PAGE公共衛(wèi)生線上隨訪制度一、總則（一）目的為加強公共衛(wèi)生服務管理，規(guī)范線上隨訪工作流程，提高公共衛(wèi)生服務質(zhì)量，保障居民健康權(quán)益，依據(jù)國家相關法律法規(guī)及行業(yè)標準，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織開展的公共衛(wèi)生線上隨訪工作，包括但不限于基本公共衛(wèi)生服務項目中的慢性病患者管理、孕產(chǎn)婦健康管理、兒童健康管理、老年人健康管理等。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及相關行業(yè)標準，確保線上隨訪工作合法合規(guī)。2.科學規(guī)范原則：運用科學的方法和規(guī)范的流程，開展線上隨訪工作，保證隨訪數(shù)據(jù)的真實性、準確性和完整性。3.優(yōu)質(zhì)服務原則：以居民健康為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的線上隨訪服務，滿足居民的健康需求。4.隱私保護原則：嚴格保護居民個人隱私，確保隨訪信息不被泄露。二、隨訪人員職責（一）隨訪醫(yī)生1.負責制定隨訪計劃，按照規(guī)定的時間和內(nèi)容對管理對象進行線上隨訪。2.詢問管理對象的健康狀況、生活方式、用藥情況等，做好隨訪記錄。3.根據(jù)隨訪結(jié)果，對管理對象進行健康指導，如疾病防治知識、飲食運動建議等。4.及時將隨訪信息錄入公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準確無誤。5.對隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時向上級報告，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診、會診等工作。（二）隨訪護士1.協(xié)助隨訪醫(yī)生開展線上隨訪工作，負責電話溝通、信息收集等具體事務。2.對管理對象進行健康宣教，如疫苗接種知識、康復護理指導等。3.負責隨訪資料的整理和歸檔，確保資料完整、規(guī)范。（三）信息管理人員1.負責公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的維護和管理，確保系統(tǒng)正常運行。2.對隨訪數(shù)據(jù)進行審核、統(tǒng)計和分析，為公共衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持。3.保障隨訪信息的安全存儲和傳輸，防止信息泄露。三、隨訪對象及分類（一）隨訪對象本公司/組織負責管理的轄區(qū)內(nèi)居民，包括慢性病患者（如高血壓、糖尿病患者等）、孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等。（二）分類標準1.慢性病患者：根據(jù)病情嚴重程度、控制情況等分為穩(wěn)定期和不穩(wěn)定期。2.孕產(chǎn)婦：根據(jù)孕周分為孕早期、孕中期、孕晚期。3.兒童：根據(jù)年齡分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期。4.老年人：根據(jù)年齡分為65歲及以上老年人。四、隨訪內(nèi)容（一）慢性病患者隨訪內(nèi)容1.一般情況：詢問姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息。2.健康狀況：了解癥狀、體征、血壓、血糖、心率等指標變化。3.生活方式：詢問飲食、運動、吸煙、飲酒等情況。4.用藥情況：了解藥物名稱、劑量、用法、用藥依從性等。5.健康指導：根據(jù)隨訪結(jié)果，給予飲食、運動、用藥、心理等方面的指導。（二）孕產(chǎn)婦隨訪內(nèi)容1.孕早期隨訪：詢問孕周、末次月經(jīng)日期、早孕反應情況等。2.孕中期隨訪：測量體重、血壓、宮高、腹圍、胎心等，了解胎動情況。3.孕晚期隨訪：測量體重、血壓、宮高、腹圍、胎心、胎位等，詢問分娩準備情況。4.產(chǎn)后隨訪：了解分娩方式、產(chǎn)后恢復情況、母乳喂養(yǎng)情況等。5.健康指導：給予孕期保健、營養(yǎng)指導、分娩準備、產(chǎn)后康復等方面的指導。（三）兒童隨訪內(nèi)容1.新生兒期隨訪：了解出生情況、喂養(yǎng)情況、黃疸消退情況等。2.嬰兒期隨訪：測量體重、身長、頭圍，了解生長發(fā)育情況，進行聽力、視力篩查等。3.幼兒期隨訪：了解語言、運動、認知等發(fā)育情況，進行口腔保健、預防接種指導等。4.學齡前期隨訪：了解學習、社交能力等情況，進行視力、聽力復查等。5.學齡期隨訪：了解學習情況、心理狀況等，進行健康體檢等。6.健康指導：給予喂養(yǎng)、營養(yǎng)、預防接種、疾病防治等方面的指導。（四）老年人隨訪內(nèi)容1.一般情況：詢問姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等基本信息。2.健康狀況：了解常見慢性病癥狀、體征、血壓、血糖、心率等指標變化。3.生活方式：詢問飲食、運動、吸煙、飲酒、睡眠等情況。4.健康指導：根據(jù)隨訪結(jié)果，給予飲食、運動、用藥、心理等方面的指導。五、隨訪方式（一）電話隨訪通過撥打隨訪對象預留的電話號碼，與隨訪對象進行溝通，了解其健康狀況。（二）微信隨訪利用微信平臺，建立隨訪群組或與隨訪對象進行一對一溝通，發(fā)送健康知識、調(diào)查問卷等，收集隨訪信息。（三）短信隨訪定期向隨訪對象發(fā)送短信，提醒其按時進行健康體檢、服藥等，同時了解其健康狀況。六、隨訪流程（一）隨訪計劃制定與安排1.信息管理人員根據(jù)公共衛(wèi)生服務項目要求和轄區(qū)居民健康檔案信息，制定年度隨訪計劃，明確隨訪對象、隨訪時間、隨訪內(nèi)容等。2.將隨訪計劃分配給隨訪醫(yī)生和隨訪護士，確保每位隨訪人員清楚自己的工作任務。（二）隨訪前準備1.隨訪人員提前了解隨訪對象的基本信息、健康狀況等，熟悉隨訪內(nèi)容和流程。2.準備好隨訪所需的工具，如電話、電腦、調(diào)查問卷等。（三）線上隨訪實施1.隨訪人員按照隨訪計劃，通過電話、微信、短信等方式與隨訪對象取得聯(lián)系，進行隨訪。2.認真詢問隨訪對象的健康狀況、生活方式、用藥情況等，做好隨訪記錄。3.根據(jù)隨訪結(jié)果，對隨訪對象進行健康指導，提供個性化的健康建議。（四）隨訪信息記錄與錄入1.隨訪人員及時將隨訪信息記錄在紙質(zhì)隨訪記錄表上，確保記錄準確、完整。2.隨訪結(jié)束后，隨訪人員將隨訪信息錄入公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)的及時性和準確性。（五）隨訪結(jié)果評估與處理1.隨訪醫(yī)生對隨訪結(jié)果進行評估，判斷隨訪對象的健康狀況是否穩(wěn)定，是否需要調(diào)整管理措施。2.對于隨訪中發(fā)現(xiàn)的問題，如病情加重、用藥依從性差等，及時向上級報告，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)診、會診等工作。3.根據(jù)隨訪結(jié)果，對隨訪對象進行分類管理，對重點人群加強隨訪和健康指導。七、質(zhì)量控制（一）定期檢查1.信息管理人員定期對隨訪數(shù)據(jù)進行檢查，包括隨訪記錄的完整性、準確性、規(guī)范性等。2.對隨訪醫(yī)生和隨訪護士的工作進行抽查，檢查隨訪工作的執(zhí)行情況。（二）數(shù)據(jù)審核1.信息管理人員對錄入公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的隨訪數(shù)據(jù)進行審核，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給隨訪人員，要求其進行整改。（三）質(zhì)量考核1.制定質(zhì)量考核標準，對隨訪人員的工作質(zhì)量進行考核。2.考核結(jié)果與績效掛鉤，激勵隨訪人員提高工作質(zhì)量。八、信息安全與隱私保護（一）信息安全管理1.建立健全信息安全管理制度，加強對公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)的安全防護。2.定期對信息系統(tǒng)進行維護和更新，防止信息泄露和系統(tǒng)故障。3.對信息管理人員進行安全培訓，提高其信息安全意識和操作技能。（二）隱私保護措施1.嚴格遵守國家法律法規(guī)，保護居民個人隱私，不得泄露隨訪對象的任何信息。2.在隨訪過程中，告知隨訪對象其信息將被嚴格保密，取得隨訪對象的信任。3.對涉及居民隱私的信息進行加密存儲和傳輸，確保信息安全。九、培訓與考核（一）培訓內(nèi)容1.公共衛(wèi)生法律法規(guī)和行業(yè)標準。2.線上隨訪工作流程和規(guī)范。3.常見疾病的防治知識和健康指導技能。4.信息系統(tǒng)操作技能。（二）培訓方式1.定期組織集中培訓，邀請專家進行授課。2.開展線上培訓，通過網(wǎng)絡平臺發(fā)布培訓資料和視頻，供隨訪人員自主學習。3.現(xiàn)場指導，由經(jīng)驗豐富的隨訪人員對新入職人