醫(yī)院感染管理實施方案一、總則（一）目的與意義為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關(guān)人員的身體健康與生命安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本院實際，特制定本方案。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是衡量醫(yī)院綜合管理水平和醫(yī)療服務質(zhì)量的關(guān)鍵指標之一，必須常抓不懈，持續(xù)改進。（二）指導思想以國家關(guān)于醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)為指導，堅持“預防為主、常抓不懈”的方針，以患者安全為中心，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率為目標，強化全員參與意識，健全管理制度，完善工作流程，加強監(jiān)測預警，提升醫(yī)院感染管理科學化、規(guī)范化、精細化水平。（三）基本原則1.依法依規(guī)，科學防控：嚴格遵守國家及地方關(guān)于醫(yī)院感染管理的各項法律、法規(guī)、標準和規(guī)范，運用循證醫(yī)學證據(jù)，實施科學有效的防控措施。2.預防為主，防治結(jié)合：將預防工作置于首位，采取綜合措施，有效降低醫(yī)院感染風險。對已發(fā)生的感染，及時采取控制措施，防止擴散。3.全員參與，分級負責：建立健全醫(yī)院感染管理責任制，明確各部門、各層級、各崗位人員的職責，形成院長負責、多部門協(xié)作、全員參與的工作格局。4.突出重點，全面推進：針對重點部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒病房、檢驗科等）、重點環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等）和重點人群（如免疫功能低下患者），實施重點管控，同時兼顧全面工作。5.持續(xù)改進，注重實效：建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制體系，定期開展監(jiān)測、評估與反饋，不斷優(yōu)化工作流程，改進管理措施，確保各項工作落到實處并取得實效。二、組織管理體系（一）醫(yī)院感染管理委員會成立由院長擔任主任委員，分管副院長為副主任委員，相關(guān)職能科室（醫(yī)務、護理、院感、后勤、設(shè)備、藥劑、檢驗等）及臨床科室負責人為成員的醫(yī)院感染管理委員會。委員會負責審議醫(yī)院感染管理規(guī)劃、制度、年度工作計劃和總結(jié)，協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題，監(jiān)督各項措施的落實。（二）醫(yī)院感染管理部門設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理部門（或在相關(guān)科室設(shè)置專職崗位），配備足夠數(shù)量且具備相應資質(zhì)的專職人員。該部門在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導下，具體負責醫(yī)院感染管理的日常工作，包括制度制定、業(yè)務指導、監(jiān)測預警、培訓考核、監(jiān)督檢查、暴發(fā)調(diào)查與控制等。（三）科室醫(yī)院感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室成立由科主任、護士長及科室兼職院感監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士組成的科室醫(yī)院感染管理小組。小組負責本科室醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行，開展日常監(jiān)測，組織科內(nèi)培訓，及時上報醫(yī)院感染病例和暴發(fā)事件，落實各項防控措施。（四）各級各類人員職責明確醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、科室感染管理小組以及全體醫(yī)護人員、工勤人員在醫(yī)院感染管理工作中的具體職責，做到責任到人，各司其職。三、重點工作內(nèi)容與措施（一）手衛(wèi)生管理1.完善手衛(wèi)生設(shè)施：在診療區(qū)域、病房、輔助用房等區(qū)域設(shè)置便捷的洗手池、非手觸式水龍頭、合格的速干手消毒劑、干手用品及手衛(wèi)生流程圖。2.加強手衛(wèi)生培訓與宣傳：定期對全體人員進行手衛(wèi)生知識和技能培訓，提高手衛(wèi)生依從性和正確性。通過多種形式宣傳手衛(wèi)生的重要性。3.強化手衛(wèi)生監(jiān)測與反饋：定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測和手衛(wèi)生效果監(jiān)測，對存在問題及時反饋并督促改進。（二）清潔、消毒與滅菌管理1.環(huán)境清潔與消毒：制定并落實各區(qū)域環(huán)境清潔與消毒制度，明確清潔消毒的頻次、方法和責任人。加強對高頻接觸表面的清潔消毒。2.醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒與滅菌：嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌技術(shù)操作規(guī)范。根據(jù)物品的危險程度和使用目的，選擇適宜的處理方法。確保消毒滅菌設(shè)備性能合格、操作規(guī)范、監(jiān)測有效。3.消毒劑與消毒器械管理：嚴格執(zhí)行消毒劑和消毒器械的采購、驗收、儲存、使用和管理規(guī)定，確保其符合國家相關(guān)標準和要求。（三）醫(yī)療廢物管理1.分類收集與暫存：嚴格按照國家規(guī)定對醫(yī)療廢物進行分類收集、包裝、標識，并置于指定的暫存設(shè)施內(nèi)。2.轉(zhuǎn)運與處置：醫(yī)療廢物的內(nèi)部轉(zhuǎn)運和外部交由有資質(zhì)的單位處置，均需嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，確保全程可追溯，防止流失、泄漏和環(huán)境污染。3.人員防護與職業(yè)暴露預防：為從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、處理的人員提供合格的個人防護用品，并進行相關(guān)知識和技能培訓。（四）抗菌藥物合理應用管理1.嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度和臨床應用指導原則，加強抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評估。2.開展抗菌藥物敏感性監(jiān)測，指導臨床合理選用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生。3.加強對圍手術(shù)期預防性使用抗菌藥物的管理，規(guī)范用藥時機、療程和品種選擇。（五）重點部門與重點環(huán)節(jié)管理1.手術(shù)室：嚴格執(zhí)行手術(shù)器械滅菌、手術(shù)人員無菌操作、手術(shù)環(huán)境清潔消毒等制度，加強手術(shù)部位感染的預防與控制。2.重癥醫(yī)學科（ICU）：加強對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管相關(guān)性血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等的目標性監(jiān)測與防控。3.新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）：嚴格執(zhí)行探視制度，加強暖箱、藍光箱等設(shè)備的清潔消毒，預防新生兒感染。4.檢驗科/實驗室：嚴格執(zhí)行生物安全管理制度，規(guī)范標本采集、運輸、處理和檢測流程，防止實驗室感染。5.消毒供應中心（CSSD）：確保所有復用醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌達到規(guī)定要求，保障無菌物品質(zhì)量。6.其他重點環(huán)節(jié)：包括但不限于侵入性操作（如中心靜脈置管、氣管插管、導尿等）的感染防控；血液凈化治療的感染防控；內(nèi)鏡診療的感染防控等。（六）醫(yī)院感染監(jiān)測1.全面綜合性監(jiān)測：定期對醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、病原體構(gòu)成及耐藥性等進行監(jiān)測分析。2.目標性監(jiān)測：針對重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點人群開展目標性監(jiān)測，如手術(shù)部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測等。3.監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析與應用：定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析、反饋，為醫(yī)院感染管理決策提供依據(jù)，指導臨床改進工作。四、監(jiān)測與監(jiān)督（一）日常監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門定期或不定期對各科室醫(yī)院感染管理各項制度的落實情況、防控措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改效果。（二）定期考核評估將醫(yī)院感染管理工作納入科室和個人的績效考核體系。定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行考核評估，考核結(jié)果與評優(yōu)評先、績效分配等掛鉤。（三）反饋與持續(xù)改進建立監(jiān)測、評估、反饋、整改的閉環(huán)管理機制。對監(jiān)督檢查和考核評估中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關(guān)科室和個人反饋，督促其制定整改措施并限期完成。對共性問題，組織專題討論，從制度、流程層面進行改進。五、培訓與教育（一）全員培訓定期對全院各級各類人員（包括新入職人員、進修實習人員、保潔保安等）進行醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓，培訓內(nèi)容應根據(jù)不同崗位特點有所側(cè)重。（二）專項培訓針對醫(yī)院感染管理重點部門人員、新頒布的法律法規(guī)和標準、暴發(fā)事件應急處置等，開展專項培訓，提升相關(guān)人員的專業(yè)能力。（三）宣傳教育通過院內(nèi)宣傳欄、內(nèi)部刊物、網(wǎng)絡平臺等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)院感染預防知識，提高全員防控意識，營造“人人參與院感防控”的良好氛圍。六、暴發(fā)事件的應急處置（一）預案制定制定醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案，明確暴發(fā)的定義、報告流程、調(diào)查方法、控制措施、應急響應級別等。（二）報告與啟動一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確認的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，科室應立即向醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)務部門報告。醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應立即組織調(diào)查核實，根據(jù)情況啟動相應級別的應急預案。（三）調(diào)查與控制立即組織開展現(xiàn)場調(diào)查，明確暴發(fā)的范圍、原因、病原體類型等。迅速采取控制措施，包括隔離患者、加強消毒滅菌、暫停相關(guān)診療操作、追溯傳染源、評估暴露人群等，防止事態(tài)擴大。（四）總結(jié)與改進暴發(fā)事件處置結(jié)束后，及時進行總結(jié)評估，分析原因，吸取教訓，完善相關(guān)制度和防控措施，防止類似事件再次發(fā)生。七、保障措施（一）制度保障完善醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，形成完整的制度體系，并確保制度的適宜性、可操作性和有效性。（二）經(jīng)費保障將醫(yī)院感染管理所需經(jīng)費（如監(jiān)測設(shè)備、消毒滅菌用品、防護用品、培訓教育、科研等）納入醫(yī)院年度預算，保障充足投入。（三）物資保障建立健全消毒滅菌物品、防護用品等關(guān)鍵物資的采購、驗收、儲存和發(fā)放管理制度，確保質(zhì)量合格、供應及時。（四）技術(shù)支持加強與上級衛(wèi)生行政部門、疾病預防控制機構(gòu)及相關(guān)專業(yè)機構(gòu)的聯(lián)系與合作，及時獲取最新的技術(shù)信息和專業(yè)指導。鼓勵開展醫(yī)院感染管理相關(guān)的科研與技術(shù)創(chuàng)新。（五）信息化建設(shè)積極推進醫(yī)院感染管理信息化建設(shè)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）等，實現(xiàn)醫(yī)院感染病例的自動預警、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和信息共享，提高管理效率和水平。八、附則本方案自發(fā)布