教案首頁第4次課，授課時間2015.1.27，教案完成時間2015.1.21課程名稱婦產(chǎn)科年級2013級專業(yè)，層次護理?？啤⒈究平虇T專業(yè)技術(shù)職務(wù)護師授課方式（大，小班）小班學(xué)時2授課題目（章，節(jié)）第二十一章異常分娩樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》人衛(wèi)六版凌蘿達主編《難產(chǎn)》重慶出版社第二版教學(xué)目的與要求：掌握：難產(chǎn)的概念與常見的原因；掌握異常分娩的定義，產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)及危害，產(chǎn)道異常的類型及常見的胎位異常；理原則。大體內(nèi)容與時間安排，教學(xué)方法：主要采用多媒體教學(xué)設(shè)備與軟件進行授課，2學(xué)時共80分鐘。教學(xué)重點，難點：重點：產(chǎn)力異常在異常分娩中的重要性及其類型、臨床表現(xiàn)和診斷對母兒影響及防治產(chǎn)道異常的臨床分類、診斷和對母兒的影響及處理原則持續(xù)性枕后位、枕橫位及巨大兒的臨床表現(xiàn)、診斷及處理難點：產(chǎn)道異常和胎位異常的診斷教研室審閱意見：（教學(xué)組長簽名）（教研室主任簽名）年月日教案續(xù)頁基本內(nèi)容輔助手段和時間分配頭位難產(chǎn)一、概述（一）定義：頭為先露的難產(chǎn)，往往由兩個或兩個以上的分娩因素異常引起。包括因難產(chǎn)以手術(shù)結(jié)束分娩者及徒手旋轉(zhuǎn)胎位或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭后經(jīng)陰道分娩者。（二）發(fā)病原因：

1、頭盆不稱（狹義、廣義）2、胎頭位置異常（持續(xù)性枕橫位、枕后位、面位、額位）3、骨盆畸形或胎兒畸形（）4、骨盆傾斜度過大（影響入盆）5、軟產(chǎn)道異常（宮頸纖維化、陰道縱隔子宮肌瘤等）以上造成的難產(chǎn)為梗阻性難產(chǎn)6、產(chǎn)力異常（三）預(yù)防預(yù)防畸形骨盆發(fā)生（先天性髖關(guān)節(jié)脫位、結(jié)核病、佝僂病的早期防治）預(yù)防胎兒過大、胎頭過硬糾正胎頭位置異常（宮口擴張7-8cm徒手旋轉(zhuǎn)胎位或產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)胎頭）正確處理產(chǎn)程（后面詳訴）二、診斷

（一）病史（二）體格檢查身高、體重、骨骼骨盆情況（1）扁平骨盆：骶恥外徑＜18cm，入口前后徑＜10cm（2）漏斗骨盆：坐骨棘間徑＜10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑與后矢狀徑之和＜15cm，恥骨弓角度＜90度

（3）均小骨盆：三平面各經(jīng)線均小于正常2cm

（4）畸形骨盆腹部情況肛查及陰道檢查肛查——了解宮頸容受情況、宮口擴張大小、宮頸厚薄;胎頭下降程度、有無水腫及顱骨重疊；胎膜是否破裂；并了解骨盆后半部情況如骶骨弧度、骶尾關(guān)節(jié)活動度、坐骨棘是否突出,骶坐切跡寬度。宮口開大3~4cm時肛查還可能幫助判斷胎方位陰道檢查宮口擴張程度宮頸有無水腫、水腫程度及部位，如前唇水腫應(yīng)當(dāng)警惕前不均傾位?；仡櫿７置涞亩x，引入異常分娩的定義及臨床特征。(5分鐘)回顧分娩啟動的各種學(xué)說講解宮縮乏力的各種病因。5分鐘15分鐘

教案續(xù)頁基本內(nèi)容輔助手段和時間分配胎膜是否破裂，如未破，可行人工破膜，了解羊水的量及性狀。胎頭下降程度，尤其是有產(chǎn)瘤或顱骨重疊時，應(yīng)檢查胎頭雙頂及胎耳的位置，這樣可準確了解胎頭位置的高低。胎方位的確定，通過觸及胎頭的骨標志、顱縫及囟門的位置加以判定。骨盆內(nèi)測量（三）B超雙頂徑、股骨長度等估計胎兒體重，了解胎方位，發(fā)現(xiàn)某些胎兒畸形（四）臨床表現(xiàn)胎膜早破子宮收縮乏力（原發(fā)性、繼發(fā)性）胎頭不銜接或延遲銜接胎位異常產(chǎn)程圖異常潛伏期延長活躍期延長活躍期停滯第二產(chǎn)程延長第二產(chǎn)程停滯胎頭下降延緩或停滯滯產(chǎn)宮頸、陰道水腫母體方面精神心理因素腸脹氣和尿潴留先兆子宮破裂子宮破裂胎兒方面宮內(nèi)窘迫顱骨過度重疊胎頭嚴重水腫胎頭血腫（五）綜合判斷估計頭盆關(guān)系產(chǎn)程圖監(jiān)測分娩進展骨盆大小、胎兒體重、胎方位及產(chǎn)力大小綜合判斷三、處理（一）剖宮產(chǎn)（二）試產(chǎn)一般處理舒適環(huán)境水分及營養(yǎng)的補給25分鐘結(jié)合產(chǎn)程圖講解不同類型的產(chǎn)程異常在產(chǎn)程圖上的不同表現(xiàn)。10分鐘20分鐘教案續(xù)頁基本內(nèi)容輔助手段和時間分配保持盆腔空虛2.按產(chǎn)程圖異常表現(xiàn)進行處理（1）潛伏期延長（人工破膜、安定靜推、縮宮素靜滴）①注射哌替啶或安定，不協(xié)調(diào)宮縮→協(xié)調(diào),進入活躍期②無進展,加用催產(chǎn)素③2~4小時未進入活躍期,進一步考慮有無頭盆不稱,頭盆不稱或?qū)m頸難產(chǎn)→剖宮產(chǎn)；無頭盆不稱宮頸擴張2cm→人工破膜宮頸難產(chǎn)：高齡初產(chǎn)婦宮頸纖維組織增生影響擴張；宮頸因損傷所致的纖維組織增生或?qū)m頸粘連。（2）宮頸擴張延緩或阻滯（陰道檢查了解骨盆內(nèi)部情況，無異?？s宮素靜滴）①無明顯頭盆不稱→人工破膜②破膜后無進展→嚴重胎頭位置異常（高直后位、前不均傾位、頦后位、額位）→剖宮產(chǎn)③無嚴重胎頭位置異常→加用催產(chǎn)素（3）胎頭下降延緩或停滯陰道檢查：了解骨盆中部及出口情況、有無宮頸水腫、胎方位及下降水平、胎頭水腫及重疊情況①無明顯頭盆不稱→加用催產(chǎn)素②胎頭停滯于≤+2→持續(xù)性枕橫或枕后位→徒手旋轉(zhuǎn)胎位至枕前位或借助產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)四、小結(jié)病例討論：產(chǎn)婦規(guī)律宮縮16小時。查體：T36.9℃，Bp120/85mmHg，P100次/分，R20次/分，宮縮20″/6′，強度弱，胎位LOA，胎心156bpm，肛查：宮頸消，宮口開大1.5cm，先露頭-2問題：1.產(chǎn)程進展的情況如何？為什么？2.將如何避免？10分鐘20分鐘教案末頁小結(jié)難產(chǎn)的概念與常見的原因；掌握異常分娩的定義，產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)及危害，產(chǎn)道異常的類型及常見的胎位異常；授課過程中結(jié)合圖片及臨床病例加深學(xué)員的感性認識。復(fù)習(xí)思考題，作業(yè)題一、名詞解釋潛伏期延長活躍期停滯二、病例分析產(chǎn)婦規(guī)律