中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療一、概述輕度認(rèn)知障礙（MildCognitiveImpairment,MCI）是介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，其核心特征是認(rèn)知功能較以往水平出現(xiàn)下降，但尚未達(dá)到癡呆的嚴(yán)重程度，日常生活能力基本保留。隨著全球人口老齡化趨勢的加劇，MCI的發(fā)病率和患病率逐年攀升，已成為老年人群中一個突出的健康問題。由于部分MCI患者可能進(jìn)展為癡呆，尤其是阿爾茨海默?。ˋlzheimer'sdisease,AD），因此，對MCI進(jìn)行早期識別、準(zhǔn)確診斷和科學(xué)干預(yù)，對于延緩或阻止其向癡呆轉(zhuǎn)化、提高患者生活質(zhì)量、減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)具有至關(guān)重要的意義。本指南旨在結(jié)合中國國情和臨床實踐，為我國臨床醫(yī)師提供關(guān)于MCI診斷與治療的規(guī)范化建議。二、輕度認(rèn)知障礙的定義與分類（一）定義根據(jù)目前國際通用標(biāo)準(zhǔn)及我國專家共識，MCI的定義包含以下幾個要素：1.認(rèn)知功能下降：患者或知情者報告，或臨床醫(yī)師觀察到的認(rèn)知功能較先前水平存在客觀下降。2.認(rèn)知損害：通過標(biāo)準(zhǔn)化的神經(jīng)心理測驗證實存在一個或多個認(rèn)知域的損害（如記憶、執(zhí)行功能、語言、視空間能力等）。3.日常生活能力保留：基本日常生活能力（如穿衣、進(jìn)食、如廁）正常，復(fù)雜工具性日常生活能力（如財務(wù)管理、藥物使用）可能存在輕微受損，但不足以影響?yīng)毩⑿浴?.非癡呆狀態(tài)：認(rèn)知損害程度未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不伴有明顯的人格改變或行為異常。（二）分類MCI的分類方法較多，臨床上常用的包括：1.按病因分類：*阿爾茨海默病所致MCI（MCIduetoAlzheimer'sdisease）*血管性MCI（VascularMCI）*路易體病所致MCI（MCIwithLewybodies）*額顳葉變性所致MCI（MCIduetofrontotemporallobardegeneration）*其他疾病（如帕金森病、腦積水、甲狀腺功能異常、維生素缺乏等）所致MCI*混合性MCI2.按認(rèn)知損害領(lǐng)域分類：*遺忘型MCI（AmnesticMCI,aMCI）：以記憶功能損害為突出表現(xiàn)，可分為單純記憶損害（aMCIsingledomain）和合并其他認(rèn)知域損害（aMCImultipledomains）。aMCI是進(jìn)展為阿爾茨海默病癡呆的高危人群。*非遺忘型MCI（Non-amnesticMCI,naMCI）：以記憶功能以外的其他認(rèn)知域損害為主要表現(xiàn)，如執(zhí)行功能、語言功能或視空間功能損害，也可分為單一認(rèn)知域或多個認(rèn)知域損害。二、流行病學(xué)與危險因素（一）流行病學(xué)MCI的發(fā)病率和患病率隨年齡增長而增加。在我國，有關(guān)MCI的流行病學(xué)數(shù)據(jù)尚在不斷積累和完善中?？傮w而言，社區(qū)老年人群中MCI的患病率約為特定范圍，且隨年齡增長而升高。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群及評估方法的差異，不同研究報道的患病率和發(fā)病率可能存在一定差異。（二）危險因素MCI的危險因素復(fù)雜多樣，可分為不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素。1.不可干預(yù)因素：*年齡：是最重要的危險因素，隨年齡增長風(fēng)險增加。*性別：部分研究提示女性可能有更高的風(fēng)險，尤其是aMCI，但結(jié)論尚不絕對一致。*遺傳因素：家族史是重要的危險因素。某些基因的攜帶可能增加患病風(fēng)險。2.可干預(yù)因素：*血管危險因素：如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病、卒中等，均被認(rèn)為與MCI的發(fā)生和進(jìn)展相關(guān)。*生活方式：吸煙、過量飲酒、缺乏體育鍛煉、不合理膳食、睡眠障礙等。*教育水平：較低的教育水平可能是一個危險因素。*心理社會因素：如抑郁、焦慮、社會隔離、長期精神壓力等。*頭部外傷史。識別這些危險因素，對于MCI的預(yù)防和干預(yù)具有重要指導(dǎo)意義。三、MCI的診斷（一）診斷原則MCI的診斷應(yīng)基于全面的臨床評估，包括詳細(xì)的病史采集、體格檢查、神經(jīng)心理評估、實驗室檢查和必要的影像學(xué)檢查，排除其他可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的原因，并結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合判斷。診斷過程強(qiáng)調(diào)個體化和動態(tài)觀察。（二）診斷流程1.識別認(rèn)知功能下降：通過患者主訴、知情者報告或臨床醫(yī)師觀察發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能改變。2.判斷認(rèn)知損害程度：通過神經(jīng)心理評估確定認(rèn)知損害的存在及其程度，明確受損的認(rèn)知域。3.評估日常生活能力：確認(rèn)患者的日常生活能力是否基本保留。4.排除其他疾?。哼M(jìn)行全面的檢查，排除可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降的其他軀體疾病、精神障礙或藥物副作用等。5.確定MCI診斷及亞型：根據(jù)上述評估結(jié)果，結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)，作出MCI的診斷，并盡可能明確其亞型或可能的病因。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國際上常用的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)包括美國國立衰老研究院-阿爾茨海默病協(xié)會（NIA-AA）標(biāo)準(zhǔn)和國際工作組（IWG）標(biāo)準(zhǔn)等。我國指南在借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)實踐經(jīng)驗，提出以下核心診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.患者或知情者報告，或臨床醫(yī)師觀察到的認(rèn)知功能較以往水平存在下降。2.神經(jīng)心理測驗證實存在一個或多個認(rèn)知域的損害（如記憶、執(zhí)行功能、語言、視空間功能等）。一般認(rèn)為，認(rèn)知測驗成績低于同年齡、同教育水平人群的1.5個標(biāo)準(zhǔn)差（或百分位排名低于16%）可視為異常。3.認(rèn)知功能損害未達(dá)到癡呆的程度，即不足以顯著影響患者的日常生活能力（復(fù)雜工具性日常生活能力可能存在輕微損害，但基本日常生活能力保留）。4.不符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5.排除其他可引起認(rèn)知功能下降的系統(tǒng)性疾病或精神障礙（如抑郁癥、焦慮癥、睡眠障礙等）。對于MCI的亞型診斷，需進(jìn)一步明確其認(rèn)知損害的類型（遺忘型或非遺忘型）及受損認(rèn)知域的數(shù)量（單一或多個）。若有明確的病因線索，應(yīng)盡可能作出病因?qū)W診斷，如“阿爾茨海默病所致輕度認(rèn)知障礙”。（四）評估方法1.病史采集：詳細(xì)詢問認(rèn)知癥狀的起病時間、進(jìn)展方式、主要表現(xiàn)、伴隨癥狀；了解患者的既往病史（尤其是腦血管病、高血壓、糖尿病等）、手術(shù)史、外傷史、用藥史（包括處方藥、非處方藥及保健品）、煙酒史、家族史（尤其是癡呆家族史）、教育水平、職業(yè)史等。同時，應(yīng)從知情者（如配偶、子女或主要照料者）處獲取補(bǔ)充信息。2.臨床檢查：*一般體格檢查：包括血壓、心率、心肺聽診等，排查系統(tǒng)性疾病。*神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點評估意識狀態(tài)、顱神經(jīng)、運動功能、感覺功能、反射、共濟(jì)運動等，尋找定位體征。3.神經(jīng)心理評估：是診斷MCI的核心手段，旨在客觀評價認(rèn)知功能。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和臨床需求，選擇合適的評估工具。*總體認(rèn)知功能評估：如簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）等。MoCA對MCI的識別敏感性較高，推薦作為首選篩查工具之一。*各認(rèn)知域評估：*記憶功能：如聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗、邏輯記憶測驗、視覺再生測驗等。*執(zhí)行功能：如連線測驗、Stroop色詞測驗、言語流暢性測驗、威斯康星卡片分類測驗等。*語言功能：如Boston命名測驗、詞語理解、句子復(fù)述等。*視空間功能：如畫鐘測驗、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗等。*日常生活能力評估：如日常生活能力量表（ADL）、工具性日常生活能力量表（IADL）等，評估患者的獨立生活能力。*情緒和行為評估：如老年抑郁量表（GDS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）等，用于篩查抑郁等情緒問題。4.實驗室檢查：旨在排除可逆性或繼發(fā)性認(rèn)知功能損害的原因。*血常規(guī)：排除貧血等。*血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等。*甲狀腺功能：排除甲狀腺功能亢進(jìn)或減退。*維生素B12、葉酸水平：排除缺乏。*梅毒血清學(xué)檢查：必要時進(jìn)行。*腦脊液檢查：對于診斷困難、懷疑特定病因（如早期AD）的患者，可考慮檢測腦脊液中Aβ42/Aβ40比值、總tau蛋白和磷酸化tau蛋白水平。5.影像學(xué)檢查：*結(jié)構(gòu)影像學(xué)：頭顱磁共振成像（MRI）是首選，可顯示腦萎縮程度、腦梗死、腦出血、白質(zhì)病變等。內(nèi)側(cè)顳葉（如海馬、內(nèi)嗅皮質(zhì)）萎縮是AD的重要影像學(xué)標(biāo)志。頭顱CT可用于不能進(jìn)行MRI檢查的患者，但其敏感性和特異性較低。*功能影像學(xué)：如單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）腦血流灌注顯像、氟脫氧葡萄糖（FDG）-PET腦代謝顯像，可評估腦區(qū)的血流和代謝情況。淀粉樣蛋白PET顯像（如18F-florbetapir）可檢測腦內(nèi)Aβ沉積，有助于AD相關(guān)MCI的診斷，但目前主要用于研究或特定臨床情境。（五）鑒別診斷MCI需與以下情況進(jìn)行鑒別：1.正常老化：隨著年齡增長，認(rèn)知功能會有一定程度的生理性減退，但這種減退程度輕微，進(jìn)展緩慢，不影響日常生活，神經(jīng)心理測驗通常在正常范圍內(nèi)或僅為邊緣狀態(tài)。2.主觀認(rèn)知下降（SubjectiveCognitiveDecline,SCD）：指個體主觀上感覺認(rèn)知能力下降，但客觀神經(jīng)心理測驗正常，日常生活能力未受影響。SCD可能是MCI的前驅(qū)階段，但并非所有SCD都會進(jìn)展為MCI或癡呆。3.早期癡呆：尤其是早期AD或其他類型癡呆的早期階段，需通過詳細(xì)的神經(jīng)心理評估和隨訪觀察加以鑒別。4.抑郁障礙：抑郁患者常主訴記憶力下降、注意力不集中，但認(rèn)知損害模式與MCI不同，抗抑郁治療后認(rèn)知功能可能改善。5.其他精神障礙：如焦慮癥、精神分裂癥等也可能出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。6.藥物或物質(zhì)濫用所致認(rèn)知損害：某些藥物（如抗膽堿能藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥）或酒精、毒品等可導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。7.其他軀體疾病所致認(rèn)知損害：如肝性腦病、尿毒癥、肺性腦病、甲狀腺疾病、維生素缺乏、感染等。四、MCI的治療與管理MCI的治療與管理目標(biāo)是：延緩認(rèn)知功能下降速度，預(yù)防或延緩其進(jìn)展為癡呆；改善或維持患者的認(rèn)知功能和日常生活能力；提高患者的生活質(zhì)量；減少并發(fā)癥，減輕照料者負(fù)擔(dān)。MCI的管理應(yīng)采取綜合性、個體化的策略，包括非藥物干預(yù)和藥物治療。（一）非藥物干預(yù)非藥物干預(yù)是MCI管理的基礎(chǔ)和首選方法，具有安全性高、副作用小的優(yōu)點，應(yīng)貫穿于整個病程。1.生活方式干預(yù)：*健康膳食：推薦地中海飲食或地中海-得舒（DASH）飲食，強(qiáng)調(diào)攝入蔬菜、水果、全谷物、豆類、堅果、魚類和橄欖油，減少紅肉、飽和脂肪酸和精制糖的攝入。*規(guī)律運動：鼓勵進(jìn)行適度的有氧運動（如快走、慢跑、游泳、太極拳等），每周至少達(dá)到一定的活動量，有助于改善認(rèn)知功能和整體健康狀況。*認(rèn)知訓(xùn)練與益智活動：參與閱讀、寫作、下棋、打牌、學(xué)習(xí)新知識、參與社交活動等，有助于保持認(rèn)知功能的活躍。*戒煙限酒：吸煙是明確的危險因素，應(yīng)勸導(dǎo)患者戒煙；過量飲酒有害，應(yīng)限制飲酒量。*睡眠管理：保證充足、高質(zhì)量的睡眠，改善睡眠障礙（如失眠、睡眠呼吸暫停綜合征）。2.控制血管危險因素：積極治療高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病等基礎(chǔ)疾病，將各項指標(biāo)控制在理想范圍內(nèi)，有助于降低MCI進(jìn)展為癡呆的風(fēng)險。3.心理社會支持與情緒管理：*健康教育：向患者和家屬提供有關(guān)MCI的知識，使其了解疾病的特點、進(jìn)展和應(yīng)對策略，減輕焦慮和恐懼。*心理干預(yù)：對于存在抑郁、焦慮等情緒問題的患者，可給予心理疏導(dǎo)、認(rèn)知行為治療等。*社會支持：鼓勵患者參與社會活動，維持社交網(wǎng)絡(luò)，獲得家庭和社會的支持。（二）藥物治療目前，尚無任何一種藥物被國內(nèi)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用于MCI的常規(guī)治療。藥物治療應(yīng)謹(jǐn)慎，主要用于對癥處理或針對特定危險因素的治療。1.針對認(rèn)知癥狀的藥物：*膽堿酯酶抑制劑：部分研究探討了多奈哌齊、卡巴拉汀等膽堿酯酶抑制劑在MCI中的應(yīng)用，結(jié)果顯示其可能對某些患者的認(rèn)知功能有輕微改善作用或延緩進(jìn)展，但總體證據(jù)尚不充分，且存在副作用。因此，不推薦常規(guī)使用。在臨床實踐中，對于部分認(rèn)知下降較快或有明確AD病理證據(jù)（如腦脊液或PET提示）的MCI患者，醫(yī)師可根據(jù)具體情況個體化評估，權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎試用，并密切監(jiān)測療效和不良反應(yīng)。*其他藥物：如銀杏葉提取物、奧拉西坦等，其療效和安全性尚需更多高質(zhì)量研究證實，不推薦作為常規(guī)用藥。2.針對危險因素的藥物：*對于存在高血壓、糖尿病、血脂異常等血管危險因素的患者，應(yīng)根據(jù)相關(guān)指南給予規(guī)范的藥物治療，控制危險因素。例如，對于有腦血管病或高風(fēng)險的患者，可考慮使用抗血小板藥物（如阿司匹林）。*維生素B12或葉酸缺乏者，應(yīng)予以相應(yīng)補(bǔ)充。3.針對精神行為癥狀的藥物：MCI患者精神行為癥狀相對少見，若出現(xiàn)，應(yīng)以非藥物干預(yù)為主。對于嚴(yán)重的抑郁、焦慮或行為紊亂，可在精神科醫(yī)師指導(dǎo)下，短期、小劑量使用相應(yīng)的藥物，并密切監(jiān)測副作用。避免使用抗精神病藥物，因其可能增加認(rèn)知損害和死亡風(fēng)險。五、MCI的隨訪與預(yù)后MCI是一種動態(tài)變化的狀態(tài)，其預(yù)后具有異質(zhì)性。部分患者可能保持穩(wěn)定，部分患者可能進(jìn)展為癡呆（每年轉(zhuǎn)化率約為特定百分比），少數(shù)患者的認(rèn)知功能可能改善或恢復(fù)正常。（一）隨訪定期隨訪對于MCI患者至關(guān)重要。通過隨訪可以：1.監(jiān)測認(rèn)知功能、日常生活能力及精神行為癥狀的變化。2.評估干預(yù)措施的效果。3.早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展為癡呆的跡象，以便及時調(diào)整診斷和治療方案。4.為患者和家屬提供持續(xù)的支持和指導(dǎo)。隨訪頻率一般建議每6-12個月一次，對于認(rèn)知功能下降較快或存在較多危險因素的患者，可適當(dāng)增加隨訪頻率。隨訪內(nèi)容包括病史采集、認(rèn)