手術(shù)安全核查制度第一章總則第一條本制度依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于安全生產(chǎn)與醫(yī)療質(zhì)量管理的總體要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)防控與業(yè)務(wù)流程優(yōu)化實(shí)際需求制定。旨在通過建立健全手術(shù)安全核查制度，規(guī)范手術(shù)前、中、后各環(huán)節(jié)管理，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第二條本制度適用于企業(yè)各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋手術(shù)科室的醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師、手術(shù)團(tuán)隊(duì)其他成員及管理支持人員，并延伸至術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)控、術(shù)后隨訪等全過程管理場(chǎng)景。第三條本制度下列術(shù)語含義：（一）“手術(shù)安全核查專項(xiàng)管理”是指企業(yè)為防范手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，通過制度設(shè)計(jì)、流程規(guī)范、責(zé)任落實(shí)、技術(shù)支撐等手段，實(shí)施系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)防控的活動(dòng)總和。（二）“手術(shù)專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”指手術(shù)實(shí)施過程中可能對(duì)患者生命安全、身體功能、心理狀態(tài)造成損害的潛在因素，包括但不限于術(shù)前評(píng)估不充分、麻醉方案不當(dāng)、術(shù)中操作失誤、術(shù)后并發(fā)癥處理不及時(shí)等。（三）“手術(shù)合規(guī)操作”指醫(yī)務(wù)人員及支持團(tuán)隊(duì)在手術(shù)全流程中嚴(yán)格遵循診療規(guī)范、操作規(guī)程及法律法規(guī)要求的行為標(biāo)準(zhǔn)。第四條手術(shù)安全核查專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保手術(shù)安全核查覆蓋所有手術(shù)類型、所有參與人員及所有操作環(huán)節(jié)，不留管理盲區(qū)。（二）責(zé)任到人原則：明確各級(jí)管理主體及執(zhí)行崗位的核查職責(zé)，建立可追溯的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向原則：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型、特殊患者群體及易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)施差異化管控。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過定期評(píng)估、案例復(fù)盤、技術(shù)迭代，動(dòng)態(tài)優(yōu)化核查流程與標(biāo)準(zhǔn)。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)手術(shù)安全核查專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，確保制度有效落地；分管醫(yī)療或運(yùn)營(yíng)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌日常管理。第六條設(shè)立手術(shù)安全核查專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部、信息中心等部門負(fù)責(zé)人及手術(shù)科室代表組成。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：（一）統(tǒng)籌全院手術(shù)安全核查制度的頂層設(shè)計(jì)、修訂完善；（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決核查執(zhí)行中的重大問題；（三）審議重大手術(shù)安全事件的處置方案及整改措施。第七條明確三類主體職責(zé)：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）：負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度建設(shè)，牽頭開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，監(jiān)督核查流程執(zhí)行，組織全員培訓(xùn)，定期匯總分析數(shù)據(jù)。（二）專責(zé)部門（質(zhì)控部、信息中心）：分別負(fù)責(zé)核查標(biāo)準(zhǔn)的制定優(yōu)化、信息化工具開發(fā)，開展業(yè)務(wù)合規(guī)審核，提供技術(shù)支持。（三）業(yè)務(wù)部門（手術(shù)科室）：落實(shí)本領(lǐng)域核查要求，開展術(shù)前討論、術(shù)中溝通、術(shù)后隨訪，及時(shí)上報(bào)風(fēng)險(xiǎn)事件。第八條基層執(zhí)行崗位職責(zé)：（一）手術(shù)醫(yī)師：主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估，執(zhí)行核查表確認(rèn)，記錄手術(shù)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)信息；（二）麻醉師：核查麻醉方案風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，執(zhí)行麻醉安全核查，配合術(shù)中應(yīng)急處理；（三）巡回護(hù)士：負(fù)責(zé)核查表流程推進(jìn)，核對(duì)患者信息，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作；（四）基層員工：按要求使用信息化工具，及時(shí)上報(bào)異常情況，參與晨會(huì)交班。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條術(shù)前評(píng)估核查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前必須完成患者病情評(píng)估、手術(shù)必要性論證、禁忌癥排查，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需多學(xué)科會(huì)診。核查表需包含患者基本信息、合并癥處理、手術(shù)方案比選等內(nèi)容。（二）禁止行為：嚴(yán)禁未完成評(píng)估即實(shí)施手術(shù)，嚴(yán)禁因利益沖突選擇非最佳手術(shù)方案。（三）重點(diǎn)防控：關(guān)注老年患者、凝血功能障礙、多重耐藥菌感染等高危因素。第十條手術(shù)方案核查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方案經(jīng)科室討論，必要時(shí)報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批，麻醉方案需麻醉科獨(dú)立評(píng)估。核查表需明確切口選擇、標(biāo)本處理、術(shù)中應(yīng)急預(yù)案。（二）禁止行為：嚴(yán)禁擅自更改已審批方案，嚴(yán)禁術(shù)中無計(jì)劃追加手術(shù)范圍。（三）重點(diǎn)防控：神經(jīng)阻滯、氣管插管等高風(fēng)險(xiǎn)操作的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案。第十一條患者身份核查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，術(shù)前再次核對(duì)患者信息、手術(shù)部位，麻醉師、巡回護(hù)士雙重確認(rèn)。（二）禁止行為：嚴(yán)禁使用床號(hào)、姓名等單一信息核對(duì)，嚴(yán)禁身份信息與手術(shù)記錄不符。（三）重點(diǎn)防控：腦科、骨科等易混淆手術(shù)部位的核查。第十二條麻醉安全核查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：麻醉前完成藥物過敏史、心肺功能評(píng)估，術(shù)中配備搶救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行用藥雙人核對(duì)。（二）禁止行為：嚴(yán)禁未排除藥物禁忌即用藥，嚴(yán)禁術(shù)中麻醉深度不足或過度。（三）重點(diǎn)防控：高危藥物使用（如阿片類藥物）的計(jì)量管理。第十三條手術(shù)物品核查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：植入物、引流管等需雙人核對(duì)數(shù)量、規(guī)格，術(shù)中清點(diǎn)由未直接參與手術(shù)的護(hù)士執(zhí)行。（二）禁止行為：嚴(yán)禁植入物與庫存不符，嚴(yán)禁術(shù)中物品遺留患者體腔。（三）重點(diǎn)防控：關(guān)節(jié)置換等復(fù)雜手術(shù)的植入物管理。第十四條手術(shù)團(tuán)隊(duì)溝通：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前30分鐘召開安全核查會(huì)，明確分工，特殊手術(shù)需科室主任參與；術(shù)中通過“時(shí)間目標(biāo)管理”系統(tǒng)跟蹤關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。（二）禁止行為：嚴(yán)禁溝通內(nèi)容缺失關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，嚴(yán)禁團(tuán)隊(duì)分工不清。（三）重點(diǎn)防控：多團(tuán)隊(duì)協(xié)作手術(shù)的指令傳遞準(zhǔn)確性。第十五條術(shù)后管理核查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后即刻完成生命體征監(jiān)測(cè)，麻醉復(fù)蘇室觀察時(shí)間符合規(guī)范，疼痛管理按階梯實(shí)施。（二）禁止行為：嚴(yán)禁未評(píng)估即過早停用鎮(zhèn)痛藥物，嚴(yán)禁并發(fā)癥觀察記錄不全。（三）重點(diǎn)防控：術(shù)后出血、感染等早期并發(fā)癥的識(shí)別。第十六條信息記錄核查：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)記錄需完整反映核查過程，電子病歷系統(tǒng)需支持語音錄入、智能校驗(yàn)功能。（二）禁止行為：嚴(yán)禁偽造或篡改核查記錄，嚴(yán)禁手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與記錄不符。（三）重點(diǎn)防控：電子病歷系統(tǒng)故障時(shí)的備用記錄方式。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十七條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年由醫(yī)務(wù)部牽頭修訂，需納入國(guó)家衛(wèi)健委最新指南、行業(yè)事故案例；（二）重大技術(shù)革新（如AI輔助麻醉系統(tǒng)）需同步調(diào)整核查標(biāo)準(zhǔn)。第十八條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每季度開展手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)排查，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：一般風(fēng)險(xiǎn)（如術(shù)前評(píng)估遺漏）、重大風(fēng)險(xiǎn)（如嚴(yán)重過敏反應(yīng)）；（二）通過信息系統(tǒng)自動(dòng)抓取高危指標(biāo)（如急診手術(shù)占比超15%），發(fā)布預(yù)警時(shí)需附帶改進(jìn)建議。第十九條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將核查執(zhí)行嵌入電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置“未完成核查不得提交”鎖死機(jī)制；（二）質(zhì)控部每季度抽取手術(shù)視頻回放，核查表完整度低于90%的科室需專項(xiàng)整改。第二十條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室主任牽頭整改，重大風(fēng)險(xiǎn)提交領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案；（二）應(yīng)急流程需明確：?jiǎn)?dòng)時(shí)限（術(shù)中出血需5分鐘內(nèi)通知血庫）、信息傳遞路徑（手術(shù)室→麻醉科→重癥醫(yī)學(xué)科）。第二十一條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：核查未執(zhí)行扣科室績(jī)效10%，造成不良后果的啟動(dòng)問責(zé)程序；（二）聯(lián)動(dòng)機(jī)制：違規(guī)記錄納入醫(yī)師個(gè)人征信檔案，與職稱晉升掛鉤。第二十二條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年6月、12月開展核查有效性評(píng)估，指標(biāo)包括：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)核查通過率（≥95%）、事件上報(bào)及時(shí)性（≤2小時(shí)）；（二）評(píng)估結(jié)果作為科室評(píng)優(yōu)依據(jù)，連續(xù)兩年未達(dá)標(biāo)需撤換科室負(fù)責(zé)人。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十三條組織保障：（一）公司每半年召開手術(shù)安全專題會(huì)，分管領(lǐng)導(dǎo)需簽署管理責(zé)任書；（二）建立跨科室聯(lián)絡(luò)員制度，醫(yī)務(wù)部每月匯總問題清單。第二十四條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）考核指標(biāo)：科室核查完成率（100%）、患者滿意度（≥90%），個(gè)人納入年度述職報(bào)告；（二）正向激勵(lì)：連續(xù)三年達(dá)標(biāo)科室獲專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)額度與科室收入掛鉤。第二十五條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每年組織合規(guī)履職培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療法規(guī)、案例警示；（二）一線培訓(xùn)：新員工崗前考核必須包含核查實(shí)操，使用VR模擬系統(tǒng)強(qiáng)化記憶。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)手術(shù)安全核查移動(dòng)端應(yīng)用，支持掃碼核銷、語音錄入；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，基于歷史數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)類型。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《手術(shù)安全核查手冊(cè)》，內(nèi)容圖文并茂，發(fā)放至每位醫(yī)務(wù)人員；（二）設(shè)立“安全之星”評(píng)選，獲獎(jiǎng)?wù)呤论E納入科室宣傳。第二十八條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件上報(bào)流程：科室→醫(yī)務(wù)部（24小時(shí)內(nèi)）、質(zhì)控部（48小時(shí)），重大事件需同步公司辦公室；（二）年度報(bào)告需包含：手術(shù)總量、核查