SOAP骨科康復(fù)治療記錄規(guī)范指南引言在骨科康復(fù)領(lǐng)域，一份詳盡、規(guī)范且具有邏輯性的治療記錄不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障，更是醫(yī)患溝通、治療延續(xù)性、療效評(píng)估乃至法律憑證的重要依據(jù)。SOAP記錄格式作為國(guó)際通用的醫(yī)療文書書寫規(guī)范，以其結(jié)構(gòu)清晰、重點(diǎn)突出的特點(diǎn)，在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。本指南旨在結(jié)合骨科康復(fù)的專業(yè)特性，深入闡述SOAP格式在骨科康復(fù)治療記錄中的具體應(yīng)用規(guī)范與實(shí)踐要點(diǎn)，以期為廣大康復(fù)治療師提供一份實(shí)用且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮髦敢?，提升骨科康?fù)治療記錄的整體質(zhì)量。一、SOAP格式的核心內(nèi)涵SOAP是Subjective（主觀資料）、Objective（客觀資料）、Assessment（評(píng)估）和Plan（計(jì)劃）四個(gè)英文單詞的首字母縮寫。它不僅僅是一種記錄順序，更是一種臨床思維模式的體現(xiàn)，引導(dǎo)治療師系統(tǒng)地收集信息、分析問(wèn)題、制定方案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。二、SOAP各部分的具體內(nèi)容與記錄規(guī)范（一）S(Subjective)-主觀資料主觀資料是患者或其家屬向治療師提供的信息，是治療師了解患者情況的第一手資料。記錄時(shí)應(yīng)秉持客觀、準(zhǔn)確的原則，盡量使用患者的原話，并進(jìn)行必要的歸納與整理。*記錄患者本次康復(fù)治療最主要的原因和目的，通常由患者用自己的語(yǔ)言描述。*例如：“左膝關(guān)節(jié)術(shù)后X周，仍感疼痛、活動(dòng)受限，希望改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和行走能力?！?注意：應(yīng)包含主要癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間及對(duì)功能的影響。2.現(xiàn)病史(HistoryofPresentIllness,HPI)：*詳細(xì)記錄與當(dāng)前康復(fù)問(wèn)題相關(guān)的傷病發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)。*包括：受傷機(jī)制或疾病起始情況、既往治療措施（手術(shù)名稱、日期、術(shù)后康復(fù)情況等）、癥狀演變過(guò)程（疼痛性質(zhì)、程度、加重或緩解因素）。*注意：若為術(shù)后患者，需記錄手術(shù)名稱、術(shù)者、手術(shù)日期及術(shù)中主要發(fā)現(xiàn)（如從手術(shù)記錄中獲取）。3.既往史(PastMedicalHistory,PMH)：*記錄患者既往重要的疾病史、手術(shù)史、外傷史、過(guò)敏史、輸血史等，尤其是可能影響當(dāng)前康復(fù)進(jìn)程的情況（如高血壓、糖尿病、心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等）。*注意：簡(jiǎn)明扼要，突出與康復(fù)相關(guān)的內(nèi)容。4.功能史(FunctionalHistory)：*記錄患者受傷或發(fā)病前的功能狀態(tài)，包括日常生活活動(dòng)能力（ADL）、工作能力、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好及社會(huì)參與情況。*與當(dāng)前功能狀態(tài)進(jìn)行對(duì)比，有助于評(píng)估康復(fù)潛力和制定功能目標(biāo)。*例如：“受傷前可獨(dú)立完成所有日?；顒?dòng)，能上下樓梯，可參與慢跑運(yùn)動(dòng)。”5.社會(huì)心理史與康復(fù)期望(Social-PsychologicalHistory&RehabilitationExpectations)：*了解患者的職業(yè)、家庭支持系統(tǒng)、心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁情緒）。*記錄患者對(duì)康復(fù)治療的期望和目標(biāo)，這對(duì)于制定個(gè)體化治療計(jì)劃至關(guān)重要。*例如：“患者期望3個(gè)月內(nèi)能恢復(fù)工作，重返辦公室崗位?！保ǘ㎡(Objective)-客觀資料客觀資料是治療師通過(guò)視診、觸診、動(dòng)診、量診、特殊檢查及使用儀器設(shè)備所獲得的患者體征和功能數(shù)據(jù)。要求客觀、準(zhǔn)確、可測(cè)量、可重復(fù)。1.一般情況與生命體征：*如患者神志、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時(shí)）。2.骨科?？茩z查：*視診：觀察患部及全身有無(wú)畸形、腫脹、皮膚顏色改變（發(fā)紅、發(fā)紺、蒼白）、瘢痕、創(chuàng)面、分泌物、肌萎縮、步態(tài)（若可行）等。*觸診：檢查患部皮膚溫度、壓痛部位及程度、包塊（大小、質(zhì)地、活動(dòng)度）、骨擦感、異?；顒?dòng)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。*動(dòng)診：*主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(AROM)：患者主動(dòng)完成的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，記錄具體度數(shù)，并注明是否引起疼痛或受限原因。*被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(PROM)：治療師被動(dòng)活動(dòng)患者關(guān)節(jié)所達(dá)到的范圍，記錄具體度數(shù)，注明終末感性質(zhì)及有無(wú)疼痛。*異?；顒?dòng)：記錄關(guān)節(jié)在正常生理活動(dòng)范圍外的活動(dòng)。*量診：測(cè)量肢體長(zhǎng)度、周徑（判斷腫脹或肌萎縮程度）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（使用量角器，按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)量并記錄）。*特殊檢查：根據(jù)傷病部位選擇相應(yīng)的特殊檢查，如Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)、研磨試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)等，并記錄結(jié)果（陰性/陽(yáng)性，及陽(yáng)性表現(xiàn)）。3.功能評(píng)估：*關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)：使用標(biāo)準(zhǔn)量角器測(cè)量，記錄具體數(shù)值（如左膝關(guān)節(jié)屈曲0°-90°）。*肌力評(píng)估(MMT)：采用徒手肌力檢查法，記錄肌力等級(jí)（0-5級(jí)）。*感覺(jué)功能評(píng)估：檢查患部及周圍皮膚的痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、本體感覺(jué)等，記錄感覺(jué)異常的區(qū)域和性質(zhì)（減退、消失、過(guò)敏）。*平衡功能評(píng)估：如Romberg試驗(yàn)、單腿站立試驗(yàn)、Berg平衡量表等（根據(jù)情況選擇）。*步態(tài)分析：觀察并記錄步行周期中各時(shí)相的異常表現(xiàn)（如步長(zhǎng)、步頻、步寬、有無(wú)跛行、輔助器具使用情況等）。*疼痛評(píng)估：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)或數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)記錄靜息痛、活動(dòng)痛及治療后疼痛變化。*日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)估：如Barthel指數(shù)、FIM量表等，記錄患者獨(dú)立完成或需輔助的程度。*其他特殊評(píng)估：如肢體圍度、肌力耐力、心肺功能等，根據(jù)患者具體情況和康復(fù)階段選擇。4.輔助檢查結(jié)果：*記錄與當(dāng)前康復(fù)相關(guān)的近期影像學(xué)檢查（X線、CT、MRI、超聲等）結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。*例如：“X線片示：左股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后，骨折線模糊，內(nèi)固定在位?！?.治療干預(yù)記錄：*詳細(xì)記錄本次康復(fù)治療所采用的方法、部位、劑量、時(shí)間、頻率及患者的即時(shí)反應(yīng)。*例如：“左膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(CPM)治療：起始角度0°，終止角度60°，速度2°/秒，持續(xù)30分鐘，過(guò)程中患者訴輕微脹痛，VAS2分，可耐受。”*包括物理因子治療（如電療、光療、熱療、冷療）、運(yùn)動(dòng)療法（如關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、肌力訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練）等。（三）A(Assessment)-評(píng)估評(píng)估是治療師基于主觀資料（S）和客觀資料（O）進(jìn)行綜合分析、判斷和總結(jié)的過(guò)程，是SOAP記錄的核心，體現(xiàn)治療師的專業(yè)水平。1.功能障礙的綜合分析：*結(jié)合S和O，明確患者當(dāng)前存在的主要功能障礙及其原因。*例如：“患者左膝關(guān)節(jié)術(shù)后3周，主要功能障礙為：①膝關(guān)節(jié)屈曲ROM受限（AROM0°-70°，PROM0°-75°），與術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、股四頭肌及腘繩肌痙攣有關(guān)；②股四頭肌肌力減弱（左股四頭肌肌力3級(jí)），與制動(dòng)后肌萎縮及疼痛抑制有關(guān)；③輕度跛行步態(tài)，與膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肌力減弱相關(guān)?！?.康復(fù)診斷/問(wèn)題列表：*將主要功能障礙歸納為康復(fù)診斷或問(wèn)題列表，按優(yōu)先級(jí)排序。*例如：“1.左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（屈曲）；2.左股四頭肌肌力減退；3.左下肢負(fù)重及步態(tài)異常；4.左膝疼痛（活動(dòng)時(shí)）。”3.治療反應(yīng)與療效評(píng)估：*分析患者對(duì)既往及本次治療的反應(yīng)，評(píng)估當(dāng)前治療方案的有效性。*例如：“經(jīng)2周康復(fù)治療后，患者左膝關(guān)節(jié)屈曲PROM由術(shù)后1周的0°-45°改善至0°-75°，股四頭肌肌力由2級(jí)提升至3級(jí)，VAS疼痛評(píng)分由活動(dòng)時(shí)6分降至3分，提示當(dāng)前治療方案有效?！?.預(yù)后判斷：*根據(jù)患者的損傷程度、年齡、健康狀況、治療依從性及目前恢復(fù)進(jìn)展，對(duì)康復(fù)預(yù)后做出初步判斷。（四）P(Plan)-治療計(jì)劃治療計(jì)劃是基于評(píng)估（A）結(jié)果，為解決患者功能障礙而制定的具體治療方案和目標(biāo)。應(yīng)具有針對(duì)性、個(gè)體化、可操作性和階段性。1.短期目標(biāo)(Short-termGoals)：*設(shè)定在近期（如1周、2周或下次復(fù)診前）可實(shí)現(xiàn)的、可測(cè)量的功能目標(biāo)。*例如：“1周內(nèi)，左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲ROM達(dá)到85°，被動(dòng)屈曲ROM達(dá)到90°；左股四頭肌肌力達(dá)到3+級(jí)；獨(dú)立完成室內(nèi)平地行走10米，步態(tài)改善?！?.長(zhǎng)期目標(biāo)(Long-termGoals)：*設(shè)定在較長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)（如1個(gè)月、3個(gè)月或康復(fù)療程結(jié)束時(shí)）期望達(dá)到的功能目標(biāo)，通常與患者的康復(fù)期望和回歸社會(huì)/工作相關(guān)。*例如：“3個(gè)月內(nèi)，左膝關(guān)節(jié)ROM恢復(fù)至正常范圍（屈曲0°-135°），股四頭肌肌力恢復(fù)至5級(jí)，可獨(dú)立完成所有日常生活活動(dòng)，無(wú)痛行走，恢復(fù)輕體力工作?！?.具體治療措施：*詳細(xì)列出將采用的治療技術(shù)、方法、頻率、每次治療時(shí)長(zhǎng)、治療部位、劑量參數(shù)等。*例如：“1.物理因子治療：左膝關(guān)節(jié)超聲波治療，1.0W/cm2，連續(xù)波，5分鐘，每日1次。2.運(yùn)動(dòng)療法：①左膝關(guān)節(jié)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，重點(diǎn)改善屈曲，每日1-2次，每次15分鐘；②左股四頭肌等長(zhǎng)及漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練，每日1次，每組10-15次，共3組；③平衡功能訓(xùn)練：雙足站立平衡訓(xùn)練，逐漸過(guò)渡到患側(cè)單足站立，每日1次，每次10分鐘?！?包括治療的頻率（如每周幾次）和總療程的初步設(shè)想。4.患者教育與家庭康復(fù)指導(dǎo)：*指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的家庭康復(fù)訓(xùn)練，包括訓(xùn)練動(dòng)作、次數(shù)、注意事項(xiàng)。*進(jìn)行健康教育，如傷病知識(shí)、自我保護(hù)方法、疼痛管理、體位擺放、營(yíng)養(yǎng)建議等。*例如：“指導(dǎo)患者進(jìn)行左下肢直腿抬高訓(xùn)練，每日3次，每次15個(gè)，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋；告知患者避免深蹲、下跪等動(dòng)作?！?.下次治療重點(diǎn)與注意事項(xiàng)：*明確下次治療時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題和需要調(diào)整的治療措施。*提醒患者在日常生活及訓(xùn)練中應(yīng)注意的事項(xiàng)，如避免過(guò)度勞累、防止跌倒、出現(xiàn)何種情況需及時(shí)就診等。6.轉(zhuǎn)診或會(huì)診建議(若有需要)：*如患者存在超出本專業(yè)范圍的問(wèn)題或需要多學(xué)科協(xié)作，應(yīng)提出轉(zhuǎn)診或會(huì)診建議。三、SOAP記錄的整體規(guī)范與注意事項(xiàng)1.及時(shí)性：治療后應(yīng)盡快完成記錄，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.準(zhǔn)確性與真實(shí)性：如實(shí)記錄患者的陳述和檢查所見(jiàn)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免主觀臆斷。3.完整性：SOAP各部分內(nèi)容應(yīng)完整，重點(diǎn)突出，邏輯清晰。4.規(guī)范性：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰（手寫時(shí)），語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字。電子病歷應(yīng)符合相關(guān)格式要求。5.客觀性：主觀資料客觀記錄，客觀資料避免加入主觀判斷（主觀判斷應(yīng)在A部分體現(xiàn)）。6.邏輯性：S、O、A、P之間應(yīng)有內(nèi)在邏輯聯(lián)系，A是S和O的總結(jié)，P是A的延伸。7.個(gè)體化：針對(duì)每個(gè)患者的具體情況進(jìn)行記錄，避免模板化、千篇一律