病房的一般消毒隔離制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國傳染病防治法》等相關國家法律法規(guī)，參照《醫(yī)療機構感染預防與控制規(guī)范》（WS310.3-2016）等行業(yè)標準，結(jié)合集團母公司《安全生產(chǎn)管理辦法》及本公司實際防控需求，為規(guī)范病房管理中的消毒隔離工作，降低交叉感染風險，保障患者、醫(yī)護人員及visitors的健康安全，特制定本制度。第二條本制度適用于公司所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋但不限于以下場景：（一）病房環(huán)境的日常清潔與消毒；（二）醫(yī)療器械與物品的消毒滅菌管理；（三）醫(yī)療廢物的規(guī)范處置；（四）感染暴發(fā)事件的應急處置；（五）訪客及探視人員的健康監(jiān)測與管理。第三條本制度中的核心術語定義如下：（一）病房消毒隔離專項管理：指通過制度建設、流程規(guī)范、技術手段及教育培訓，對病房區(qū)域?qū)嵤┛茖W化、系統(tǒng)化的感染防控措施，以最大限度降低病原體傳播風險的管理活動。（二）感染防控風險：指因消毒隔離措施不到位可能導致的醫(yī)院獲得性感染（HAIs）或其他傳染性疾病傳播的風險，包括但不限于環(huán)境污染、器械污染、人員暴露等風險。（三）合規(guī)操作：指所有員工在病房消毒隔離工作中必須嚴格遵守本制度及國家相關標準，確保各項操作符合規(guī)范要求的行為。第四條病房消毒隔離專項管理應遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：所有病房及相關區(qū)域、設備、人員均納入消毒隔離管理范圍，不留盲區(qū)；（二）責任到人：明確各級組織及崗位的消毒隔離職責，確保任務落實到具體人員；（三）風險導向：重點關注高風險環(huán)節(jié)，實施差異化管控措施；（四）持續(xù)改進：定期評估消毒隔離效果，優(yōu)化管理流程與技術手段。第二章管理組織機構與職責第五條公司主要負責人對本公司的病房消毒隔離工作負總責，承擔第一責任人職責；分管醫(yī)療或運營的領導為直接責任人，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與日常監(jiān)督。第六條設立病房消毒隔離專項管理領導小組（以下簡稱“領導小組”），由公司主要負責人擔任組長，分管領導擔任副組長，成員包括醫(yī)務部、護理部、后勤保障部、感染管理科等相關部門負責人。領導小組主要職能包括：（一）審議病房消毒隔離管理制度及重大防控方案；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決管理難題；（三）監(jiān)督評估各部門落實情況，提出改進要求。第七條各部門職責劃分如下：（一）牽頭部門（醫(yī)務部、感染管理科）：1.負責制定、修訂病房消毒隔離管理制度，組織業(yè)務培訓；2.定期開展風險評估，提出改進建議；3.監(jiān)督檢查各科室執(zhí)行情況，建立問題臺賬；4.參與感染暴發(fā)事件的調(diào)查處置。（二）專責部門（護理部、后勤保障部）：1.護理部負責制定病房消毒隔離操作規(guī)程，指導臨床執(zhí)行；2.后勤保障部負責消毒劑、防護用品的采購與供應管理，確保質(zhì)量合格；3.配合開展環(huán)境采樣與效果驗證。（三）業(yè)務部門/下屬單位（各臨床科室）：1.負責本科室病房的日常消毒隔離工作，落實“一病區(qū)一方案”；2.開展員工健康監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時上報；3.配合開展應急演練與記錄管理。第八條基層執(zhí)行崗（護士、醫(yī)生、保潔員等）必須履行以下合規(guī)操作責任：（一）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，佩戴防護用品；（二）正確使用消毒劑，記錄操作過程；（三）發(fā)現(xiàn)感染隱患或違規(guī)行為，立即報告上級；（四）每年簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人責任。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條病房環(huán)境清潔消毒管理：（一）地面、墻面、床單位等表面每日使用500mg/L含氯消毒劑擦拭，床欄、門把手等高頻接觸部位每2小時消毒一次；（二）地面污漬需先吸除再消毒，避免交叉污染；（三）空調(diào)通風系統(tǒng)定期清洗消毒，新風過濾網(wǎng)每月更換。第十條醫(yī)療器械與物品的消毒滅菌：（一）進入下一患者前必須進行手衛(wèi)生，不可復用的器械需滅菌處理；（二）呼吸治療設備、體溫計等高危器械需一次性使用或高水平滅菌；（三）消毒工作需由專人負責，記錄使用時間與有效期。第十一條醫(yī)療廢物的規(guī)范處置：（一）銳器盒裝填量不超過3/4，及時交由后勤部門統(tǒng)一處理；（二）感染性廢物需使用雙層包裝，標識清晰；（三）嚴禁將醫(yī)療廢物倒入生活垃圾桶。第十二條感染暴發(fā)事件的應急處置：（一）發(fā)現(xiàn)疑似感染聚集，立即隔離患者，啟動應急預案；（二）領導小組迅速到場，開展流行病學調(diào)查；（三）必要時暫停病房收治，配合疾控部門采樣檢測。第十三條訪客及探視人員管理：（一）訪客需完成健康篩查，簽署承諾書；（二）限制探視時間與人員數(shù)量，優(yōu)先安排病情穩(wěn)定患者；（三）探視前后必須手消毒，禁止攜帶食品進入病房。第十四條人員健康監(jiān)測與管理：（一）醫(yī)護人員出現(xiàn)發(fā)熱或呼吸道癥狀，暫停接觸患者；（二）新入職員工需完成崗前培訓，考核合格方可上崗；（三）定期開展抗體檢測，建立健康檔案。第十五條消毒效果驗證：（一）空氣、物體表面每月進行一次采樣檢測；（二）不合格區(qū)域立即返工，直至達標；（三）檢測報告存檔備查。第十六條技術支持與設備管理：（一）配備紫外線消毒燈、空氣凈化器等設施，定期維護；（二）消毒劑需儲存于陰涼干燥處，避免失效；（三）發(fā)現(xiàn)設備故障立即報修，不得擅自拆卸。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：（一）每年由牽頭部門牽頭修訂，重大變化即時調(diào)整；（二）參考行業(yè)新標準，淘汰落后做法；（三）修訂后發(fā)布通知，組織全員學習。第十八條風險識別預警機制：（一）每季度開展專項排查，重點關注耐藥菌、多重感染等；（二）將風險等級分為一般、重大兩級，發(fā)布預警通知；（三）高風險科室需增加消毒頻次，必要時調(diào)整收治計劃。第十九條合規(guī)審查機制：（一）采購消毒產(chǎn)品需核驗資質(zhì)，未經(jīng)審查不得入庫；（二）簽訂服務合同時必須包含消毒隔離條款；（三）違反本制度的行為需書面記錄，與績效考核掛鉤。第二十條風險應對機制：（一）一般風險由科室負責人牽頭處置，重大風險上報領導小組；（二）明確應急聯(lián)系人，確保指令暢通；（三）事件處置完畢后形成報告，分析原因并優(yōu)化措施。第二十一條責任追究機制：（一）違規(guī)操作導致感染傳播的，按情節(jié)輕重處罰；（二）連續(xù)三次檢查不合格的，取消科室評優(yōu)資格；（三）涉嫌違法的移交司法程序。第二十二條評估改進機制：（一）每年開展一次體系評估，涵蓋制度完善度、執(zhí)行率等；（二）邀請第三方機構參與抽查，形成評估報告；（三）針對薄弱環(huán)節(jié)制定整改計劃，跟蹤落實。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：（一）領導小組每季度召開會議，協(xié)調(diào)解決管理難題；（二）各科室設立消毒隔離聯(lián)絡員，負責信息傳遞；（三）將防控工作納入年度目標考核，與部門績效掛鉤。第二十四條考核激勵機制：（一）將消毒隔離指標納入科室年度評分，優(yōu)秀者獎勵經(jīng)費；（二）個人違反制度者扣減績效，連續(xù)兩次取消評優(yōu)資格；（三）設立專項改進獎，鼓勵創(chuàng)新管理方法。第二十五條培訓宣傳機制：（一）新員工必須參加崗前培訓，考核合格后方可進入病房；（二）每月開展實操演練，重點培訓手衛(wèi)生、廢物處置等；（三）利用宣傳欄、內(nèi)部平臺發(fā)布防控知識，營造警示氛圍。第二十六條信息化支撐：（一）開發(fā)消毒隔離管理系統(tǒng)，記錄操作時間、批次；（二）通過物聯(lián)網(wǎng)設備實時監(jiān)測溫濕度，自動調(diào)控消毒設備；（三）建立數(shù)據(jù)看板，動態(tài)展示防控效果。第二十七條文化建設：（一）編制《病房消毒隔離手冊》，人手一冊；（二）每半年組織宣誓儀式，強化全員合規(guī)意識；（三）評選“防控標兵”，樹立先進典型。第二十八條報告制度：（一）風險事件須在2小時內(nèi)上報至醫(yī)務部；（二）年度管理情況需在次