手術(shù)管理督查制度第一章總則第一條本制度根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》及集團(tuán)母公司《關(guān)于強(qiáng)化專項(xiàng)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控的管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)及內(nèi)部要求制定，旨在規(guī)范公司手術(shù)管理活動(dòng)，防范醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，保障患者權(quán)益，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)企業(yè)合規(guī)運(yùn)營。第二條本制度適用于公司所有涉及手術(shù)管理業(yè)務(wù)的部門、下屬單位及全體員工，覆蓋手術(shù)申請、術(shù)前評估、術(shù)中實(shí)施、術(shù)后康復(fù)及隨訪等全流程管理，以及相關(guān)配套服務(wù)的采購、實(shí)施與監(jiān)督。第三條本制度涉及以下核心術(shù)語：（一）“手術(shù)專項(xiàng)管理”指公司為規(guī)范手術(shù)行為、防控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、確保手術(shù)安全而建立的一整套管理制度、操作流程及監(jiān)督機(jī)制；（二）“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”指在手術(shù)過程中可能對患者健康、生命安全或醫(yī)療質(zhì)量造成影響的潛在危害因素，包括技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、器械風(fēng)險(xiǎn)、感染風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等；（三）“手術(shù)合規(guī)”指手術(shù)管理活動(dòng)符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求，確保手術(shù)行為的合法性、合理性與安全性；（四）“手術(shù)安全事件”指在手術(shù)實(shí)施過程中發(fā)生的任何可能導(dǎo)致患者損傷、死亡或醫(yī)療糾紛的行為或未遂事件。第四條手術(shù)專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，確保所有手術(shù)活動(dòng)納入制度管理范疇，不留監(jiān)管空白；（二）“責(zé)任到人”原則，明確各層級、各部門及崗位的手術(shù)安全責(zé)任，確保責(zé)任可追溯；（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則，重點(diǎn)防控高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)環(huán)節(jié)，實(shí)施差異化管控措施；（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則，通過動(dòng)態(tài)評估與優(yōu)化，不斷提升手術(shù)管理效能。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對手術(shù)專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)首要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)手術(shù)管理的組織協(xié)調(diào)與監(jiān)督落實(shí)。第六條設(shè)立手術(shù)專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、設(shè)備部、采購部、質(zhì)量管理部等部門負(fù)責(zé)人及下屬單位代表。領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌手術(shù)管理工作的頂層設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)重大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的決策審批，監(jiān)督評估手術(shù)管理成效，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作。第七條醫(yī)務(wù)部為手術(shù)專項(xiàng)管理的牽頭部門，負(fù)責(zé)：（一）制定和完善手術(shù)管理制度、操作規(guī)范及應(yīng)急預(yù)案；（二）組織術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估，審核手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥；（三）監(jiān)督手術(shù)過程，協(xié)調(diào)解決術(shù)中突發(fā)問題；（四）開展手術(shù)安全核查，推動(dòng)“手術(shù)安全事件報(bào)告制度”落實(shí)；（五）定期分析手術(shù)數(shù)據(jù)，提出管理優(yōu)化建議。第八條質(zhì)量管理部為專責(zé)部門，負(fù)責(zé)：（一）審核手術(shù)器械、耗材及麻醉藥品的合規(guī)性；（二）監(jiān)督手術(shù)環(huán)境消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況；（三）組織手術(shù)質(zhì)量專項(xiàng)檢查，評估手術(shù)效果與風(fēng)險(xiǎn)控制水平；（四）制定手術(shù)不良事件處置流程，推動(dòng)根本原因分析（RCA）落地。第九條各下屬單位及手術(shù)科室為業(yè)務(wù)部門，承擔(dān)主體責(zé)任，負(fù)責(zé)：（一）落實(shí)手術(shù)管理各項(xiàng)要求，開展本單位的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)自查；（二）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者身份識別制度，防止醫(yī)療差錯(cuò)；（三）做好手術(shù)器械清點(diǎn)與維護(hù)，確保設(shè)備性能達(dá)標(biāo)；（四）加強(qiáng)術(shù)后隨訪，及時(shí)記錄患者恢復(fù)情況及異常反饋。第十條基層執(zhí)行崗位員工（如手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、器械護(hù)士等）須履行以下合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確手術(shù)安全職責(zé)；（二）按規(guī)定執(zhí)行手術(shù)知情同意，確?；颊呋蚣覍俪浞掷斫怙L(fēng)險(xiǎn)；（三）主動(dòng)上報(bào)可疑風(fēng)險(xiǎn)事件，配合調(diào)查處置；（四）參與常態(tài)化手術(shù)安全培訓(xùn)，掌握應(yīng)急處置技能。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條手術(shù)準(zhǔn)入管理：手術(shù)必須經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）評估，由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師主刀，術(shù)前填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組審批。嚴(yán)禁無評估、無審批開展手術(shù)。第十二條手術(shù)安全核查：實(shí)施“手術(shù)安全核查清單”制度，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段必須逐項(xiàng)核對患者信息、手術(shù)部位、麻醉方式等關(guān)鍵要素，核查不合格不得進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。第十三條手術(shù)患者身份識別：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，使用身份條碼或腕帶核對患者姓名、性別、住院號等，防止錯(cuò)手術(shù)、錯(cuò)用藥。特殊手術(shù)（如器官移植）需雙人復(fù)核。第十四條手術(shù)器械管理：（一）手術(shù)器械需由器械科集中采購、消毒滅菌，建立器械追溯檔案；（二）術(shù)中清點(diǎn)器械必須由器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生雙人核對，并記錄于手術(shù)記錄單；（三）可重復(fù)使用器械需嚴(yán)格執(zhí)行去污、滅菌流程，不合格器械報(bào)廢處理。第十五條手術(shù)環(huán)境與感染控制：手術(shù)間每日清潔消毒，限制陪護(hù)人員數(shù)量，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，空氣凈化的使用率不得低于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后器械需按規(guī)定浸泡消毒，防止交叉感染。第十六條麻醉管理：（一）麻醉醫(yī)師需評估患者全身狀況，制定麻醉方案，術(shù)中動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征；（二）高風(fēng)險(xiǎn)麻醉手術(shù)需配備備用麻醉團(tuán)隊(duì)，并演練應(yīng)急預(yù)案；（三）麻醉藥品使用須嚴(yán)格核對，剩余藥品按規(guī)定銷毀。第十七條手術(shù)費(fèi)用與結(jié)算：（一）手術(shù)費(fèi)用須依據(jù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保辦或財(cái)務(wù)部審核，杜絕過度醫(yī)療；（二）患者因手術(shù)產(chǎn)生的額外費(fèi)用需經(jīng)醫(yī)生說明并簽字確認(rèn)；（三）結(jié)算數(shù)據(jù)每月抽查復(fù)核，防止數(shù)據(jù)錯(cuò)誤導(dǎo)致患者權(quán)益受損。第十八條手術(shù)不良事件報(bào)告：（一）發(fā)生手術(shù)安全事件須立即啟動(dòng)應(yīng)急處置，同時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告；（二）事件信息需逐級上報(bào)至領(lǐng)導(dǎo)小組，必要時(shí)通報(bào)行業(yè)監(jiān)管部門；（三）對事件原因開展根本原因分析，制定整改措施并跟蹤落實(shí)。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)部每季度評估手術(shù)管理制度的適用性，根據(jù)法規(guī)變化、技術(shù)進(jìn)步或事故教訓(xùn)修訂制度，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后實(shí)施。重大修訂需發(fā)布實(shí)施公告。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部聯(lián)合質(zhì)量管理部每半年開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)關(guān)注新技術(shù)、新開展的手術(shù)項(xiàng)目；（二）對高風(fēng)險(xiǎn)科室、手術(shù)類型實(shí)施分級預(yù)警，如Ⅰ類手術(shù)（如器官切除）需重點(diǎn)監(jiān)控；（三）發(fā)布《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通報(bào)》，指導(dǎo)科室加強(qiáng)防控。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）手術(shù)方案必須經(jīng)醫(yī)務(wù)部合規(guī)性審查，涉及倫理問題需提交倫理委員會(huì)審議；（二）合同簽訂前需由法律顧問審核手術(shù)服務(wù)條款，避免法律風(fēng)險(xiǎn)；（三）違反規(guī)定擅自開展手術(shù)的，立即中止手術(shù)并啟動(dòng)問責(zé)程序。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室內(nèi)部處置，每月匯總上報(bào)醫(yī)務(wù)部；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如患者死亡、嚴(yán)重殘疾）由領(lǐng)導(dǎo)小組成立調(diào)查組，3日內(nèi)完成初步調(diào)查，7日內(nèi)出具處理意見；（三）跨科室風(fēng)險(xiǎn)需建立協(xié)同處置流程，如術(shù)中出血需緊急調(diào)集血源、設(shè)備支持。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反手術(shù)管理規(guī)定的，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、降級或解聘，涉嫌違法的移交司法機(jī)關(guān)；（二）對隱瞞不報(bào)、謊報(bào)事件的，加重處罰，并追究相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；（三）處罰標(biāo)準(zhǔn)納入《員工手冊》附件，執(zhí)行前需公示。第二十四條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)部每年組織第三方機(jī)構(gòu)對手術(shù)管理效果進(jìn)行評估，出具《手術(shù)管理評估報(bào)告》；（二）評估結(jié)果與科室績效考核掛鉤，對排名靠后的科室實(shí)施幫扶整改；（三）評估中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)性問題需修訂制度，并納入全員培訓(xùn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：公司主要負(fù)責(zé)人每年聽取手術(shù)管理工作匯報(bào)，分管領(lǐng)導(dǎo)每月檢查制度落實(shí)情況，確保各層級責(zé)任壓實(shí)到位。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）手術(shù)合規(guī)率、患者滿意度等指標(biāo)納入科室年度考核，占比不低于20%；（二）連續(xù)兩年考核優(yōu)秀的科室可獲專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，用于改善手術(shù)條件；（三）因管理失職導(dǎo)致重大事故的，取消科室評優(yōu)資格。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層每半年接受手術(shù)安全管理培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)法律法規(guī)及決策責(zé)任；（二）一線員工每年參與模擬演練，掌握應(yīng)急操作流程；（三）利用內(nèi)部刊物、電子屏等宣傳手術(shù)安全知識，提升全員意識。第二十八條信息化支撐：（一）建立手術(shù)管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)手術(shù)排期、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、器械追蹤等自動(dòng)化管理；（二）通過大數(shù)據(jù)分析手術(shù)趨勢，預(yù)測高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段，提前部署資源；（三）系統(tǒng)數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接，確保信息實(shí)時(shí)同步。第二十九條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《手術(shù)安全行為規(guī)范手冊》，張貼在手術(shù)室、病房等關(guān)鍵區(qū)域；（二）每年開展“手術(shù)安全日”活動(dòng)，強(qiáng)化員工責(zé)任意識；（三）簽訂《手術(shù)安全承諾書》，將承諾內(nèi)容納入員工檔案。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告須在2小時(shí)內(nèi)上傳系統(tǒng)，48小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查；（二）年度手術(shù)管理報(bào)告需于次年1月31日前報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組，內(nèi)容包