一、總則（一）目的與意義為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特制定本方案。醫(yī)院感染控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心組成部分，是體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平和管理能力的重要標(biāo)志，全體人員必須高度重視，嚴(yán)格執(zhí)行。（二）制定依據(jù)本方案依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及行業(yè)指南，并結(jié)合本院實(shí)際情況制定。在執(zhí)行過(guò)程中，將根據(jù)國(guó)家政策調(diào)整及本院發(fā)展需要，適時(shí)進(jìn)行修訂與完善。（三）適用范圍本方案適用于本院所有科室、部門以及在院從事醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤保障等各項(xiàng)工作的人員，同時(shí)也適用于在本院區(qū)域內(nèi)活動(dòng)的其他相關(guān)人員，如進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員、陪護(hù)人員及探視者。（四）指導(dǎo)思想與基本原則指導(dǎo)思想：以患者安全為中心，堅(jiān)持“預(yù)防為主、常抓不懈”的方針，將醫(yī)院感染控制理念融入醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、高效的醫(yī)院感染管理體系?；驹瓌t：1.預(yù)防為主原則：采取綜合措施，優(yōu)先預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。3.分級(jí)管理原則：根據(jù)不同部門、不同操作的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，實(shí)施差異化的感染控制策略。4.科學(xué)循證原則：感染控制措施的制定與實(shí)施應(yīng)基于最新的科學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐指南。5.全員參與原則：明確各級(jí)各類人員的醫(yī)院感染控制職責(zé)，形成齊抓共管的工作格局。6.持續(xù)改進(jìn)原則：通過(guò)監(jiān)測(cè)、反饋、分析和改進(jìn)，不斷提升醫(yī)院感染控制水平。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)是醫(yī)院感染控制工作的最高決策和指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，由院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、院感、檢驗(yàn)、藥劑、后勤等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及專家。其主要職責(zé)包括：*審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和年度工作計(jì)劃。*協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。*組織開(kāi)展醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與教育。*監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。（二）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）是醫(yī)院感染管理委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染控制工作的組織、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)、監(jiān)督與監(jiān)測(cè)。其主要職責(zé)包括：*具體組織實(shí)施醫(yī)院感染管理委員會(huì)的各項(xiàng)決議和工作計(jì)劃。*開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，收集、分析、反饋醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)警感染暴發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。*對(duì)醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并跟蹤落實(shí)。*提供醫(yī)院感染防控技術(shù)咨詢，參與重點(diǎn)部門和新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目的感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防控方案制定。*組織全院性的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提供專業(yè)指導(dǎo)。*參與醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置。（三）科室醫(yī)院感染管理小組各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員包括高年資醫(yī)師、護(hù)士。其主要職責(zé)包括：*落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。*組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能。*開(kāi)展本科室的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例及暴發(fā)苗頭。*監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行情況。*配合醫(yī)院感染管理科開(kāi)展工作，對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染問(wèn)題進(jìn)行原因分析和改進(jìn)。（四）各級(jí)各類人員職責(zé)*醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師、護(hù)士、技師等）：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)感染控制措施；掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告醫(yī)院感染病例；合理使用抗菌藥物；參與本科室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制工作。*工勤人員：嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、滅菌操作規(guī)程；正確處理醫(yī)療廢物；保持工作環(huán)境整潔。*進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員：必須接受醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，在帶教老師指導(dǎo)下嚴(yán)格遵守各項(xiàng)感染控制規(guī)定。*全體員工：增強(qiáng)醫(yī)院感染防控意識(shí)，自覺(jué)遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告。三、防控措施（一）手衛(wèi)生*嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后等情況下，必須按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。*在診療區(qū)域配備充足、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（洗手池、洗手液、干手用品、速干手消毒劑）。*加強(qiáng)手衛(wèi)生宣傳教育和監(jiān)督考核，提高手衛(wèi)生依從性。（二）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與額外預(yù)防*標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組感染預(yù)防措施，包括手衛(wèi)生、根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射和醫(yī)療廢物管理。*額外預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者感染病原體的傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播），采取的針對(duì)性補(bǔ)充預(yù)防措施，如單間隔離、佩戴特定類型的口罩、限制探視等。（三）環(huán)境清潔消毒與滅菌*清潔與消毒：根據(jù)診療活動(dòng)的性質(zhì)和環(huán)境表面被污染的風(fēng)險(xiǎn)程度，制定并執(zhí)行不同頻次和強(qiáng)度的清潔消毒制度。對(duì)高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。*消毒滅菌方法選擇：根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度（高度危險(xiǎn)性物品、中度危險(xiǎn)性物品、低度危險(xiǎn)性物品）選擇合適的消毒或滅菌方法，確保消毒滅菌效果。*醫(yī)療器械、器具和物品的管理：嚴(yán)格執(zhí)行清洗、消毒、滅菌流程，確保復(fù)用醫(yī)療器械的安全。加強(qiáng)對(duì)消毒滅菌設(shè)備（如滅菌器）的日常維護(hù)和定期監(jiān)測(cè)，確保其性能合格。*重點(diǎn)部門管理：手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科等重點(diǎn)部門，應(yīng)根據(jù)其特點(diǎn)制定更為嚴(yán)格的環(huán)境清潔消毒與感染控制措施。（四）醫(yī)療廢物管理*嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、內(nèi)部轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存。*醫(yī)療廢物應(yīng)置于符合要求的專用容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)。*確保醫(yī)療廢物從產(chǎn)生到交由有資質(zhì)的處置單位全過(guò)程的規(guī)范管理，防止流失、泄漏和意外事故發(fā)生。（五）重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染控制針對(duì)手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房、血液透析中心、介入診療中心等重點(diǎn)部門，以及手術(shù)操作、中心靜脈置管、呼吸機(jī)使用、導(dǎo)尿管留置等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定專項(xiàng)感染控制流程和操作指引，并加強(qiáng)監(jiān)督與監(jiān)測(cè)。（六）抗菌藥物合理使用*嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理和處方點(diǎn)評(píng)。*提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。*減少不必要的廣譜抗菌藥物使用，延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。四、監(jiān)測(cè)與監(jiān)督（一）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)*綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)全院住院患者醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位分布等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。*目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)特定部門（如ICU）、特定人群（如新生兒）、特定手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）或特定病原體（如耐甲氧西林葡萄球菌）開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，收集更詳細(xì)的資料，進(jìn)行深入分析。*暴發(fā)流行監(jiān)測(cè)：建立醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制，對(duì)短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)的同類感染病例進(jìn)行密切追蹤和調(diào)查。*監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)管理：建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋，為改進(jìn)工作提供依據(jù)。（二）監(jiān)督檢查與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)*醫(yī)院感染管理科定期或不定期對(duì)各科室醫(yī)院感染控制措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等。*對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并提出書面整改意見(jiàn)，明確整改時(shí)限。*建立問(wèn)題整改追蹤機(jī)制，對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到有效解決。*運(yùn)用質(zhì)量管理工具（如PDCA循環(huán)），針對(duì)醫(yī)院感染管理中的薄弱環(huán)節(jié)開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，不斷提升感染控制水平。五、暴發(fā)事件的報(bào)告與處置（一）報(bào)告程序與時(shí)限*臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。*醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)暴發(fā)后，按照規(guī)定時(shí)限向上級(jí)主管部門和醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告。（二）應(yīng)急處置*控制感染源：對(duì)感染患者進(jìn)行隔離治療，必要時(shí)暫停相關(guān)診療操作或關(guān)閉相關(guān)區(qū)域。*切斷傳播途徑：加強(qiáng)對(duì)相關(guān)環(huán)境、醫(yī)療器械的清潔消毒，強(qiáng)化手衛(wèi)生等預(yù)防措施。*保護(hù)易感人群：對(duì)可能暴露的易感人群進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)采取預(yù)防用藥等措施。*開(kāi)展調(diào)查：組織專業(yè)人員對(duì)暴發(fā)事件的原因、傳播途徑、波及范圍等進(jìn)行深入調(diào)查分析，撰寫調(diào)查報(bào)告。*總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：在暴發(fā)事件處置結(jié)束后，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善防控措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育*制定年度醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行分層、分類培訓(xùn)。*新上崗人員、進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)人員必須接受醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。*定期組織全院性的醫(yī)院感染控制專題講座、技能操作培訓(xùn)和應(yīng)急演練。*利用多種形式（如宣傳欄、內(nèi)部通訊、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)）開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的宣傳教育，提高全員防控意識(shí)。七、保障體系*組織保障：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視醫(yī)院感染控制工作，將其納入醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃和質(zhì)量管理體系。*人力資源保障：配備足夠數(shù)量和資質(zhì)的醫(yī)院感染管理專職人員及臨床科室兼職人員。*經(jīng)費(fèi)保障：設(shè)立醫(yī)院