2025年醫(yī)保科年終工作總結(jié)及工作計劃撰寫日期：2025年12月31日匯報人：XXX一、年度工作回顧1.主要工作完成情況

本年度醫(yī)保科緊緊圍繞醫(yī)院總體工作部署和國家醫(yī)保政策要求，全面履行醫(yī)保管理職責，有效保障了參保人員的合法權(quán)益，提升了醫(yī)院醫(yī)保工作的規(guī)范性和服務效率。醫(yī)?？迫旯蔡幚砀黝愥t(yī)保業(yè)務12,638件，其中包括住院結(jié)算4,256次，門診結(jié)算6,842次，其他業(yè)務1,540件。通過加強內(nèi)部管理、優(yōu)化業(yè)務流程，確保了醫(yī)保業(yè)務的高效運轉(zhuǎn)，參保人員滿意度達到96.8%。在核心職責方面，醫(yī)?？七M一步加強了醫(yī)療費用審核，全年共審核住院病歷2,136份，糾正不合理用藥389例，降低不合理檢查726項，全年醫(yī)保違規(guī)行為發(fā)生率同比下降12.5%。重點任務完成進度方面，醫(yī)保科順利推進了區(qū)域醫(yī)療保障一體化平臺建設，完成與XX市醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)了住院信息實時上傳、藥品耗材編碼統(tǒng)一管理、結(jié)算流程智能化升級等目標。此外，醫(yī)?？七€積極配合做好醫(yī)保基金使用監(jiān)管、DRG付費改革、醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整等重點工作，確保各項政策落地執(zhí)行。日常工作執(zhí)行情況中，醫(yī)?？评^續(xù)強化政策宣傳力度，全年組織醫(yī)保政策培訓8場，覆蓋300余人次，提升醫(yī)務人員對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行能力。同時，優(yōu)化窗口服務流程，設置自助服務終端3臺，減少患者排隊等候時間，提高醫(yī)保服務的便捷性和響應速度。2.工作亮點與成果

在工作亮點方面，醫(yī)保科積極推動信息化建設，實現(xiàn)了醫(yī)保數(shù)據(jù)電子化歸檔和智能審核系統(tǒng)的全面上線，提升工作效率30%，降低人工審核錯誤率至0.5%以下。重要項目或活動方面，全年組織并參與了醫(yī)保基金清算專項工作，通過對醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r進行全面梳理和數(shù)據(jù)核查，確保基金安全、合理使用，為醫(yī)院節(jié)約醫(yī)保基金支出420萬元。此外，醫(yī)?？七€參與了DRG付費改革試點，針對住院病種的成本控制、醫(yī)療質(zhì)量提升提出多項改進建議，推動醫(yī)院診療結(jié)構(gòu)優(yōu)化。在獲得的榮譽與認可方面，醫(yī)?？圃谌嗅t(yī)保系統(tǒng)評比中榮獲“優(yōu)秀醫(yī)保管理單位”稱號，這是對醫(yī)?？迫旯ぷ鞯某浞挚隙ā４送?，在醫(yī)保政策宣講活動中，醫(yī)?？七€收到多家基層醫(yī)療機構(gòu)和參保人員的感謝信共計24封，反映出較強的公共服務意識和群眾基礎。3.關鍵數(shù)據(jù)支撐

|項目|數(shù)量/指標|備注||——|———–|——||醫(yī)保業(yè)務總量|12,638件|涵蓋住院、門診及特殊業(yè)務||住院結(jié)算件數(shù)|4,256次|涉及醫(yī)保報銷及DRG結(jié)算||門診結(jié)算件數(shù)|6,842次|門診費用管理和審核||合理用藥糾正數(shù)|389例|通過系統(tǒng)審核和人工復核||合理檢查糾正數(shù)|726項|優(yōu)化醫(yī)療服務流程||投訴處理數(shù)量|32起|涉及結(jié)算、報銷、政策誤解等||首次結(jié)算平均時間|2.3小時|比去年同期縮短0.8小時||系統(tǒng)審核覆蓋率|92.4%|提高了審核的及時性和準確性||醫(yī)保政策培訓次數(shù)|8場|涵蓋醫(yī)?；鸨O(jiān)管、DRG付費等||培訓人次|300余人次|醫(yī)務人員與后勤部門共同參與||自助終端設置數(shù)|3臺|優(yōu)化醫(yī)保服務流程||參保人員滿意度|96.8%|通過問卷調(diào)查和現(xiàn)場反饋評估|二、能力提升與學習成長1.專業(yè)技能提升

本年度醫(yī)?？聘叨戎匾曖t(yī)務人員的專業(yè)能力提升，通過多種途徑促進知識更新和技術進步。在新知識學習方面，醫(yī)?？平M織全體成員學習最新醫(yī)保政策，例如DRG付費改革、醫(yī)療保障基金監(jiān)管和醫(yī)保目錄調(diào)整等。全年累計舉辦5場專題學習會，學習內(nèi)容涵蓋政策解讀、操作流程、常見問題應對等多個方面，確保醫(yī)保工作與政策同步發(fā)展。在技能培訓參與方面，醫(yī)?？婆汕?名骨干人員參加國家級醫(yī)保管理培訓課程，其中一名取得了醫(yī)療保險基金監(jiān)管崗位資格認證。通過培訓，更加深入地掌握了醫(yī)保合規(guī)管理、數(shù)據(jù)治理等關鍵技能，為開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作奠定了堅實基礎。在資格證書獲取方面，醫(yī)?？朴?名職工通過了醫(yī)療保險專業(yè)人員資格考試，提高了團隊整體的專業(yè)水平，有助于推動醫(yī)保服務質(zhì)量的進一步提升。2.綜合素質(zhì)發(fā)展

醫(yī)保科注重提升團隊綜合素質(zhì)，特別是在溝通協(xié)調(diào)、團隊協(xié)作和解決問題等方面。在溝通協(xié)調(diào)能力方面，醫(yī)?？品e極與醫(yī)院門診、住院、藥房、財務等部門協(xié)作，建立多部門聯(lián)動機制，有效解決了結(jié)算流程不暢、信息報送延遲等問題。全年共召開跨部門協(xié)調(diào)會議12次，確保醫(yī)保業(yè)務與醫(yī)院整體運營目標保持一致。在團隊協(xié)作能力方面，醫(yī)?？撇粩鄡?yōu)化內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，合理分工，提升整體工作效率。例如，在面對醫(yī)保基金清算高峰期時，團隊充分利用輪班制度和未休假期工作安排，確保了工作任務的順利完成。在解決問題能力方面，醫(yī)?？漆槍ΤＲ妴栴}進行了系統(tǒng)梳理，并建立問題處理機制。例如，針對“患者投訴結(jié)算時間過長”問題，醫(yī)保科引入自助終端和優(yōu)化業(yè)務流程，問題發(fā)生率同比下降25%。3.繼續(xù)教育情況

在繼續(xù)教育方面，醫(yī)保科積極探索多元化的學習方式，確保持續(xù)提升專業(yè)能力。培訓學習經(jīng)歷方面，醫(yī)保科先后組織參與了全市醫(yī)保系統(tǒng)交流會、DRG付費改革研討會等4場外部交流活動，并邀請了市醫(yī)保局專家進行專題講座2次，提升了團隊對醫(yī)保政策的理解和執(zhí)行力。自我學習計劃方面，醫(yī)?？乒膭盥毠だ脴I(yè)余時間加強專業(yè)知識學習，例如定期閱讀《中國醫(yī)療保險》《醫(yī)保政策匯編》等專業(yè)文獻，并參與線上學習平臺的相關課程。全年共提出12項個人學習計劃，其中8項已按時完成，提升了整體理論水平和實操能力。經(jīng)驗交流分享方面，醫(yī)保科在院內(nèi)醫(yī)保經(jīng)驗交流會中，分享了本年度在醫(yī)保管理、信息化建設等方面的成功經(jīng)驗，為其他部門提供了參考。此外，還發(fā)布了15份業(yè)務操作指南，提高了全院醫(yī)保工作的規(guī)范化程度。三、問題分析與反思1.工作中存在的不足

盡管本年度醫(yī)?？迫〉昧孙@著成效，但在實際工作中仍存在一些不足之處。在能力短板方面，部分醫(yī)保管理人員對DRG付費政策的理解不夠深入，在實際操作中出現(xiàn)業(yè)務分類不準確、病組編碼錯誤等問題。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，在DRG付費執(zhí)行過程中，病組編碼準確率僅為85.2%，影響了費用結(jié)算的精準性。在工作效率問題方面，雖然引入了自助終端和智能審核系統(tǒng)，但仍有部分業(yè)務需要人工干預，導致審核效率未達到預期目標。例如，在醫(yī)?；鹎逅氵^程中，由于手工錄入數(shù)據(jù)的工作量較大，直接導致結(jié)算周期延長。在協(xié)同配合方面，醫(yī)保科與醫(yī)院其他部門的協(xié)作仍有提升空間。例如，在住院費用審核過程中，由于部分病歷錄入不規(guī)范，導致醫(yī)保科需要多次重復溝通，增加了工作成本，影響了整體效率。2.面臨的困難與挑戰(zhàn)

在本年度的工作過程中，醫(yī)?？埔裁媾R一些外部環(huán)境和內(nèi)部資源的挑戰(zhàn)。在外部環(huán)境因素方面，國家醫(yī)保局政策變化較快，例如醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、績效考核指標更新等，使得醫(yī)?？频墓ぷ髁鞒毯蛢?nèi)容需要不斷調(diào)整。此外，疫情后醫(yī)保政策對門診服務的影響逐步顯現(xiàn)，患者就診頻率下降，對醫(yī)保結(jié)算和數(shù)據(jù)分析帶來一定挑戰(zhàn)。在資源條件限制方面，醫(yī)?？圃谌藛T配置和設備投入上仍顯不足。例如，醫(yī)保數(shù)據(jù)審核工作量大，但現(xiàn)有審核人員僅5名，難以及時應對所有業(yè)務需求。此外，部分智能設備尚未普及，仍需依賴人工操作，影響了整體工作效率。在體制機制約束方面，現(xiàn)有的醫(yī)保審核流程存在一定的滯后性，例如醫(yī)?；鹎逅阒芷谳^長，導致醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)受到一定影響。此外，在醫(yī)保目錄管理方面，醫(yī)院內(nèi)部對接協(xié)調(diào)機制尚不完善，影響了信息化系統(tǒng)數(shù)據(jù)更新的及時性。3.改進方向思考

針對上述問題，醫(yī)?？七M行了深入分析，并結(jié)合實際情況提出了改進方向。在問題根源分析方面，醫(yī)?？普J為，部分問題的根源在于政策理解不足和系統(tǒng)短板。例如，DRG政策需要較強的專業(yè)素養(yǎng)和執(zhí)行力，而當前醫(yī)保管理人員對相關政策的掌握仍不充分；另外，部分業(yè)務流程仍依賴人工操作，缺乏智能化支持，是效率提升的最大障礙。在改進措施設想方面，醫(yī)?？朴媱潖囊韵聨讉€方面入手：

-加強政策學習：通過組織專項學習、參加外部培訓等方式，提升團隊對醫(yī)保政策的理解和應用能力。

-推進信息化建設：在資金允許范圍內(nèi)，增加智能審核設備數(shù)量，并優(yōu)化現(xiàn)有系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務全流程自動化。

-強化跨部門協(xié)同：建立定期溝通機制，與門診、住院、藥房、財務等部門保持信息同步，減少重復溝通，提高工作效率。

-優(yōu)化病組編碼管理：引入更多專業(yè)培訓和技術支持，提高病組編碼的準確性和一致性。在需要支持的事項方面，醫(yī)?？铺岢鲆韵陆ㄗh：

-增加醫(yī)保審核人員編制，以應對日益增長的審核工作量。

-申請醫(yī)保信息化升級專項資金，用于購買和維護更先進的醫(yī)保數(shù)據(jù)處理設備。

-聯(lián)動醫(yī)院信息中心，推動醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院管理系統(tǒng)進一步對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務協(xié)同。四、下一年度工作計劃1.總體工作目標

2026年，醫(yī)?？茖⒗^續(xù)堅持“服務患者、保障基金”的工作宗旨，圍繞以下幾個方面制定總體工作目標：

-優(yōu)化醫(yī)保管理流程，提升審核效率和準確性，確保醫(yī)保基金安全、合規(guī)使用。

-加強信息化建設，推進醫(yī)保數(shù)據(jù)全流程電子化管理，提高醫(yī)保服務智能化水平。

-加強政策宣傳與培訓，提高醫(yī)務人員醫(yī)保政策執(zhí)行能力，減少因政策理解偏差導致的錯誤。

-強化與醫(yī)院其他部門的協(xié)同作業(yè)，推動醫(yī)保工作與其他業(yè)務相融合，提升醫(yī)院整體運營效率。主要預期成果方面，醫(yī)?？朴媱潓崿F(xiàn)以下目標：

-醫(yī)保審核準確率提升至95%以上

-異地就醫(yī)直接結(jié)算率達到100%

-結(jié)算時間平均縮短至1.8小時以下

-DRG付費執(zhí)行覆蓋率提升至100%

-醫(yī)保政策培訓覆蓋率達到100%工作重點領域包括：

-醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管

-DRG付費改革深化

-智能化審核系統(tǒng)優(yōu)化

-醫(yī)保信息平臺升級

-區(qū)域醫(yī)保協(xié)調(diào)機制建設2.具體工作計劃

在具體執(zhí)行層面，醫(yī)?？浦贫嗽敿毜脑露群图径裙ぷ饔媱潱约爸攸c項目推進方案。月度/季度計劃：

|時間|工作重點|目標|

|——|———-|——|

|2026年1季度|醫(yī)保政策宣傳活動|提高患者對醫(yī)保政策的了解|

|2026年2季度|DRG付費改革評估與優(yōu)化|提升病組編碼準確率|

|2026年3季度|醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)對接|實現(xiàn)與市醫(yī)保局數(shù)據(jù)實時同步|

|2026年4季度|醫(yī)保基金審計分析|梳理全年醫(yī)保執(zhí)行情況，為下一年度規(guī)劃提供依據(jù)|重點項目安排：

-醫(yī)保信息平臺升級項目

-目標：實現(xiàn)與市醫(yī)保局平臺無縫對接，提升數(shù)據(jù)共享和分析能力

-舉措：引入新的數(shù)據(jù)接口、優(yōu)化數(shù)據(jù)采集機制、建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控體系

-預期成果：數(shù)據(jù)同步準確率100%，分析效率提升40%DRG付費改革深化項目目標：提高病組編碼質(zhì)量，優(yōu)化病種管理

舉措：開展專項培訓、建立編碼復核機制、引入第三方編碼支持服務

預期成果：編碼準確率提升至95%以上，病種成本分析報告每年提供2-3份醫(yī)保服務智能化提升項目目標：提高醫(yī)保結(jié)算效率和患者滿意度

舉措：增設自助終端至5臺，推廣線上醫(yī)保服務，建立投訴處理快速通道

預期成果：自助結(jié)算使用率達到60%以上，投訴處理時間縮短至2小時內(nèi)創(chuàng)新工作設想：

-探索醫(yī)保數(shù)據(jù)深度分析：醫(yī)保科計劃引入數(shù)據(jù)挖掘技術，對醫(yī)療資源使用、醫(yī)?；鹬С?、疾病譜分布等進行更深入的分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。

-建設醫(yī)?？己藰藴驶w系：針對醫(yī)院內(nèi)部績效考核，醫(yī)?？茖⑴c制定醫(yī)保相關指標，如“住院平均費用控制”、“藥品使用合理性”等，助力醫(yī)院實現(xiàn)科學化、規(guī)范化管理。

-開展醫(yī)保服務滿意度調(diào)研：醫(yī)?？茖⒙?lián)合醫(yī)院患者服務部，開展醫(yī)保服務滿意度調(diào)研，形成年度分析報告，有針對性地提升服務質(zhì)量。3.個人發(fā)展計劃

在個人發(fā)展計劃方面，醫(yī)保科注重員工個體成長與團隊整體水平提升的結(jié)合，制定了針對性的職業(yè)發(fā)展路徑。能力提升目標：

-提升DRG付費政策解讀與執(zhí)行能力

-提高醫(yī)保數(shù)據(jù)分析與報告撰寫能力

-增強政策執(zhí)行反饋與溝通技巧學習培訓計劃：

-參加省級醫(yī)保管理培訓課程，獲取相關資格證書

-學習醫(yī)院管理信息系統(tǒng)操作，全面提升信息化水平

-參與DRG付費改革試點單位的經(jīng)驗交流，擴大視野和知識面職業(yè)發(fā)展規(guī)劃：

-重點培養(yǎng)2-3名骨干人員，使其成為醫(yī)保信息化建設與改革的中堅力量

-鼓勵員工通過職稱考試提升專業(yè)技能

-推動醫(yī)保科與醫(yī)院信息中心合作建設計劃，形成一體化發(fā)展機制五、自我總結(jié)2025年是醫(yī)?？圃诟母锱c發(fā)展過程中積極應對挑戰(zhàn)、不斷推進工作創(chuàng)新的一年。在這一年里，醫(yī)?？仆瓿闪四甓柔t(yī)保審核任務，提高了醫(yī)保服務質(zhì)量，推進了信息化建設，實現(xiàn)了醫(yī)保基金的安全使用和科學調(diào)控。同時，醫(yī)?？埔惨庾R到自身在政策理解、系統(tǒng)應用和跨部門協(xié)同等方面仍存在一定的不足。在自我總結(jié)中，我深刻體會到，醫(yī)保工作不僅僅是審核業(yè)務和數(shù)據(jù)管理，