一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：中藥安全性評(píng)價(jià)課件01前言O(shè)NE前言作為一名在臨床一線工作了15年的臨床藥師，我始終記得第一次參與中藥不良反應(yīng)會(huì)診時(shí)的震撼。那是2018年深秋，急診室推進(jìn)來(lái)一位52歲的女性患者，皮膚蠟黃、鞏膜明顯黃染，家屬攥著一沓中藥方焦急地說(shuō)：“她就吃了點(diǎn)調(diào)理氣血的中藥，怎么突然成這樣了？”后來(lái)檢查顯示患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高達(dá)897U/L（正常0-40U/L），確診為藥物性肝損傷，而罪魁禍?zhǔn)渍欠街械耐寥摺@味被患者當(dāng)作“補(bǔ)藥”長(zhǎng)期服用的中藥。這件事讓我深刻意識(shí)到：中藥的“天然”標(biāo)簽下，隱藏著被忽視的安全風(fēng)險(xiǎn)。隨著中醫(yī)藥在全球范圍內(nèi)的普及，“中藥安全=絕對(duì)安全”的認(rèn)知誤區(qū)正在導(dǎo)致越來(lái)越多的不良反應(yīng)事件。國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心2022年數(shù)據(jù)顯示，中藥不良反應(yīng)報(bào)告占比已達(dá)12.7%，其中30%與不合理使用相關(guān)。作為藥學(xué)工作者，我們有責(zé)任將中藥安全性評(píng)價(jià)從“事后處理”轉(zhuǎn)向“事前預(yù)防”，這不僅是臨床用藥規(guī)范的要求，更是對(duì)患者生命健康的守護(hù)。02病例介紹ONE病例介紹就以我前文提到的張阿姨為例，她的經(jīng)歷能更直觀地展現(xiàn)中藥安全性問(wèn)題的典型性。張阿姨，52歲，退休教師，既往體健，無(wú)肝炎病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。2023年3月因“長(zhǎng)期乏力、月經(jīng)不調(diào)”自行在社區(qū)中藥店購(gòu)買“祖?zhèn)髡{(diào)經(jīng)方”（主要成分為土三七15g、何首烏10g、當(dāng)歸12g），每日1劑，連續(xù)服用45天。服藥第30天起，她開始出現(xiàn)食欲減退、尿色加深，但未在意；第40天自覺(jué)皮膚瘙癢，第45天家人發(fā)現(xiàn)其眼白發(fā)黃，遂急診入院。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，血壓120/75mmHg，皮膚及鞏膜中度黃染，肝區(qū)叩擊痛（+），肝肋下2cm可觸及。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT1024U/L，AST896U/L（正常0-37U/L），總膽紅素（TBIL）87μmol/L（正常3.4-17.1μmol/L），病例介紹直接膽紅素（DBIL）52μmol/L；腹部超聲提示肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，膽囊壁水腫。追問(wèn)用藥史發(fā)現(xiàn)，張阿姨未咨詢醫(yī)師或藥師，自行增加了土三七的劑量（原方建議5g），且同時(shí)服用了保健品“維生素E軟膠囊”（含100mg/粒）。這個(gè)病例集中暴露了中藥安全使用的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：患者對(duì)中藥毒性認(rèn)知不足、自行調(diào)整劑量、聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)未評(píng)估、缺乏用藥監(jiān)測(cè)。03護(hù)理評(píng)估ONE護(hù)理評(píng)估針對(duì)張阿姨的情況，我們從“人-藥-環(huán)境”三個(gè)維度展開了系統(tǒng)評(píng)估。健康史評(píng)估用藥史：詳細(xì)追溯用藥來(lái)源（社區(qū)中藥店，無(wú)醫(yī)師處方）、藥物組成（含土三七、何首烏等已知肝毒性成分中藥）、劑量（超說(shuō)明書2倍）、療程（45天，遠(yuǎn)超常規(guī)1-2周療程）、聯(lián)合用藥（維生素E，可能加重肝負(fù)擔(dān)）。既往史：無(wú)慢性肝病、腎病，無(wú)手術(shù)史，但近3年因更年期癥狀長(zhǎng)期服用谷維素（可能影響肝功能代謝）。過(guò)敏史：無(wú)食物、藥物過(guò)敏史，但家屬提及患者曾對(duì)花粉輕度過(guò)敏（提示過(guò)敏體質(zhì)可能）。身體狀況評(píng)估采用“癥狀-體征-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)”三級(jí)評(píng)估法：癥狀：乏力（VAS評(píng)分6分）、食欲減退（每日進(jìn)食量減少50%）、皮膚瘙癢（夜間影響睡眠）、尿色深如濃茶（提示膽紅素升高）。體征：黃疸（面部、軀干明顯）、肝區(qū)壓痛（患者自述“深呼吸時(shí)肝區(qū)扯著疼”）、腸鳴音減弱（3次/分，提示消化功能受抑制）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：除肝功能異常外，凝血功能PT16.2秒（正常11-14秒），提示肝合成功能受損；血常規(guī)白細(xì)胞6.8×10?/L（正常4-10），中性粒細(xì)胞比例58%（正常50-70%），無(wú)感染跡象。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)情緒焦慮，反復(fù)說(shuō)“我就想調(diào)理身體，怎么反而病了？”“會(huì)不會(huì)得肝癌？”；家屬對(duì)中藥安全性產(chǎn)生懷疑，質(zhì)疑“中藥是不是都有毒？”；經(jīng)濟(jì)方面，患者退休工資有限，擔(dān)心后續(xù)治療費(fèi)用。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們明確了以下核心問(wèn)題：1依據(jù)：自行調(diào)整劑量、聯(lián)合用藥未評(píng)估、未定期監(jiān)測(cè)肝功能。（二）知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏中藥安全使用知識(shí)與未接受規(guī)范用藥指導(dǎo)、對(duì)中藥毒性認(rèn)知不足有關(guān)3（一）潛在并發(fā)癥：藥物性肝衰竭與中藥中吡咯里西啶生物堿（土三七）、蒽醌類成分（何首烏）導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷有關(guān)依據(jù)：ALT/AST顯著升高，TBIL進(jìn)行性上升，PT延長(zhǎng)（提示肝合成凝血因子功能下降）。2焦慮與病情進(jìn)展、治療費(fèi)用及對(duì)預(yù)后的不確定性有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“能不能治好？”“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”，夜間睡眠質(zhì)量差（入睡時(shí)間＞1小時(shí)，夜間覺(jué)醒2-3次）。依據(jù)：入院體重52kg（較3個(gè)月前下降4kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致消化吸收功能下降有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）識(shí)別肝損傷進(jìn)展跡象，ALT/AST上升幅度≤20%；01患者焦慮評(píng)分（HAMA）從18分降至12分以下；02患者能復(fù)述“中藥使用前需咨詢醫(yī)師/藥師”“不自行調(diào)整劑量”等3項(xiàng)安全要點(diǎn)。03長(zhǎng)期目標(biāo)（住院2周內(nèi)）建立規(guī)范的中藥使用行為（如用藥前評(píng)估、定期監(jiān)測(cè)）；營(yíng)養(yǎng)狀況改善（前白蛋白≥220mg/L，體重穩(wěn)定）。肝功能指標(biāo)顯著改善（ALT≤200U/L，TBIL≤34μmol/L）；具體護(hù)理措施肝損傷監(jiān)測(cè)與干預(yù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)觀察皮膚、鞏膜黃染變化（使用黃疸量表評(píng)分），每日復(fù)查ALT、AST、TBIL，每3日監(jiān)測(cè)PT/APTT；記錄24小時(shí)尿量（警惕肝腎綜合征），觀察尿色變化（從濃茶色轉(zhuǎn)為清亮淡黃色提示膽紅素下降）。用藥護(hù)理：立即停用可疑中藥及維生素E，遵醫(yī)囑予還原型谷胱甘肽（1.2g靜滴qd）、多烯磷脂酰膽堿（465mg靜滴bid）保肝；注意觀察藥物不良反應(yīng)（如谷胱甘肽可能引起皮疹，需詢問(wèn)患者有無(wú)皮膚瘙癢加重）。體位與活動(dòng)：急性期（前3天）取半臥位，減少肝臟淤血；病情穩(wěn)定后指導(dǎo)床上四肢活動(dòng)（每2小時(shí)1次，每次10分鐘），避免深靜脈血栓。具體護(hù)理措施知識(shí)強(qiáng)化與行為干預(yù)一對(duì)一宣教：用圖譜對(duì)比正常肝細(xì)胞與藥物損傷肝細(xì)胞（展示電鏡圖片），解釋“為什么土三七會(huì)傷肝”（吡咯里西啶生物堿導(dǎo)致肝竇阻塞）；用“用藥三問(wèn)”口訣（“誰(shuí)開的方？”“吃多少？”“吃多久？”）幫助記憶關(guān)鍵要點(diǎn)。家屬參與：邀請(qǐng)家屬共同學(xué)習(xí)《中藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》摘要，演示如何通過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局官網(wǎng)查詢中藥不良反應(yīng)信息（現(xiàn)場(chǎng)操作手機(jī)查詢“土三七”的安全性提示）。具體護(hù)理措施心理支持與情緒管理認(rèn)知行為干預(yù)：用“病情進(jìn)展時(shí)間軸”向患者展示（“停藥后1周肝功能開始下降，2周明顯改善”），降低不確定性；分享同類患者康復(fù)案例（如去年一位類似肝損傷患者28天后肝功能恢復(fù)正常）。放松訓(xùn)練：每日午休前指導(dǎo)4-7-8呼吸法（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒），播放輕音樂(lè)（患者選擇《雨的印記》）輔助放松。具體護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：急性期予低脂半流質(zhì)（如小米粥、蒸蛋羹），避免油膩（患者曾因喝雞湯后惡心加重）；黃疸減輕后逐步過(guò)渡至高蛋白飲食（魚、豆制品），每日蛋白質(zhì)攝入量0.8-1.0g/kg；指導(dǎo)少量多餐（每日5-6餐），避免空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（易誘發(fā)低血糖，加重乏力）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：口服復(fù)合維生素B（5mgtid）改善食欲，監(jiān)測(cè)血糖（避免保肝藥中的葡萄糖導(dǎo)致血糖波動(dòng)）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理藥物性肝損傷可能進(jìn)展為肝衰竭、肝腎綜合征、肝性腦病等，需重點(diǎn)關(guān)注以下信號(hào)：肝衰竭觀察要點(diǎn)：意識(shí)改變（如嗜睡、計(jì)算力下降）、撲翼樣震顫（讓患者雙臂平舉，手指分開，觀察是否出現(xiàn)不自主抖動(dòng)）、腹脹加重（可能提示腹水）、出血傾向（牙齦出血、皮膚瘀斑）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)意識(shí)改變，立即通知醫(yī)師；保持環(huán)境安靜（避免刺激），使用床欄防墜床；出血傾向者用軟毛牙刷，避免摳鼻。肝腎綜合征觀察要點(diǎn)：尿量＜400ml/24h、血肌酐＞133μmol/L（正常女性44-97μmol/L）、尿鈉＜10mmol/L（提示腎灌注不足）。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄出入量（精確到10ml），限制鈉鹽攝入（＜3g/日），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。感染觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、白細(xì)胞＞12×10?/L或＜4×10?/L、中性粒細(xì)胞比例＞75%。護(hù)理措施：加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水漱口tid），定期消毒病房（紫外線照射30分鐘bid），限制探視（避免交叉感染）。在張阿姨的治療中，我們通過(guò)每日評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)她第5天尿量減少至500ml（前1日680ml），立即復(fù)查血肌酐升至112μmol/L（入院時(shí)78μmol/L），考慮早期肝腎綜合征傾向。經(jīng)調(diào)整補(bǔ)液量（減少葡萄糖用量，增加生理鹽水）、加用前列地爾改善腎灌注后，第7天尿量恢復(fù)至800ml，肌酐降至95μmol/L，成功避免了并發(fā)癥進(jìn)展。07健康教育ONE健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫藗€(gè)性化的健康教育方案，核心內(nèi)容可總結(jié)為“三查三不”：用藥前“三查”查資質(zhì)：中藥需由執(zhí)業(yè)中醫(yī)師開具處方，避免“偏方”“祖?zhèn)鞣健保ㄕ故菊?guī)處方與手寫偏方的對(duì)比圖）；1查成分：主動(dòng)詢問(wèn)中藥中是否含已知毒性成分（如土三七、何首烏、馬兜鈴），可通過(guò)“國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”APP查詢；2查禁忌：明確自身基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺尾』颊呓酶味拘灾兴帲⑷焉?哺乳期特殊狀態(tài)（如紅花可能引起流產(chǎn)）。3用藥中“三不”STEP3STEP2STEP1不自行調(diào)整劑量：中藥劑量需嚴(yán)格遵醫(yī)囑（舉例：土三七常規(guī)用量3-5g，張阿姨用了15g導(dǎo)致中毒）；不隨意聯(lián)合用藥：避免中藥與西藥、保健品隨意聯(lián)用（如何首烏與他汀類藥物聯(lián)用可能增加肝損傷風(fēng)險(xiǎn)）；不忽視監(jiān)測(cè)：長(zhǎng)期用藥（＞2周）需每2周查肝功能（ALT、AST、TBIL），出現(xiàn)乏力、尿黃立即停藥就診。出院后隨訪為張阿姨建立了隨訪檔案，約定出院后第2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查肝功能；教會(huì)她使用“健康日記”記錄每日癥狀（如是否乏力、尿色變化）、用藥情況（包括保健品）。出院時(shí)，張阿姨握著我的手說(shuō)：“以前總覺(jué)得中藥是草，吃多吃少?zèng)]關(guān)系，現(xiàn)在才明白‘是藥三分毒’真不是空話。以后我一定按您說(shuō)的，先問(wèn)醫(yī)生再吃藥?！甭牭竭@句話，我覺(jué)得所有的努力都值了。08總結(jié)ONE總結(jié)從張阿姨的案例中，我們能清晰看到：中藥安全性評(píng)價(jià)絕非“紙上談兵”，它貫穿于“用藥前評(píng)估-用藥中監(jiān)測(cè)-用藥后隨訪”的全周期。作為藥學(xué)工作者，我們既要掌握中藥的藥理機(jī)制（如土三七的吡咯里西啶生物堿毒性）、藥代動(dòng)力學(xué)（如何首烏的代謝酶CYP3A4影響），更