示腦實質(zhì)異常信號消失，腦電圖恢復(fù)正常，無智力、運(yùn)動發(fā)育異常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛（頭痛）的護(hù)理干預(yù)疼痛動態(tài)評估：入院當(dāng)日每2小時用FLACC量表評估1次，記錄評分、疼痛部位（前額部）、性質(zhì)（脹痛）、持續(xù)時間（每次5-10分鐘）及誘發(fā)因素（哭鬧、活動）；48小時后改為每4小時評估1次，頭痛發(fā)作時隨時評估，根據(jù)評分調(diào)整措施。環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜（噪音≤40分貝），避免人員頻繁走動、大聲交談；光線調(diào)至柔和（暖黃色燈光），避免強(qiáng)光直射；溫度22-24℃、濕度50-60%，減少環(huán)境對頭痛的刺激。體位護(hù)理：協(xié)助患兒取側(cè)臥位或半坐臥位（床頭抬高30°），避免平臥位或頭頸部過伸/過屈，減輕顱內(nèi)靜脈回流阻力；體位變換后觀察患兒反應(yīng)，不適時及時調(diào)整。非藥物鎮(zhèn)痛：注意力轉(zhuǎn)移：提供色彩鮮艷的積木、布娃娃，播放《小豬佩奇》等動畫片，每次15-20分鐘，每日3-4次，在頭痛緩解期或輕度頭痛時進(jìn)行。安撫護(hù)理：護(hù)士或家長輕拍患兒背部、輕聲講故事，用“寶寶不怕，媽媽在這里”等語言安慰，每次10-15分鐘，哭鬧時及時進(jìn)行。冷療：前額部放置15-20℃冷毛巾，每次10分鐘，間隔30分鐘可重復(fù)，觀察皮膚避免凍傷；入院當(dāng)日13:00應(yīng)用后，患兒哭鬧頻次減少。藥物鎮(zhèn)痛：FLACC評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（1g/100ml）口服，劑量10mg/kg（15kg患兒每次1.5ml，含布洛芬150mg）。用藥后30分鐘、1小時評估評分，記錄效果及不良反應(yīng)。入院當(dāng)日12:00患兒評分7分，用藥后30分鐘降至4分，1小時降至2分，無惡心、嘔吐等不適。（二）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院當(dāng)日每4小時測腋溫1次，記錄變化趨勢；體溫≥38.5℃時每1小時測量1次，直至降至38℃以下。測量前確保腋窩干燥，避免進(jìn)食、哭鬧、活動后30分鐘內(nèi)測量，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。物理降溫：體溫38.5-39℃時，用32-34℃溫水擦浴頸側(cè)、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管處，每次10-15分鐘，避免擦胸前、腹部、足底；擦浴中觀察面色、寒戰(zhàn)，出現(xiàn)蒼白、寒戰(zhàn)立即停止。入院當(dāng)日14:00體溫39.1℃，擦浴后30分鐘降至38.3℃。藥物降溫：物理降溫30分鐘后體溫仍≥38.5℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸滴劑（15ml:1.5g）口服，劑量10-15mg/kg（15kg患兒每次1.5ml，含對乙酰氨基酚150mg），用藥后1小時評估效果。入院當(dāng)日16:00體溫38.7℃，用藥后1小時降至37.8℃，2小時降至37.2℃。液體補(bǔ)充：鼓勵患兒少量多次飲溫開水，每次50-100ml，每日飲水量1000-1200ml（80-100ml/kg）；不愿飲水時給予口服補(bǔ)液鹽或稀釋果汁，防止脫水加重頭痛，記錄每日出入量確保平衡。（三）有受傷風(fēng)險的護(hù)理干預(yù)環(huán)境安全：病床兩側(cè)床欄始終拉起（高度≥50cm），床旁無剪刀、玻璃杯等尖銳物品，地面保持干燥防滑倒；患兒活動范圍放置柔軟墊子，避免碰撞。專人陪護(hù)：告知家長24小時陪護(hù)，避免患兒單獨(dú)留床；哭鬧、煩躁時及時安撫，防止自行翻身、蹬腿墜床?；顒又笇?dǎo)：頭痛緩解期協(xié)助患兒進(jìn)行床上玩玩具、坐起等輕柔活動，避免跑跳、攀爬等劇烈活動，防止誘發(fā)頭痛或受傷。（四）家長焦慮與知識缺乏的護(hù)理干預(yù)心理支持：每日10:00、16:00與家長溝通15-20分鐘，用通俗語言講解病情（“腸道病毒引起的輕度腦炎，抗病毒治療后預(yù)后好，少留后遺癥”）、治療方案（利巴韋林抗病毒、布洛芬止痛退熱）及進(jìn)展（“今天體溫下降、頭痛減輕，恢復(fù)良好”）；解答疑問，鼓勵家長表達(dá)感受，給予“我理解你擔(dān)心，我們一起照顧寶寶”等情感支持。健康宣教：疾病知識：結(jié)合圖文宣傳手冊，介紹病因（腸道病毒感染）、傳播途徑（糞-口、呼吸道）、癥狀（發(fā)熱、頭痛、嘔吐）及治療周期（2-3周），展示腦脊液、MRI結(jié)果說明病情輕度，減輕恐懼。護(hù)理要點(diǎn)：指導(dǎo)家長正確測體溫、判斷頭痛（觀察表情、哭鬧），講解物理降溫、藥物服用方法（布洛芬間隔4-6小時1次，24小時≤4次）；指導(dǎo)清淡易消化飲食（雞蛋羹、牛奶、瘦肉粥），少量多次進(jìn)食。出院準(zhǔn)備：入院第5天講解出院后護(hù)理，包括休息（每日10-12小時睡眠）、用藥（出院帶藥用法）、復(fù)查（1周復(fù)查血常規(guī)/腦電圖，1個月復(fù)查MRI）及復(fù)發(fā)信號（再次發(fā)熱、頭痛、嘔吐），告知異常及時就醫(yī)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)病情觀察：每2小時觀察意識（清醒/嗜睡/煩躁）、瞳孔大小及對光反射（正常3-4mm，靈敏），記錄生命體征；觀察顱內(nèi)壓增高征象（噴射性嘔吐、血壓升高、呼吸減慢、心率減慢）及驚厥前兆（煩躁、肢體抽動、眼球上翻），發(fā)現(xiàn)意識模糊、瞳孔不等大、噴射性嘔吐立即報告醫(yī)生。顱內(nèi)壓護(hù)理：遵醫(yī)囑控制輸液速度，每日輸液量750-900ml（50-60ml/kg），速度10-15滴/分鐘，避免過快升高顱內(nèi)壓；保持大便通暢，3天未排便時遵醫(yī)囑用開塞露5ml肛注，避免用力排便增壓。驚厥急救：床旁備開口器、壓舌板、吸痰器、氧氣裝置及地西泮；發(fā)生驚厥時讓患兒平臥、頭偏向一側(cè)，解衣領(lǐng)、清口腔分泌物，壓舌板墊上下磨牙防舌咬傷，吸氧（2-3L/min），遵醫(yī)囑靜推地西泮（0.3-0.5mg/kg），記錄發(fā)作時間、表現(xiàn)及處理效果。（六）基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理：每日溫水擦浴1次，更換清潔衣物；每2小時翻身1次，避免局部受壓防壓瘡；修剪指甲防抓傷。口腔護(hù)理：每日晨起、睡前用生理鹽水清潔口腔2次，黏膜干燥時涂甘油保持濕潤，預(yù)防感染。飲食護(hù)理：初期給予米湯、稀粥等流質(zhì)飲食，逐漸過渡至雞蛋羹、爛面條等半流質(zhì)及軟食；少量多次喂養(yǎng)（每次50-100ml），避免過量嘔吐；保證蛋白質(zhì)、維生素攝入（水果泥、蔬菜泥），促進(jìn)恢復(fù)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價癥狀改善：患兒入院48小時內(nèi)體溫穩(wěn)定在37.2℃，無反復(fù)；72小時內(nèi)FLACC評分0-2分，無頭痛發(fā)作，精神好轉(zhuǎn)、主動玩耍，進(jìn)食量（每日500-600ml奶+200g輔食）及睡眠（每日11-12小時）恢復(fù)至發(fā)病前水平。安全與并發(fā)癥：住院10天無受傷及顱內(nèi)壓增高、驚厥等并發(fā)癥；入院第7天復(fù)查腦脊液：壓力150mmH?O，白細(xì)胞8×10?/L，蛋白0.35g/L，均正常；第8天腦電圖彌漫性慢波消失；第9天頭顱MRI腦實質(zhì)異常信號消失。家長效果：出院時家長SAS評分42分，能正確復(fù)述疾病知識、護(hù)理要點(diǎn)及出院注意事項，對護(hù)理滿意度98%。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)疼痛管理有效：動態(tài)評估結(jié)合非藥物（環(huán)境、注意力轉(zhuǎn)移）與藥物干預(yù)，快速緩解頭痛，提高患兒舒適度。病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征及并發(fā)癥征象，及時發(fā)現(xiàn)變化，保障患兒