病歷回收制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療廢物管理條例》等國家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)關(guān)于病歷管理的最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合公司內(nèi)部規(guī)范化管理需求及風(fēng)險防控專項要求制定。為規(guī)范病歷資料的回收、存儲、銷毀等全流程管理，防范信息泄露、醫(yī)療糾紛及合規(guī)風(fēng)險，保障患者隱私權(quán)益與公司資產(chǎn)安全，特制定本制度。第二條本制度適用于公司所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋但不限于醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部、行政部、信息中心等部門。凡涉及病歷資料的收集、整理、移交、保管及銷毀等環(huán)節(jié)的相關(guān)活動，均須遵循本制度執(zhí)行。業(yè)務(wù)場景包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、影像資料等醫(yī)療信息管理。第三條本制度涉及的核心術(shù)語定義如下：（一）病歷專項管理：指公司針對病歷資料全生命周期所建立的管理體系，包括收集、存儲、使用、移交、銷毀等環(huán)節(jié)的制度規(guī)范、操作流程及風(fēng)險防控措施。（二）病歷管理風(fēng)險：指因病歷資料管理不當(dāng)導(dǎo)致的信息泄露、數(shù)據(jù)篡改、存儲失效、合規(guī)處罰、法律糾紛等潛在風(fēng)險。（三）病歷合規(guī)：指病歷資料的收集、存儲、使用、銷毀等行為符合國家法律法規(guī)、行業(yè)準(zhǔn)則及公司內(nèi)部管理制度要求。第四條病歷專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：病歷管理覆蓋所有相關(guān)業(yè)務(wù)場景及部門，確保無死角、無遺漏。（二）責(zé)任到人：明確各層級、各崗位的病歷管理職責(zé)，實現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)。（三）風(fēng)險導(dǎo)向：聚焦病歷管理中的高風(fēng)險環(huán)節(jié)，優(yōu)先防范重大風(fēng)險事件。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評估病歷管理體系有效性，根據(jù)業(yè)務(wù)變化及法規(guī)更新動態(tài)優(yōu)化管理措施。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對公司病歷專項管理負(fù)總責(zé)，承擔(dān)最終決策與監(jiān)督責(zé)任；分管相關(guān)業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推動制度落實。第六條設(shè)立病歷專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，作為公司病歷管理的決策與協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、行政部負(fù)責(zé)人、信息中心負(fù)責(zé)人等組成，主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全公司病歷管理工作的方向與重點(diǎn)。（二）審批病歷管理重大事項，如制度修訂、重大風(fēng)險處置方案等。（三）監(jiān)督病歷管理體系的運(yùn)行效果，定期聽取專項報告。第七條設(shè)立病歷專項管理辦公室（由醫(yī)務(wù)部門牽頭），作為日常執(zhí)行與監(jiān)督機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)包括：（一）組織制定、修訂病歷管理相關(guān)細(xì)則，并推動落實。（二）定期開展病歷管理風(fēng)險排查，識別潛在問題并提出整改建議。（三）監(jiān)督病歷資料的規(guī)范收集、存儲、移交、銷毀等環(huán)節(jié)，確保合規(guī)操作。第八條各業(yè)務(wù)部門/下屬單位負(fù)責(zé)人為本部門病歷管理的第一責(zé)任人，需履行以下職責(zé)：（一）組織本部門員工學(xué)習(xí)病歷管理制度，確保全員知曉并執(zhí)行。（二）負(fù)責(zé)本部門病歷資料的日常管理，包括收集、分類、歸檔、移交等。（三）定期自查病歷管理風(fēng)險點(diǎn)，及時上報異常情況。第九條專責(zé)部門（如信息中心、合規(guī)部）需配合病歷管理專項工作，主要職責(zé)包括：（一）提供病歷管理系統(tǒng)技術(shù)支持，保障系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）對病歷數(shù)據(jù)加密、訪問權(quán)限控制等技術(shù)規(guī)范進(jìn)行審核。（三）配合開展病歷管理合規(guī)審查，提出技術(shù)改進(jìn)建議。第十條基層執(zhí)行崗（如醫(yī)護(hù)人員、行政文員等）需嚴(yán)格履行以下責(zé)任：（一）遵守病歷管理制度，按規(guī)定流程操作，不得擅自修改、損毀或外傳病歷資料。（二）發(fā)現(xiàn)病歷管理異?；驖撛陲L(fēng)險時，須立即向部門負(fù)責(zé)人或病歷管理辦公室報告。（三）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人責(zé)任。第三章專項管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條病歷資料收集與分類管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告等應(yīng)按患者編號統(tǒng)一編號，建立電子與紙質(zhì)雙軌管理臺賬。禁止使用非專用紙張或電子系統(tǒng)記錄病歷信息。禁止將未完成病歷資料提前外送或提供給無關(guān)人員。禁止性行為：嚴(yán)禁在病歷中夾帶非醫(yī)療信息，嚴(yán)禁將病歷資料用于商業(yè)或非醫(yī)療用途。重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)新入院患者病歷的完整性審核，防止關(guān)鍵信息缺失。第十二條病歷資料存儲與保管管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在符合防火、防潮、防盜要求的專用柜中，電子病歷需通過加密系統(tǒng)存儲，訪問權(quán)限僅限授權(quán)人員。實行病歷保管期限管理制度，不同類型病歷（如門診3年、住院5年）需分類存放。禁止性行為：嚴(yán)禁將病歷資料存放在非指定區(qū)域，嚴(yán)禁使用個人設(shè)備存儲或傳輸病歷信息。重點(diǎn)防控點(diǎn)：定期檢查存儲環(huán)境，防止紙質(zhì)病歷因保管不當(dāng)而損壞。第十三條病歷資料使用與傳遞管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)部查閱病歷需填寫《病歷查閱申請單》，經(jīng)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后執(zhí)行；外部傳遞（如復(fù)印、轉(zhuǎn)診）須征得患者或家屬同意，并按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》要求進(jìn)行授權(quán)簽字。電子病歷的授權(quán)查閱需通過系統(tǒng)密碼驗證。禁止性行為：嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)擅自復(fù)印、復(fù)制病歷資料，嚴(yán)禁將病歷信息泄露給第三方。重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)電子病歷的訪問日志管理，定期審計無授權(quán)訪問記錄。第十四條病歷資料銷毀管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：病歷保管期滿后，需填寫《病歷銷毀申請單》，經(jīng)醫(yī)務(wù)部門、行政部聯(lián)合審批后執(zhí)行。紙質(zhì)病歷采用碎紙機(jī)粉碎處理，電子病歷需通過系統(tǒng)徹底刪除并備份歸檔。銷毀過程須有雙人監(jiān)督，并記錄銷毀時間、地點(diǎn)、人員等關(guān)鍵信息。禁止性行為：嚴(yán)禁將病歷資料銷毀不徹底后丟棄，嚴(yán)禁將未銷毀的病歷資料帶回個人工作場所。重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)銷毀前后的雙重核對，防止病歷資料被非法回收。第十五條電子病歷系統(tǒng)管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：電子病歷系統(tǒng)需符合國家信息安全等級保護(hù)三級要求，定期進(jìn)行安全測評。訪問權(quán)限遵循“最小必要”原則，根據(jù)崗位職責(zé)動態(tài)調(diào)整。系統(tǒng)操作需留痕，保存期限不少于5年。禁止性行為：嚴(yán)禁通過非授權(quán)途徑登錄或操作電子病歷系統(tǒng)，嚴(yán)禁私自修改系統(tǒng)設(shè)置。重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)系統(tǒng)操作人員的保密培訓(xùn)，防止因操作失誤導(dǎo)致信息泄露。第十六條病歷資料應(yīng)急處置：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生病歷資料丟失、被盜、泄露事件時，須立即啟動應(yīng)急預(yù)案，包括：封存現(xiàn)場、上報至病歷管理辦公室、評估影響范圍、采取補(bǔ)救措施等。事件處理過程須全程記錄并存檔。禁止性行為：嚴(yán)禁隱瞞不報，嚴(yán)禁擅自擴(kuò)大信息泄露范圍。重點(diǎn)防控點(diǎn)：定期開展病歷資料應(yīng)急演練，提高全員處置能力。第十七條外部合作中的病歷管理：業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：與第三方機(jī)構(gòu)（如體檢中心、科研單位）合作時，需簽訂《病歷資料使用協(xié)議》，明確合作范圍、保密義務(wù)、歸還時限等。第三方機(jī)構(gòu)需具備相應(yīng)的病歷管理資質(zhì)。禁止性行為：嚴(yán)禁將病歷資料用于未授權(quán)的第三方合作項目。重點(diǎn)防控點(diǎn)：加強(qiáng)對合作機(jī)構(gòu)病歷管理合規(guī)性的審查，防止因第三方操作不當(dāng)導(dǎo)致風(fēng)險。第四章專項管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制：公司每年至少組織一次病歷管理制度評估，根據(jù)國家法律法規(guī)變化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更新、業(yè)務(wù)需求調(diào)整等因素，及時修訂制度內(nèi)容。修訂后的制度需經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)小組審批，并同步發(fā)布至各相關(guān)方。第十九條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制：病歷管理辦公室每季度開展一次專項風(fēng)險排查，結(jié)合歷史問題、業(yè)務(wù)變化等因素，識別潛在風(fēng)險點(diǎn)（如電子病歷系統(tǒng)漏洞、銷毀流程不規(guī)范等），進(jìn)行分級評估（一般/重大），并向領(lǐng)導(dǎo)小組報告。重大風(fēng)險需立即發(fā)布預(yù)警通知，要求相關(guān)單位整改。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：將病歷管理合規(guī)審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）新員工入職時，需接受病歷管理培訓(xùn)并簽署承諾書。（二）簽訂醫(yī)療合作協(xié)議時，需審核對方病歷管理條款。（三）病歷銷毀前，需由第三方機(jī)構(gòu)或內(nèi)部審計部門進(jìn)行合規(guī)核查。實行“未經(jīng)審查不得實施”原則，對不合規(guī)操作一律暫停執(zhí)行。第二十一條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險：由發(fā)現(xiàn)部門負(fù)責(zé)人牽頭，3日內(nèi)制定整改方案并落實。（二）重大風(fēng)險：由領(lǐng)導(dǎo)小組成立專項工作組，制定應(yīng)急處置方案，明確責(zé)任分工，并在7日內(nèi)向公司主要負(fù)責(zé)人匯報處置進(jìn)展。涉及違規(guī)行為的，啟動責(zé)任追究程序。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：如擅自銷毀病歷、泄露患者隱私、未按流程操作等。（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)違規(guī)情節(jié)輕重，采取書面警告、通報批評、降級、解聘等處罰，并同步扣減績效考核分值。涉嫌違法的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制：每年12月，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織對病歷管理體系運(yùn)行效果進(jìn)行評估，重點(diǎn)考察制度覆蓋率、風(fēng)險發(fā)生率、員工合規(guī)率等指標(biāo)。評估報告需包含問題清單、改進(jìn)措施及責(zé)任分工，作為次年制度優(yōu)化的依據(jù)。第五章專項管理保障措施第二十四條組織保障：公司主要負(fù)責(zé)人每年至少召開一次專題會議，部署病歷管理工作。分管領(lǐng)導(dǎo)每月聽取一次匯報，確保制度落實。各層級領(lǐng)導(dǎo)需簽署《病歷管理責(zé)任書》，明確年度目標(biāo)。第二十五條考核激勵機(jī)制：將病歷管理合規(guī)情況納入部門年度績效考核（權(quán)重不低于5%），優(yōu)秀部門予以獎勵，不合格部門取消評優(yōu)資格。個人違規(guī)按處罰標(biāo)準(zhǔn)與績效掛鉤，建立“正向激勵+反向約束”機(jī)制。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每年組織合規(guī)履職培訓(xùn)，重點(diǎn)講解病歷管理法律責(zé)任。（二）基層員工：每半年開展操作規(guī)范培訓(xùn)，結(jié)合案例講解風(fēng)險點(diǎn)。（三）發(fā)布《病歷管理合規(guī)手冊》，供全員學(xué)習(xí)參考。第二十七條信息化支撐：通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)以下功能：（一）智能權(quán)限管理：根據(jù)角色自動分配查閱、修改、刪除權(quán)限。（二）操作日志監(jiān)控：系統(tǒng)自動記錄所有操作行為，異常行為觸發(fā)預(yù)警。（三）電子簽章：關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如病歷復(fù)印授權(quán)）需通過電子簽章完成。第二十八條文化建設(shè)：（一）設(shè)立“病歷管理合規(guī)月”，通過宣傳欄、內(nèi)部平臺等普及合規(guī)知識。（二）組織全員簽訂《病歷管理合規(guī)承諾書》，強(qiáng)化責(zé)任意識。（三）設(shè)立匿名舉報渠道，鼓勵員工監(jiān)督違規(guī)行為。第二十九條報告制度：（一）風(fēng)險事件報告：發(fā)生病歷管理事件后，需在2小時內(nèi)上報至病歷管理辦公室，8小時內(nèi)完成初步調(diào)查，并提交報告。（二）年度管理報告：每年1月31日前，由病歷管理辦公室提交上一年度管理情況