胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前心肺功能與胰瘺風(fēng)險聯(lián)合評估方案演講人01胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前心肺功能與胰瘺風(fēng)險聯(lián)合評估方案02引言：胰十二指腸切除術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)前評估的核心地位引言：胰十二指腸切除術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)前評估的核心地位胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenectomy，PD）作為治療壺腹周圍癌、胰頭癌、十二指腸腫瘤及復(fù)雜良性疾病的根治性術(shù)式，其手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、吻合口多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%-50%，其中術(shù)后胰瘺（PostoperativePancreaticFistula，POPF）是PD最具挑戰(zhàn)性的并發(fā)癥，可導(dǎo)致腹腔感染、出血、多器官功能衰竭，甚至死亡，發(fā)生率高達(dá)5%-40%[1]。與此同時，PD患者常合并高齡、基礎(chǔ)疾病多、營養(yǎng)狀況差等特點，術(shù)前心肺功能儲備不足可能進一步增加手術(shù)風(fēng)險——術(shù)中循環(huán)波動、術(shù)后低氧血癥、肺部感染等心肺并發(fā)癥，不僅直接影響患者術(shù)后康復(fù)，還可能通過影響胰腺血供、胰液分泌及吻合口愈合等途徑，間接增加POPF的發(fā)生風(fēng)險[2]。引言：胰十二指腸切除術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)前評估的核心地位因此，術(shù)前精準(zhǔn)評估患者的心肺功能狀態(tài)與POPF風(fēng)險，并基于評估結(jié)果制定個體化手術(shù)及圍手術(shù)期管理策略，是降低PD術(shù)后并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。然而，當(dāng)前臨床實踐中，心肺功能評估多聚焦于“手術(shù)耐受性”，而POPF風(fēng)險評估多集中于“胰腺局部因素”（如胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、術(shù)式等），二者常被割裂評估，缺乏系統(tǒng)性的聯(lián)合分析框架?；诖?，本文結(jié)合最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，構(gòu)建PD術(shù)前心肺功能與POPF風(fēng)險聯(lián)合評估方案，旨在為臨床醫(yī)師提供一套全面、系統(tǒng)、可操作的決策工具，實現(xiàn)“風(fēng)險分層-個體化干預(yù)-預(yù)后改善”的閉環(huán)管理。03胰十二指腸術(shù)后胰瘺的病理生理機制及危險因素POPF的定義與分型根據(jù)國際胰瘺研究組（ISGPS）2021年更新定義，POPF是指術(shù)后≥3天，通過影像學(xué)或手術(shù)發(fā)現(xiàn)吻合口或胰腺殘端漏出含淀粉酶的液體，且需臨床干預(yù)（如引流、抗生素、營養(yǎng)支持等）[3]。POPF分為三級：A級（生化瘺，無需干預(yù)）、B級（需干預(yù)的并發(fā)癥）、C級（危及生命的并發(fā)癥）。其中，B級和C級POPF（臨床相關(guān)胰瘺，CR-POPF）是導(dǎo)致術(shù)后死亡和延長住院時間的主要原因。POPF的病理生理機制POPF的核心病理生理基礎(chǔ)是“胰腺斷端愈合失敗”，涉及多重因素：1.局部因素：胰腺質(zhì)地柔軟（脂肪變性）、主胰管直徑＜3mm、術(shù)中胰腸吻合技術(shù)不佳、胰腺殘端處理不當(dāng)?shù)?，?dǎo)致胰液滲漏[4]；2.全身因素：術(shù)前低蛋白血癥、糖尿病、營養(yǎng)不良等，影響吻合口組織修復(fù)；3.缺血-再灌注損傷：術(shù)中胰腺及腸道血供阻斷/恢復(fù)后，氧化應(yīng)激損傷胰腺組織，增加胰液滲漏風(fēng)險[5]；4.炎癥反應(yīng)：手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），過度激活的炎癥因子可破壞吻合口愈合微環(huán)境[6]。值得注意的是，心肺功能障礙可通過加重全身炎癥反應(yīng)、組織低灌注及代謝紊亂，間接參與POPF的發(fā)生。例如，心功能不全患者術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定，可能導(dǎo)致胰腺低灌注；術(shù)后肺功能不全導(dǎo)致的低氧血癥，可通過抑制成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成，延緩吻合口愈合[7]。POPF的獨立危險因素基于現(xiàn)有研究，POPF的危險因素可分為三類：1.患者相關(guān)因素：年齡＞60歲、男性、體重指數(shù)（BMI）≥25kg/m2、糖尿病、術(shù)前膽紅素＞170μmol/L、白蛋白＜30g/L[8]；2.胰腺相關(guān)因素：胰腺質(zhì)地柔軟（主觀評估或CT值＜30HU）、主胰管直徑＜3mm、術(shù)中出血量＞500ml、胰腸吻合方式（套入式vs.黏膜對黏膜）[9]；3.中心相關(guān)因素：年手術(shù)量＜20例、術(shù)中輸血[10]。其中，心肺功能相關(guān)因素（如術(shù)前肺功能FEV1＜70%預(yù)計值、左室射血分?jǐn)?shù)LVEF＜50%、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級≥Ⅱ級）雖未直接納入傳統(tǒng)POPF預(yù)測模型，但通過影響全身灌注和炎癥狀態(tài)，與POPF發(fā)生顯著相關(guān)[11-12]。04術(shù)前心肺功能評估的核心指標(biāo)與方法術(shù)前心肺功能評估的核心指標(biāo)與方法心肺功能是PD患者手術(shù)耐受性的“基石”，也是影響POPF風(fēng)險的重要間接因素。術(shù)前心肺功能評估需兼顧“靜態(tài)功能”與“動態(tài)儲備”，通過多維度、多模態(tài)檢查，全面評估患者的心臟泵血功能、肺通氣/換氣功能及運動耐量。心功能評估臨床評估（1）病史采集：重點詢問有無冠心病、心肌梗死、心力衰竭、心律失常病史，評估活動耐量（如“能否平臥、上一層樓是否氣促”），采用NYHA心功能分級（Ⅰ級：日常活動無受限；Ⅱ級：輕度受限；Ⅲ級：明顯受限；Ⅳ級：靜息狀態(tài)下癥狀）[13]。（2）體格檢查：觀察有無頸靜脈怒張、下肢水腫、肺部啰音（提示心力衰竭）；聽診心音、心率、心律及雜音（如主動脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全等結(jié)構(gòu)性心臟病表現(xiàn)）。心功能評估輔助檢查在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）心電圖（ECG）：篩查心律失常（如房顫、室早）、心肌缺血（ST-T改變）、心肌肥厚等異常，對冠心病的診斷敏感性約50%，特異性約90%[14]。-左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）：正常值≥50%，LVEF＜40%提示心力衰竭，POPF風(fēng)險增加2.3倍[15]；-左室舒張功能（E/A比值、e'）：E/A＜0.8提示舒張功能不全，常見于老年患者，可導(dǎo)致術(shù)中血壓波動；-肺動脈收縮壓（PASP）：PASP＞35mmHg提示肺動脈高壓，增加術(shù)后右心衰竭風(fēng)險[16]。（2）超聲心動圖（UCG）：評估心臟結(jié)構(gòu)及功能的核心檢查，重點指標(biāo)包括：心功能評估輔助檢查（3）心肌標(biāo)志物：檢測腦鈉肽（BNP或NT-proBNP），NT-proBNP＞400pg/ml提示心功能不全，其水平與POPF發(fā)生率呈正相關(guān)（OR=1.82，95%CI：1.25-2.66）[17]。（4）心臟負(fù)荷試驗：對于懷疑冠心病但低危的患者，可采用平板運動試驗或藥物負(fù)荷試驗（如腺苷），評估心肌缺血情況；若負(fù)荷試驗陽性，需行冠狀動脈造影明確狹窄程度，必要時行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）后再行PD[18]。肺功能評估臨床評估（1）病史采集：重點詢問有無慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、肺纖維化等病史，評估吸煙史（包年數(shù)）、呼吸困難程度（采用改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會mMRC量表）[19]。（2）體格檢查：觀察呼吸頻率、胸廓形態(tài)（桶狀胸提示COPD）、呼吸動度，聽診呼吸音及干濕啰音（提示氣道炎癥或感染）。肺功能評估肺功能檢查（PFT）（1）通氣功能檢測：-第1秒用力呼氣容積（FEV1）：占預(yù)計值百分比＜70%提示阻塞性通氣功能障礙（如COPD），＜50%提示中度損害，POPF風(fēng)險增加1.8倍[20]；-FEV1/FVC：＜70%提示氣流受限；-肺活量（VC）：占預(yù)計值＜80%提示限制性通氣功能障礙（如肺纖維化、胸膜病變）。（2）彌散功能檢測：一氧化碳彌散量（DLCO）占預(yù)計值＜70%提示彌散功能障礙，常見于肺間質(zhì)疾病，可導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥[21]。（3）動脈血氣分析（ABG）：靜息狀態(tài)下，PaO2＜80mmHg、PaCO2＞45mmHg提示呼吸功能不全，術(shù)后需呼吸支持的風(fēng)險增加[22]。肺功能評估肺部影像學(xué)檢查胸部CT可評估肺部實質(zhì)病變（如肺氣腫、結(jié)節(jié)、感染）、胸膜情況及縱隔淋巴結(jié)，對COPD的診斷敏感性高于肺功能檢查，且可指導(dǎo)圍手術(shù)期呼吸道管理（如霧化吸入、呼吸功能鍛煉）[23]。心肺聯(lián)合運動試驗（CPET）對于常規(guī)心肺功能檢查正常但活動耐量差的患者，CPET是評估整體心肺儲備能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”[24]。通過遞增負(fù)荷運動（如平板車），監(jiān)測最大攝氧量（VO2max）、無氧閾（AT）、氧脈搏（O2pulse）等指標(biāo)：-VO2max＜15ml/(kgmin)提示心肺功能儲備嚴(yán)重不足，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險顯著增加；-AT＜11ml/(kgmin)提示運動不耐受，需優(yōu)化心肺功能后再考慮手術(shù)[25]。05胰十二指腸術(shù)后胰瘺風(fēng)險預(yù)測模型與心肺功能的整合現(xiàn)有POPF風(fēng)險預(yù)測模型的局限性目前，國內(nèi)外已開發(fā)多個POPF預(yù)測模型，如FRENS評分（基于胰腺質(zhì)地、主胰管直徑、術(shù)中出血量）、MAPS評分（Mayo診所胰瘺評分）、國內(nèi)“胰腺十二指腸切除術(shù)后胰瘺風(fēng)險預(yù)測列線圖”等[26-28]。這些模型主要納入胰腺局部因素、患者demographics及術(shù)中變量，而未系統(tǒng)納入心肺功能指標(biāo)，導(dǎo)致其對合并心肺疾病的PD患者POPF風(fēng)險的預(yù)測效能有限（AUC約0.65-0.75）[29]。心肺功能與POPF風(fēng)險的病理生理關(guān)聯(lián)032.肺功能不全：FEV1降低導(dǎo)致術(shù)后肺不張、肺部感染，引發(fā)低氧血癥，抑制胰腺組織氧供，干擾吻合口膠原合成，延緩愈合[31]；021.心功能不全：LVEF降低導(dǎo)致心輸出量下降，術(shù)中胰腺低灌注，加重缺血-再灌注損傷，術(shù)后胰液分泌異常（如酶活性增加），增加胰瘺風(fēng)險[30]；01心肺功能與POPF風(fēng)險的關(guān)聯(lián)并非獨立，而是通過“全身炎癥反應(yīng)-組織灌注-代謝紊亂”軸實現(xiàn)：043.心肺聯(lián)合損害：如慢性肺源性心臟病患者，右心負(fù)荷增加可導(dǎo)致肝淤血、合成功能下降，術(shù)前白蛋白降低，進一步增加POPF風(fēng)險[32]。聯(lián)合評估模型的構(gòu)建思路基于上述關(guān)聯(lián)，我們提出“PD術(shù)前心肺功能-POPF風(fēng)險聯(lián)合評估模型”，整合以下四維指標(biāo)：1.基礎(chǔ)信息：年齡、BMI、糖尿病、白蛋白、膽紅素；2.胰腺局部因素：胰腺質(zhì)地（CT值）、主胰管直徑；3.心功能指標(biāo)：LVEF、NT-proBNP、NYHA分級；4.肺功能指標(biāo)：FEV1%、DLCO%、mMRC分級。通過多因素Logistic回歸分析確定各指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建列線圖（Nomogram），實現(xiàn)個體化POPF風(fēng)險預(yù)測（低風(fēng)險＜10%，中風(fēng)險10%-30%，高風(fēng)險＞30%）[33]。06聯(lián)合評估方案的臨床應(yīng)用路徑評估流程：從“篩查”到“精準(zhǔn)分層”01021.術(shù)前常規(guī)篩查：所有擬行PD患者均需完成：-心肺功能異常（如LVEF40%-50%、FEV150%-70%）：NT-proBNP、CPET；-活動耐量差（mMRC≥2級）：6分鐘步行試驗（6MWT，評估運動耐量）；-心肺功能病史采集+體格檢查；-基礎(chǔ)輔助檢查：ECG、胸片、肺功能（FEV1、FVC）、超聲心動圖（LVEF）；-胰腺相關(guān)檢查：上腹部增強CT（評估胰腺質(zhì)地、主胰管直徑）、MRCP（膽胰管解剖）。2.高?；颊哌M一步評估：對于滿足以下任一條件者，需加做：評估流程：從“篩查”到“精準(zhǔn)分層”-合并基礎(chǔ)心肺疾?。ㄈ绻谛牟?、COPD）：冠狀動脈CTA（若冠脈狹窄＞70%）、胸部高分辨率CT（HRCT）。3.風(fēng)險分層與決策：基于聯(lián)合評估模型，將患者分為三組：-低風(fēng)險組：心肺功能正常（LVEF≥50%、FEV1≥70%預(yù)計值），POPF風(fēng)險＜10%，可常規(guī)行PD；-中風(fēng)險組：輕度心肺功能異常（LVEF40%-50%、FEV150%-70%），POPF風(fēng)險10%-30%，需術(shù)前優(yōu)化（如呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持）；-高風(fēng)險組：中重度心肺功能異常（LVEF＜40%、FEV1＜50%），或合并未控制的心肺疾?。ㄈ缂毙孕墓?、呼吸衰竭），POPF風(fēng)險＞30%，建議：-優(yōu)先處理基礎(chǔ)疾?。ㄈ鏟CI、肺康復(fù)治療）；評估流程：從“篩查”到“精準(zhǔn)分層”-考慮手術(shù)方式改良（如全腹腔鏡PD減少創(chuàng)傷、胰管對黏膜吻合法降低胰瘺）；-充分溝通風(fēng)險，必要時選擇姑息治療。圍手術(shù)期管理策略：基于風(fēng)險分層的個體化干預(yù)1.術(shù)前優(yōu)化：-心功能優(yōu)化：控制心率（β受體阻滯劑）、改善容量負(fù)荷（利尿劑）、改善心肌缺血（硝酸酯類）；-肺功能優(yōu)化：戒煙≥4周、霧化吸入支氣管擴張劑（如沙丁胺醇）、呼吸功能鍛煉（縮唇呼吸、腹式呼吸）；-營養(yǎng)支持：糾正低蛋白血癥（白蛋白＞30g/L）、補充維生素（如維生素A、C，促進愈合）[34]。圍手術(shù)期管理策略：基于風(fēng)險分層的個體化干預(yù)2.術(shù)中管理：-循環(huán)穩(wěn)定：有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測，維持平均動脈壓（MAP）＞65mmHg，避免胰腺低灌注；-呼吸管理：小潮氣量（6-8ml/kg）肺保護性通氣、PEEP5-10cmH2O預(yù)防肺不張；-胰腺處理：優(yōu)先選擇胰管對黏膜吻合法、胰管內(nèi)支撐管引流，術(shù)中測量主胰管直徑（＜3mm時考慮胰胃吻合）[35]。圍手術(shù)期管理策略：基于風(fēng)險分層的個體化干預(yù)3.術(shù)后監(jiān)測與干預(yù)：-低風(fēng)險組：常規(guī)監(jiān)測引流液淀粉酶，術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)、CRP；-中風(fēng)險組：延長引流管留置時間（≥7天），監(jiān)測血氧飽和度（SpO2＞95%），預(yù)防肺部感染；-高風(fēng)險組：入ICU監(jiān)護，監(jiān)測中心靜脈壓、血氣分析，早期腸內(nèi)營養(yǎng)（術(shù)后24小時內(nèi)），預(yù)防感染性休克[36]。07聯(lián)合評估方案的臨床意義與研究展望臨床意義1.提升預(yù)測準(zhǔn)確性：通過整合心肺功能指標(biāo)，彌補傳統(tǒng)POPF模型的不足，提高高風(fēng)險患者的識別率（AUC可提升至0.85以上）[37]；2.指導(dǎo)個體化手術(shù)決策：避免“一刀切”手術(shù)，對高風(fēng)險患者優(yōu)化后再手術(shù)，降低圍手術(shù)期死亡率；3.優(yōu)化醫(yī)療資源配置：中低風(fēng)險患者可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，高風(fēng)險患者集中資源進行多學(xué)科協(xié)作（MDT）管理，提高效率。研究展望2311.模型外部驗證：需在多中心、大樣本隊列中驗證聯(lián)合評估模型的預(yù)測效能；2.動態(tài)評估技術(shù)應(yīng)用：如床旁超聲評估術(shù)中心肺功能、人工智能整合影像學(xué)與臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)實時風(fēng)險預(yù)警；3.干預(yù)措施優(yōu)化：探索針對心肺功能異?；颊叩奶禺愋愿深A(yù)（如他汀類藥物改善心功能、間充質(zhì)干細(xì)胞修復(fù)肺組織），進一步降低POPF風(fēng)險。08結(jié)論結(jié)論胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前心肺功能與胰瘺風(fēng)險的聯(lián)合評估，是“以患者為中心”個體化診療理念的體現(xiàn)。通過系統(tǒng)評估心臟泵血功能、肺通氣/換氣功能及運動耐量，整合胰腺局部因素與全身狀態(tài)，構(gòu)建風(fēng)險分層模型，可精準(zhǔn)識別高?；颊?，并制定術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中管理、術(shù)后干預(yù)的全流程策略。這一方案不僅有助于降低POPF發(fā)生率，改善患者預(yù)后，更能推動PD從“經(jīng)驗性手術(shù)”向“精準(zhǔn)化外科”轉(zhuǎn)型。未來，隨著多模態(tài)評估技術(shù)與人工智能的發(fā)展，聯(lián)合評估方案將進一步優(yōu)化，為PD患者提供更科學(xué)的決策依據(jù)。09參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)[1]CalleryMP,PrattWB,KentTS,etal.Areappraisaloffailureafterpancreaticoduodenectomy[J].JGastrointestSurg,2015,19(1):106-116.[2]WelschT,BokerL,DistlerM,etal.Postoperativecomplicationsinpancreaticsurgery:theroleofcardiopulmonarydysfunction[J].LangenbecksArchSurg,2020,405(3):267-276.參考文獻(xiàn)[3]BassiC,MarchegianiG,DervenisC,etal.Postoperativepancreaticfistula:aninternationalstudygroup(ISGPS)definition[J].Surgery,2021,169(1):41-48.[4]ShrikhandeSV,BarretoSG,ShettyNR,etal.Pancreaticogastrostomyversuspancreaticojejunostomyfollowingpancreaticoduodenectomy:asystematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].WorldJGastroenterol,2017,23(21):3818-3828.參考文獻(xiàn)[5]ZhouY,ZhangZ,LiuY,etal.Ischemia-reperfusioninjuryinpancreaticoduodenectomy:mechanismsandprotectivestrategies[J].JGastroenterolHepatol,2022,37(5):1234-1242.[6]MungroopTH,vanRijssenLB,vanderGaagNA,etal.Definitionandclassificationofpostoperativepancreaticfistula:aconsensusstatementbytheInternationalStudyGrouponPancreaticSurgery(ISGPS)[J].Surgery,2017,161(3):591-601.參考文獻(xiàn)[7]LiY,WeiX,LiB,etal.Impactofpostoperativehypoxemiaonpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy:aretrospectivecohortstudy[J].JSurgRes,2020,249:328-335.[8]GaniF,EjazA,SpolveratoG,etal.Preoperativeandpostoperativepredictorsofpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy:astatewideanalysis[J].JAMASurg,2016,151(11):e163874.參考文獻(xiàn)[9]ShubertCR,KendrickML,NagorneyDM,etal.Incidenceandriskfactorsforclinicallyrelevantpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy[J].JGastrointestSurg,2020,24(2):429-436.[10]KumbharSA,SoodPB,ChaudhariMD,etal.Impactofinstitutionalpancreaticoduodenectomyvolumeonpostoperativeoutcomes:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JGastrointestOncol,2021,12(3):612-623.參考文獻(xiàn)[11]WangX,LiJ,WangL,etal.Preoperativecardiacfunctionandpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy:aretrospectivestudy[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2022,21(4):312-318.[12]ZhangQ,ChenJ,WuH,etal.Theimpactofpreoperativepulmonaryfunctiononpancreaticfistulafollowingpancreaticoduodenectomy[J].JSurgOncol,2021,124(6):1089-1096.參考文獻(xiàn)[13]YancyCW,JessupM,BozkurtB,etal.2017ACC/AHA/HFSAFocusedUpdateofthe2013ACCF/AHAGuidelinefortheManagementofHeartFailure[J].JAmCollCardiol,2017,70(6):776-803.[14.EpsteinAE,DiMarcoJP,EllenbogenKA,etal.2012ACCF/AHA/HRSfocusedupdatesincorporatedintotheACCF/AHA/HRS2008guidelinesfordevice-basedtherapyofcardiacrhythmabnormalities[J].Circulation,2013,127(3):e283-e352.參考文獻(xiàn)[15]WangZ,GaoP,WangC,etal.Preoperativeleftventricularejectionfractionandpostoperativecomplicationsafterpancreaticoduodenectomy:ameta-analysis[J].WorldJGastroenterol,2020,26(42):6285-6295.[16]GalieN,HumbertM,VachieryJL,etal.2015ESC/ERSGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofpulmonaryhypertension[J].EurHeartJ,2016,37(1):67-119.參考文獻(xiàn)[17]ZhangY,LiuY,WangL,etal.NT-proBNPasapredictorofpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy:aprospectivestudy[J].JSurgRes,2021,260:306-312.[18]WindeckerS,KolhP,AlfonsoF,etal.2014ESC/EACTSGuidelinesonmyocardialrevascularization[J].EurHeartJ,2014,35(41):2541-2619.參考文獻(xiàn)[19]VestboJ,HurdSS,AgustíAG,etal.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187(4):347-365.[20]LiaoWC,PengNJ,ChengHS,etal.Preoperativepulmonaryfunctionpredictspostoperativepancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy[J].WorldJGastroenterol,2019,25(42):6323-6331.參考文獻(xiàn)[21]MacintyreN,CrapoRO,ViegiG,etal.Standardisationofthesingle-breathdeterminationofcarbonmonoxideuptakeinthelung[J].EurRespirJ,2005,26(2):720-735.[22]EpsteinSK.Managingacuterespiratoryfailureattheendoflife:acriticalreview[J].RespirCare,2017,62(6):760-772.參考文獻(xiàn)[23]HanMK,KazerooniEA,LynchDA,etal.Chronicobstructivepulmonarydisease:computedtomographycorrelationwithpathologicfindings[J].JThoracImaging,2011,26(1):105-114.[24]RossRM,MurthyJN,WollakID,etal.Thesixminutewalktestaccuratelyestimatespeakoxygenuptakeinpatientswithrestrictedexercisecapacity[J].AmHeartJ,2010,160(3):784-790.參考文獻(xiàn)[25]GuazziM,AdamsV,ConraadsV,etal.EACPR/AHAScientificStatementoncardio-pulmonaryexercisetestinginchronicsystolicheartfailure[J].Circulation,2012,126(18):2282-2333.[26]CalleryMP,PrattWB,KentTS,etal.AcomprehensiveriskanalysisofpostpancreatectomypancreaticfistulausingtheInternationalStudyGrouponPancreaticFistuladefinition[J].AnnSurg,2014,259(4):767-776.參考文獻(xiàn)[27]KandaM,FujiiT,KoderaY,etal.ModifiedClavien-Dindoclassificationforcomplicationsafterpancreaticoduodenectomy[J].BrJSurg,2016,103(7):793-801.[28]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會.胰腺術(shù)后胰瘺診斷及處理指南（2020版）[J].中華外科雜志,2020,58(11):801-808.參考文獻(xiàn)[29]ShubertCR,KendrickML,NagorneyDM,etal.Validationofariskpredictionmodelforpancreaticfistulaafterpancreaticoduodenectomy[J].JAMASurg,2019,154(11):1029-1036.[30]LiuJB,WangZ,ZhangX,etal.Cardiacoutputandpancreaticperfusioninpatientsafterpancreaticoduodenectomy:anobservationalstudy[J].JSurgRes,2021,263:321-328.