一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)診斷學(xué)概論：新生兒黃疸診斷課件前言01前言作為兒科病房的護(hù)理組長(zhǎng)，我在臨床工作中接觸過(guò)太多因新生兒黃疸而焦慮的年輕父母。記得有位新手媽媽抱著出生3天的寶寶沖進(jìn)護(hù)士站，顫抖著說(shuō)：“護(hù)士，孩子的臉怎么越來(lái)越黃了？會(huì)不會(huì)有事？”那一刻，我深刻意識(shí)到，新生兒黃疸雖常見(jiàn)，卻是新手家庭的“第一堂育兒危機(jī)課”。新生兒黃疸是新生兒期最常見(jiàn)的癥狀之一，足月兒發(fā)生率約60%，早產(chǎn)兒高達(dá)80%。其中大部分為生理性黃疸，可自行消退；但約5%的病理性黃疸若未及時(shí)識(shí)別和干預(yù)，可能發(fā)展為膽紅素腦?。ê它S疸），導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，甚至死亡。因此，從護(hù)理角度而言，精準(zhǔn)評(píng)估、早期干預(yù)、有效宣教是阻斷黃疸進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，以“護(hù)理人”的視角，帶大家走進(jìn)新生兒黃疸的診斷與護(hù)理全程——這不僅是技術(shù)的演練，更是一場(chǎng)與時(shí)間、與疾病的“溫柔博弈”。病例介紹02病例介紹2023年9月，我們收治了一名讓我印象深刻的患兒?；純盒∮睿ɑ?，男，出生5天，G1P1（第一胎第一產(chǎn)），順產(chǎn)娩出，出生體重3.2kg，Apgar評(píng)分1分鐘9分、5分鐘10分，無(wú)窒息史。母親28歲，O型血，父親A型血，孕期產(chǎn)檢無(wú)異常，無(wú)妊娠期糖尿病、高血壓等合并癥。入院主訴：“皮膚黃染進(jìn)行性加重2天”。家長(zhǎng)回憶，寶寶出生后第3天（生后72小時(shí)）顏面部開始發(fā)黃，第4天波及軀干，第5天四肢近端也出現(xiàn)黃染，且吃奶量較前減少（從每次60ml減至40ml），偶有吐奶，睡眠偏多（2小時(shí)喚醒一次仍有倦意）。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率132次/分，呼吸45次/分，經(jīng)皮測(cè)膽紅素（TcB）：前額18.5mg/dl（24小時(shí)內(nèi)）、胸部20.1mg/dl、腹部19.8mg/dl（換算血清總膽紅素TSB約313μmol/L）；皮膚黃染呈橘黃色，鞏膜黃染明顯，肌張力正常，吸吮反射減弱，無(wú)抽搐、尖叫或角弓反張。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：血清總膽紅素（TSB）325μmol/L（正常足月兒生后5天TSB＜221μmol/L），直接膽紅素（DBIL）15μmol/L（＜25μmol/L），間接膽紅素（IBIL）310μmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白145g/L（正常新生兒140-220g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞5%（正常0.5%-1.5%）；血型：患兒A型，母親O型；Coombs試驗(yàn)（直接抗人球蛋白試驗(yàn)）陽(yáng)性。結(jié)合病史、查體及檢查，初步診斷：新生兒ABO溶血?。ú±硇渣S疸）。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的病例，護(hù)理評(píng)估需從“生理-心理-社會(huì)”多維度展開，既要抓關(guān)鍵數(shù)據(jù)，也要關(guān)注家庭動(dòng)態(tài)。健康史評(píng)估我們首先追溯了母親妊娠及分娩史：孕期無(wú)感染、用藥史，無(wú)肝內(nèi)膽汁淤積癥；分娩過(guò)程順利，無(wú)胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)；患兒為足月兒，無(wú)缺氧、酸中毒等高危因素。但母親O型血、患兒A型血，存在ABO血型不合的潛在溶血風(fēng)險(xiǎn)——這是病理性黃疸的重要誘因。身體狀況評(píng)估黃疸進(jìn)展：生后2-3天出現(xiàn)（生理性黃疸常于生后2-3天出現(xiàn)），但48小時(shí)內(nèi)膽紅素上升速度＞85μmol/L（5mg/dl）/天（小宇生后第3天TcB約12mg/dl，第4天16mg/dl，第5天20mg/dl，日增長(zhǎng)約4mg/dl，超過(guò)生理性黃疸的日增長(zhǎng)＜5mg/dl標(biāo)準(zhǔn)）。全身表現(xiàn)：除皮膚黃染外，患兒出現(xiàn)吃奶量減少、嗜睡，提示膽紅素可能已透過(guò)血腦屏障，產(chǎn)生早期神經(jīng)毒性。生命體征：體溫、心率、呼吸在正常范圍，但需警惕光療或換血治療可能引起的波動(dòng)。輔助檢查評(píng)估TSB325μmol/L已超過(guò)足月兒光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（生后4-7天，TSB≥291μmol/L需光療），且Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性確認(rèn)溶血存在，需警惕膽紅素腦病風(fēng)險(xiǎn)。心理社會(huì)評(píng)估小宇父母均為“95后”，首次育兒，面對(duì)寶寶突然加重的黃疸，母親反復(fù)詢問(wèn)：“是不是我血型不好害了他？”父親則守在暖箱旁不敢觸碰寶寶，兩人眼眶泛紅，說(shuō)話聲音發(fā)顫——新手父母的自責(zé)與無(wú)助，是護(hù)理中不可忽視的“隱形問(wèn)題”。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病與血清間接膽紅素水平過(guò)高有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：TSB325μmol/L（接近換血閾值342μmol/L），患兒出現(xiàn)嗜睡、拒乳，為膽紅素神經(jīng)毒性早期表現(xiàn)。依據(jù)：父母多次詢問(wèn)“黃疸會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“光療對(duì)寶寶有傷害嗎？”，對(duì)溶血機(jī)制、黃疸進(jìn)展的判斷標(biāo)準(zhǔn)不了解。（二）知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）：缺乏新生兒黃疸的識(shí)別、護(hù)理及預(yù)后相關(guān)知識(shí)與初次育兒、疾病突發(fā)有關(guān)焦慮（家長(zhǎng)）：與患兒病情變化、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：母親反復(fù)核對(duì)檢查單，父親頻繁查看監(jiān)護(hù)儀數(shù)值，兩人均存在睡眠障礙（夜班護(hù)士反饋其凌晨仍在病房外踱步）。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“降膽紅素、防腦損傷、解家長(zhǎng)憂”的三重目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。（一）目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)將TSB降至221μmol/L以下，預(yù)防膽紅素腦病措施：光療護(hù)理：采用雙面藍(lán)光治療儀（波長(zhǎng)425-475nm），設(shè)定輻照強(qiáng)度≥30μW/cm2nm?；純郝泱w放入暖箱，雙眼佩戴黑色遮光眼罩（避免視網(wǎng)膜損傷），會(huì)陰部用尿布遮蓋（保護(hù)外生殖器）。每2小時(shí)翻身一次，確保皮膚均勻受光。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)TcB，記錄黃疸消退情況（如前額從18.5降至15.2，胸部從20.1降至17.8）。光療期間，患兒可能出現(xiàn)發(fā)熱（每2小時(shí)測(cè)體溫，超過(guò)37.8℃調(diào)低保溫箱溫度）、腹瀉（觀察大便次數(shù)、性狀，及時(shí)清潔臀部防紅臀）、皮疹（暫停光療1小時(shí)，涂抹爐甘石洗劑），我們均提前做好預(yù)案。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑靜脈輸注免疫球蛋白（0.5g/kg）封閉Fc受體，減少溶血；輸注白蛋白（1g/kg）結(jié)合游離膽紅素，降低其透過(guò)血腦屏障的風(fēng)險(xiǎn)。輸液時(shí)使用微量泵控制速度（5ml/h），避免快速輸注引起心衰。喂養(yǎng)支持：每2小時(shí)喚醒喂養(yǎng)，母乳不足時(shí)補(bǔ)充配方奶（小宇母親乳汁分泌少，我們指導(dǎo)其用吸奶器維持泌乳，同時(shí)給予早產(chǎn)兒配方奶補(bǔ)充）。增加喂養(yǎng)頻率可促進(jìn)排便，減少腸肝循環(huán)對(duì)膽紅素的重吸收（觀察大便每日≥6次，呈黃色糊狀）。目標(biāo)2：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握黃疸居家觀察要點(diǎn)及護(hù)理方法措施：圖文宣教：制作“黃疸觀察卡”（附皮膚分區(qū)圖，標(biāo)注前額、胸部、腹部的黃染程度對(duì)應(yīng)TcB值），教家長(zhǎng)用“經(jīng)皮比色法”：將寶寶皮膚與自己的前臂內(nèi)側(cè)（正常膚色）對(duì)比，若黃染超過(guò)乳頭連線（軀干中部），需及時(shí)就醫(yī)。操作示范：演示如何正確測(cè)量體溫（電子體溫計(jì)測(cè)腋溫，3-5分鐘）、記錄吃奶量（用帶刻度的奶瓶，每次喂奶后標(biāo)注剩余量）、觀察大便（每日次數(shù)、顏色，陶土色大便提示膽道梗阻）。答疑互動(dòng)：針對(duì)家長(zhǎng)“光療傷眼睛嗎？”的疑問(wèn)，解釋眼罩的遮光原理；針對(duì)“溶血會(huì)復(fù)發(fā)嗎？”，說(shuō)明ABO溶血多為第一胎，且干預(yù)后無(wú)紅細(xì)胞持續(xù)破壞風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)2：家長(zhǎng)3天內(nèi)掌握黃疸居家觀察要點(diǎn)及護(hù)理方法（三）目標(biāo)3：家長(zhǎng)焦慮程度降低（SAS焦慮量表評(píng)分從65分降至50分以下）措施：情感支持：主動(dòng)傾聽(tīng)母親的自責(zé)，回應(yīng)：“您的血型只是誘因，寶寶的溶血是多種因素共同作用的結(jié)果，現(xiàn)在我們及時(shí)干預(yù)，完全可以避免嚴(yán)重后果。”握著父親的手帶他看監(jiān)護(hù)儀：“看，寶寶的心率很穩(wěn)，呼吸也平順，他比我們想象中更堅(jiān)強(qiáng)?！眳⑴c護(hù)理：指導(dǎo)父親為寶寶換尿布（戴手套，動(dòng)作輕柔），母親用消毒過(guò)的棉簽蘸溫水為寶寶擦拭口唇（保持黏膜濕潤(rùn)）。讓家長(zhǎng)“有事可做”，能有效緩解無(wú)助感。成功案例分享：經(jīng)家長(zhǎng)同意，聯(lián)系了一位曾因ABO溶血住院、現(xiàn)1歲發(fā)育正常的寶寶母親，通過(guò)視頻通話分享經(jīng)歷：“當(dāng)時(shí)我也哭了好幾回，但醫(yī)生說(shuō)只要及時(shí)照藍(lán)光，寶寶不會(huì)有事的——你看，我家寶貝現(xiàn)在會(huì)跑會(huì)叫，可機(jī)靈了！”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理膽紅素腦病是新生兒黃疸最嚴(yán)重的并發(fā)癥，分四期，早期識(shí)別是關(guān)鍵。警告期（生后4-7天）表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無(wú)力、擁抱反射減弱，持續(xù)12-24小時(shí)。小宇入院時(shí)即處于此期，我們每小時(shí)評(píng)估一次神經(jīng)反射（輕彈足底觀察覺(jué)醒程度，觸摸手掌觀察握持反射），發(fā)現(xiàn)其吸吮反射從“弱”逐漸轉(zhuǎn)為“有力”（光療后8小時(shí)），提示干預(yù)有效。痙攣期若未及時(shí)干預(yù)，會(huì)出現(xiàn)抽搐、角弓反張、發(fā)熱，持續(xù)12-48小時(shí)。我們備齊急救物品（開口器、吸痰管、地西泮注射液），保持患兒側(cè)臥位，避免嘔吐物誤吸；監(jiān)測(cè)血氧飽和度（維持＞95%），必要時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧?；謴?fù)期與后遺癥期經(jīng)積極治療，多數(shù)患兒2周左右進(jìn)入恢復(fù)期（反應(yīng)好轉(zhuǎn)、抽搐減少），但嚴(yán)重者可能遺留聽(tīng)力障礙、智力低下等后遺癥。我們會(huì)在患兒出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，通過(guò)聽(tīng)力篩查（OAE）、發(fā)育評(píng)估（DDST量表）早期發(fā)現(xiàn)異常。健康教育07健康教育患兒住院7天后，TSB降至152μmol/L（正常范圍），吃奶量恢復(fù)至80ml/次，精神反應(yīng)好，準(zhǔn)予出院。出院前，我們進(jìn)行了系統(tǒng)的健康教育：黃疸監(jiān)測(cè)居家觀察“三看”：看皮膚（從顏面部向四肢進(jìn)展）、看眼睛（鞏膜黃染消退情況）、看大便（顏色由黃轉(zhuǎn)淺需警惕膽道問(wèn)題）。每日上午10點(diǎn)自然光下觀察（避免燈光干擾），若發(fā)現(xiàn)黃染“退而復(fù)現(xiàn)”或“超過(guò)膝蓋”，立即就診。喂養(yǎng)指導(dǎo)堅(jiān)持按需喂養(yǎng)（每2-3小時(shí)一次），母乳不足時(shí)補(bǔ)充配方奶（避免糖水、葡萄糖水，可能影響吃奶量）。母親需均衡飲食（多喝湯水，避免辛辣），保證乳汁分泌。復(fù)診計(jì)劃出院后3天復(fù)查TcB（社區(qū)醫(yī)院即可），1周后兒科門診隨訪，若出現(xiàn)發(fā)熱、拒乳、尖叫等癥狀，隨時(shí)急診。心理支持告訴家長(zhǎng)：“黃疸是新生兒的‘成長(zhǎng)必修課’，你們已經(jīng)做得很好了?；丶液笕绻幸蓡?wèn)，隨時(shí)打我們的護(hù)理咨詢熱線——我們永遠(yuǎn)是你們的后盾?！笨偨Y(jié)08總結(jié)回想起小宇出院時(shí)，年輕的父母抱著粉白的寶寶向我們鞠躬：“謝謝你們救了我的孩子?！蹦且豢?，我更深切體會(huì)到：新生兒黃疸的護(hù)理，不僅是對(duì)膽紅素?cái)?shù)值的“精準(zhǔn)狙擊”，更是對(duì)初為父母者的