糖尿病臨床用藥詳細指南2024版引言：糖尿病治療的基石與挑戰(zhàn)糖尿病作為一種日益普遍的慢性代謝性疾病，其治療的核心目標在于長期、平穩(wěn)地控制血糖水平，以延緩或減少各類并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，從而提升患者的生活質(zhì)量并延長其壽命。在糖尿病的綜合管理策略中，藥物治療扮演著至關重要的角色，尤其是當飲食控制與運動療法不足以達到理想的血糖控制目標時。隨著醫(yī)學研究的不斷深入，糖尿病治療藥物的種類日益豐富，作用機制也更加精準和多元。然而，這也對臨床醫(yī)生的用藥選擇和患者的依從性提出了更高的要求。本指南旨在結(jié)合當前最新的臨床證據(jù)和實踐經(jīng)驗，對糖尿病的臨床用藥進行系統(tǒng)性梳理，為臨床決策提供參考，強調(diào)個體化治療和全程管理的重要性。一、糖尿病治療的基本原則與血糖控制目標在探討具體藥物之前，有必要重申糖尿病治療的基本原則。糖尿病的治療應是綜合性的，藥物治療必須與健康的生活方式（包括合理膳食、規(guī)律運動、戒煙限酒、心理平衡）相結(jié)合，方能取得最佳效果。血糖控制目標的設定需個體化，應綜合考慮患者的年齡、病程、并發(fā)癥情況、預期壽命、低血糖風險以及患者的個人意愿和依從性等多種因素。一般而言，對于大多數(shù)成年2型糖尿病患者，合理的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標應盡可能接近正常范圍，但需避免過于嚴格導致的低血糖風險。對于老年患者、有嚴重低血糖史或多種并發(fā)癥的患者，血糖控制目標可適當放寬。二、口服降糖藥物口服降糖藥物是2型糖尿病治療的重要組成部分，目前臨床上應用的種類繁多，其作用機制各異，為臨床治療提供了多種選擇。（一）二甲雙胍類二甲雙胍因其確切的降糖療效、良好的安全性和心血管保護潛力，在2型糖尿病的治療中占據(jù)著基石地位，通常被推薦作為無禁忌癥患者的首選藥物和全程用藥。其主要通過減少肝臟葡萄糖的生成、改善外周組織對胰島素的敏感性并促進葡萄糖的攝取和利用來發(fā)揮降糖作用。該藥物不刺激胰島素分泌，單獨使用一般不會導致低血糖。在使用過程中，部分患者可能會出現(xiàn)胃腸道不適等初期反應，如惡心、腹瀉等，通常可通過從小劑量開始、逐漸增加劑量或餐后服用等方式減輕。對于存在嚴重肝腎功能不全、嚴重感染、缺氧或接受大手術的患者，應謹慎使用或暫時停用，以避免乳酸酸中毒的風險，盡管這種情況在規(guī)范使用時極為罕見。（二）磺脲類藥物磺脲類藥物是一類傳統(tǒng)的胰島素促泌劑，通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來降低血糖。根據(jù)其作用時間長短可分為短效、中效和長效制劑。該類藥物降糖作用較強，但單獨使用或與其他降糖藥聯(lián)用時，低血糖是其主要的不良反應，尤其是老年患者和肝腎功能不全者應特別注意。此外，長期使用可能存在一定的體重增加風險。在選擇磺脲類藥物時，應綜合考慮患者的年齡、肝腎功能、血糖水平以及低血糖風險等因素。對于胰島功能嚴重衰竭的患者，磺脲類藥物的療效可能不佳。（三）格列奈類藥物格列奈類藥物同樣屬于胰島素促泌劑，但其作用特點為起效迅速、作用時間短暫，因此通常被稱為“餐時血糖調(diào)節(jié)劑”。該類藥物主要通過刺激餐后胰島素的快速釋放來控制餐后高血糖，需在餐前即刻服用。與磺脲類藥物相比，其低血糖發(fā)生的風險和程度相對較低，體重增加的副作用也較輕。適用于餐后血糖升高明顯、進餐不規(guī)律或老年患者。（四）α-糖苷酶抑制劑α-糖苷酶抑制劑通過抑制小腸黏膜刷狀緣的α-糖苷酶活性，延緩碳水化合物的消化和吸收，從而主要降低餐后血糖。該類藥物不刺激胰島素分泌，單獨使用一般不引起低血糖，但在與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)用時仍需注意低血糖風險。其主要不良反應為胃腸道反應，如腹脹、排氣增多、腹瀉等，通常與劑量相關，從小劑量開始逐漸增加可提高耐受性。（五）噻唑烷二酮類藥物（TZDs）噻唑烷二酮類藥物通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ），改善外周組織對胰島素的敏感性，減少脂肪分解，增加脂肪細胞對葡萄糖的攝取。該類藥物能有效改善胰島素抵抗，降糖作用持久。但其也存在一些不容忽視的副作用，如體重增加、水腫，長期使用可能增加骨折和心力衰竭的風險，在臨床應用時需嚴格掌握適應癥和禁忌癥，對于有心力衰竭病史或嚴重骨質(zhì)疏松的患者應避免使用。（六）二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）DPP-4抑制劑通過抑制二肽基肽酶-4的活性，減少體內(nèi)腸促胰島素（如GLP-1和GIP）的降解，從而增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并具有一定的延緩胃排空和改善胰島β細胞功能的作用。該類藥物降糖作用溫和，單獨使用不增加低血糖風險，對體重影響較小，甚至部分藥物可能有輕度減重作用。其耐受性良好，低血糖和胃腸道反應發(fā)生率較低，適用于多種人群，包括老年患者。但在使用過程中，需注意個別藥物可能存在的特殊安全性警示，盡管總體安全性profile較好。（七）鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）SGLT-2抑制劑是一類近年來備受關注的新型降糖藥物，其作用機制獨特，通過選擇性抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄來降低血糖。除了有效的降糖作用外，大量臨床研究證實，SGLT-2抑制劑還具有明確的心血管保護作用，能降低主要心血管不良事件的發(fā)生風險，同時對腎臟也顯示出保護效應，可延緩腎功能下降。此外，該類藥物還具有減輕體重和降低血壓的額外益處。常見的副作用包括泌尿生殖系統(tǒng)感染，這與尿糖排泄增加有關，因此應囑患者注意個人衛(wèi)生，多飲水。在使用初期，部分患者可能出現(xiàn)血容量下降相關的癥狀，如頭暈、乏力等，尤其是老年患者或合并使用利尿劑的患者。更為罕見但嚴重的不良反應包括糖尿病酮癥酸中毒，雖然發(fā)生率不高，但臨床醫(yī)生需提高警惕，特別是在患者處于應激狀態(tài)（如感染、手術、創(chuàng)傷）或限制碳水化合物攝入時。三、注射類降糖藥物對于口服降糖藥物療效不佳或存在禁忌癥的2型糖尿病患者，以及1型糖尿病患者，注射類降糖藥物是必不可少的治療手段。（一）胰島素胰島素是控制高血糖的最有效手段，適用于1型糖尿病、2型糖尿病胰島功能嚴重衰竭或出現(xiàn)嚴重急性并發(fā)癥、合并嚴重慢性并發(fā)癥、圍手術期、妊娠等情況。根據(jù)其來源和化學結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物；根據(jù)其作用時間特點可分為速效胰島素類似物、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素及預混胰島素等。胰島素治療的主要不良反應是低血糖和體重增加，此外，注射部位可能出現(xiàn)皮下脂肪增生或萎縮，規(guī)范的注射技術和輪換注射部位有助于預防。胰島素治療方案的制定應高度個體化，需根據(jù)患者的血糖水平、生活方式、并發(fā)癥情況等因素進行調(diào)整，力求在有效控制血糖的同時，最大限度地減少低血糖風險。（二）胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）GLP-1RA是一類基于腸促胰島素激素GLP-1結(jié)構(gòu)開發(fā)的新型注射類降糖藥物。其主要通過激動GLP-1受體，發(fā)揮多種生理作用：促進胰島β細胞葡萄糖依賴性地分泌胰島素，抑制胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感，從而有效降低血糖，尤其是餐后血糖。該類藥物具有顯著的減重效果，是肥胖或超重2型糖尿病患者的理想選擇之一。與胰島素類似物相比，其低血糖風險較低。近年來，多項大型心血管結(jié)局研究顯示，部分GLP-1RA制劑具有明確的心血管保護作用，可降低主要不良心血管事件風險。GLP-1RA的主要不良反應為胃腸道反應，如惡心、嘔吐、食欲減退等，多數(shù)為輕至中度，且具有劑量依賴性和自限性，通常在治療初期較為明顯，隨治療時間延長可逐漸減輕。該類藥物需皮下注射給藥，目前已有每周一次的長效制劑問世，大大提高了患者的依從性。四、糖尿病藥物治療的選擇與優(yōu)化策略糖尿病的藥物治療并非一成不變，需要根據(jù)患者的具體情況進行個體化選擇和動態(tài)調(diào)整。臨床醫(yī)生在制定治療方案時，應充分考慮患者的血糖水平（包括空腹與餐后血糖、HbA1c）、胰島功能狀態(tài)、是否合并肥胖、肝腎功能、心血管疾病風險、并發(fā)癥情況、年齡、經(jīng)濟狀況、藥物可及性以及患者的依從性和偏好等多種因素。（一）單藥治療與聯(lián)合治療對于新診斷的2型糖尿病患者，在生活方式干預的基礎上，若血糖未能達標，可首先考慮單藥治療。如前所述，二甲雙胍通常是首選。若單藥治療血糖控制不佳，則應考慮聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的原則是選擇作用機制不同的藥物，以實現(xiàn)協(xié)同增效、減少不良反應的疊加。例如，二甲雙胍可與胰島素促泌劑、TZDs、DPP-4i、SGLT-2i、GLP-1RA或胰島素等聯(lián)合使用。當兩種口服藥物聯(lián)合治療仍不能達標時，可考慮三種口服藥物聯(lián)合或口服藥物與胰島素/GLP-1RA聯(lián)合治療。（二）個體化治療目標與方案調(diào)整血糖控制目標應個體化設定。對于年輕、病程短、無并發(fā)癥的患者，可追求更嚴格的血糖控制，以延緩并發(fā)癥的發(fā)生；而對于老年患者、病程長、已有嚴重并發(fā)癥或反復發(fā)生低血糖的患者，則宜適當放寬血糖控制目標。在治療過程中，需定期監(jiān)測血糖和HbA1c，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案。方案調(diào)整時應循序漸進，密切關注藥物療效和不良反應。（三）特殊人群的藥物選擇1.老年糖尿病患者：老年患者往往合并多種疾病，肝腎功能可能減退，低血糖風險較高。因此，在選擇降糖藥物時，應優(yōu)先考慮低血糖風險低、安全性高的藥物，如二甲雙胍（無禁忌癥時）、DPP-4i、SGLT-2i（評估腎功能后）、GLP-1RA等。治療目標宜適當寬松。2.腎功能不全患者：許多降糖藥物及其代謝產(chǎn)物需經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全時易導致藥物蓄積，增加低血糖及其他不良反應風險。因此，對于腎功能不全患者，應根據(jù)估算的腎小球濾過率（eGFR）謹慎選擇藥物種類和劑量，必要時調(diào)整給藥方案或停用某些藥物。例如，二甲雙胍在eGFR較低時需減量或停用；磺脲類藥物中某些經(jīng)腎臟排泄的品種在腎功能不全時低血糖風險增加；SGLT-2i在eGFR降至一定水平以下時禁用或不推薦使用。3.妊娠期糖尿病患者：孕期血糖控制至關重要，多數(shù)患者可通過飲食和運動控制血糖，若不達標，胰島素是目前推薦的首選藥物，因其不通過胎盤，對胎兒安全性好?？诜堤撬幬镌谌焉锲诘膽蒙行韪嘌C醫(yī)學證據(jù)支持，使用時需格外謹慎，必須在醫(yī)生指導下進行。五、綜合管理與展望糖尿病的治療絕非僅僅是血糖的控制，而是一項涉及飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育和心理支持的綜合管理工程。規(guī)范的藥物治療是其中的關鍵環(huán)節(jié)，但必須與健康的生活方式相結(jié)合，才能達到最佳的治療效果。隨著醫(yī)學科學的不斷進步，糖尿病的治療藥物和治療策略也在持續(xù)發(fā)展。新型降糖藥物的研發(fā)不僅關注降糖效果，更注重其心血管、腎臟保護等多重獲益以及安全性的提升。未來，更加個體化、精準化的治療方案，以及基于胰島功能、基因多態(tài)性、生物標志物等的藥物選擇將成為趨勢。同時，持續(xù)葡萄糖監(jiān)測技術的普及和人工智能在血糖管理中