醫(yī)院感染預(yù)防控制工作制度第一章總則第一條為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護患者、醫(yī)務(wù)人員及其他人員的健康權(quán)益，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定本制度。第二條本制度適用于本院所有科室、部門以及在本院從事醫(yī)療、護理、檢驗、后勤保障等各項工作的人員，同時也適用于在本院接受診療、護理的患者及其陪同人員。第三條醫(yī)院感染預(yù)防控制工作堅持“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，遵循“科學(xué)防控、精準(zhǔn)施策、全員參與、持續(xù)改進”的原則，將感染控制理念融入醫(yī)療服務(wù)的全過程。第二章組織管理與職責(zé)第四條醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔(dān)任主任委員，分管副院長為副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、院感、檢驗、藥學(xué)、后勤、各臨床科室及重點部門負(fù)責(zé)人等。委員會負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)全院的醫(yī)院感染管理工作，定期召開會議，研究解決重大問題。第五條醫(yī)院感染管理科（以下簡稱“院感科”）為醫(yī)院感染管理委員會的常設(shè)辦事機構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。其主要職責(zé)包括：擬定醫(yī)院感染管理工作計劃和相關(guān)制度；開展醫(yī)院感染監(jiān)測、培訓(xùn)、咨詢與指導(dǎo)；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查與處置；監(jiān)督檢查各項防控措施的落實情況等。第六條各臨床科室、醫(yī)技科室成立本科室醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護士長擔(dān)任副組長，成員包括高年資醫(yī)師、護士及感控兼職人員。科室感控小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體實施，包括制定本科室相關(guān)防控細(xì)則、組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)、落實監(jiān)測與報告制度、及時發(fā)現(xiàn)并上報醫(yī)院感染病例及隱患。第七條全院職工均有義務(wù)遵守本制度，嚴(yán)格執(zhí)行各項感染防控措施，積極參與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，對發(fā)現(xiàn)的感染風(fēng)險和隱患及時報告。第三章預(yù)防與控制措施第八條手衛(wèi)生管理全院職工必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸可能被污染的物品后等情況下，均應(yīng)按照規(guī)定程序和方法認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。各科室應(yīng)配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施和用品，并進行常態(tài)化監(jiān)督與指導(dǎo)。第九條清潔、消毒與滅菌管理（一）嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌的基本原則和操作規(guī)程。根據(jù)物品的危險程度和使用目的，選擇適宜的清潔消毒或滅菌方法。（二）診療環(huán)境（包括空氣、物體表面、地面等）應(yīng)按照規(guī)定進行清潔和消毒，保持環(huán)境整潔、干燥。重點部門和高頻接觸表面應(yīng)適當(dāng)增加清潔消毒頻次。（三）醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作流程，確保達到規(guī)定要求。滅菌物品應(yīng)有合格標(biāo)識和有效期。第十條醫(yī)療廢物管理嚴(yán)格按照國家及地方有關(guān)醫(yī)療廢物管理的法律法規(guī)進行分類、收集、包裝、標(biāo)識、轉(zhuǎn)運和暫存。醫(yī)療廢物應(yīng)與生活垃圾嚴(yán)格分開，避免混放。轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)防止泄漏和流失，確保安全。第十一條重點部門感染防控手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科、檢驗科、內(nèi)鏡中心、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點部門，應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特點和感染風(fēng)險，制定更為嚴(yán)格的專項感染防控措施，并加強監(jiān)督落實。第十二條職業(yè)暴露的預(yù)防與處理（一）加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護意識培訓(xùn)，提供合格的個人防護用品（如口罩、帽子、防護服、護目鏡、手套等），并指導(dǎo)正確使用。（二）發(fā)生職業(yè)暴露后，當(dāng)事人應(yīng)立即按照規(guī)定程序進行局部處理，并及時報告院感科和相關(guān)部門，進行登記、評估和后續(xù)的預(yù)防治療措施。第十三條抗菌藥物合理使用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，加強抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，有效控制多重耐藥菌感染。第十四條醫(yī)院感染的監(jiān)測與報告（一）建立健全醫(yī)院感染監(jiān)測制度，包括全面綜合性監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測等。院感科負(fù)責(zé)組織實施監(jiān)測工作，收集、分析、反饋監(jiān)測數(shù)據(jù)。（二）各科室應(yīng)及時、準(zhǔn)確上報醫(yī)院感染病例，發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴發(fā)時，應(yīng)立即報告院感科和醫(yī)務(wù)部門，并積極配合調(diào)查處理。第四章培訓(xùn)與教育第十五條醫(yī)院定期組織全院性的醫(yī)院感染預(yù)防控制知識培訓(xùn)，新上崗人員、進修人員、實習(xí)人員必須接受崗前院感知識培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。第十六條各科室應(yīng)根據(jù)本科室特點，定期組織科內(nèi)感染防控知識學(xué)習(xí)和技能操作培訓(xùn)，確保每位醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)知識和技能。第十七條院感科應(yīng)利用多種形式，開展醫(yī)院感染防控知識的宣傳教育，提高全院職工及患者、家屬的感染防控意識。第五章監(jiān)督與考核第十八條醫(yī)院感染管理委員會定期對全院各科室醫(yī)院感染預(yù)防控制工作的落實情況進行監(jiān)督檢查。院感科負(fù)責(zé)日常的監(jiān)督、指導(dǎo)和技術(shù)支持。第十九條將醫(yī)院感染預(yù)防控制工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系和科室績效考核范圍。對在醫(yī)院感染防控工作中表現(xiàn)突出的科室和個人給予表彰獎勵；對違反本制度，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生或造成不良后果的，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理。第